呼吸机与危重症PPT课件.ppt

呼吸机与危重症,北京协和医院,1,2,妊娠期急性脂肪肝,妊娠期合并甲亢危象,HELLP综合症,先天性心脏病肺动脉高压合并妊娠,高危孕产妇,3,危重症H1N1合并重症肺炎,1.病毒性脑炎（甲型H1N1流感）继发癫痫持续状态2.剖宫产术后,危重症H1N1合并重症肺炎,1.危重症H1N1合并重症肺炎2.高血压性心脏病3.糖尿病合并肾功能衰竭,4,同步间歇指令通气常用模式:,辅助/控制通气(A/C)同步间歇指令通气（SIMV)压力支持通气(PS)适应性支持通气(ASV)压力支持容量保证通气(PRSV)容量支持通气(VS)比例辅助通气(PAV)双水平支持通气(BIPAP),A/C.SIMV.PS占70%,5,ARDS中的应用,1914，Pastur.胸部损伤而发生肺挫伤1918，Montier头部枪伤而发生肺水肿1945，Montier.胸、腹部损伤而发生湿肺1948，Moon创伤、烧伤、脓毒症和大手术后1967,Achough.首次描述ARDS1994，Acuterespirationdistresssyndrome19921994，ACCP/SCCM/AECC认为SIRSALIARDSMODS,6,肺损伤途径,直接,间接,肺外/肺内,肺或胸部挫伤,误吸和淹溺,严重肺部感染,吸人有毒气体,SEPSIS,休克,大量输血,重症胰腺炎,体外循环,7,主要环节,启动因素,中间环节,靶效应,感染、创伤、休克,炎性细胞因子（TNF、IL-1、2、6、8）多核白细胞（PMN）血小板活化因子（PAF）氧自由基（OR）花生四烯酸代谢产物（AAM）各种蛋白酶（弹性、组织、胶原）凝血与纤溶系统补体系统,肺泡上皮细胞肺毛细血管内皮细胞肺间质-巨噬细胞,8,病理特点:,肺泡上皮细胞的坏死炎症细胞的浸润肺泡和间质的蛋白水肿肺泡透明膜型肺泡细胞的增生（迟发反应）不同程度的肺泡内和间坚质的纤维化（在病程的末尾发生）,9,1994年欧美ARDS专题研讨会所推荐的ALI与ARDS诊断标准,1、有发病的高危因素。2、急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫。3、低氧血症：ALI时氧合指数（动脉血氧分（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）300mmHg（1mmHg=0.133KPa);ARDS时PaO2/FiO2200mmHg。4、胸部X线检查两肺浸润阴影。5、肺毛细血管楔压（PCWP）18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。,10,ARDS临床危险因子,全身感染综合征；胃内容物吸人；肺挫伤；反复紧急输血；反复严重骨折；溺水；胰腺炎；长期血压过低。,11,提高ARDS的诊断:,危险因素致发生ARDS的时间应在1周内;双肺阴影应符合“肺水肿”的影像学改变及其衍变过程;与肺不张、严重肺炎、特发性肺间质纤维化等相鉴别;Pa02Fi02200mmHg是持续的而不是一过性的;Pa02Fi02降低应与肺阴影同时出现(两者的时间差24h。),12,氧合指数（PaO2/FiO2）,ALIARDS,300,200,13,呼吸机治疗价值,PEEP发明有应用保护性肺通气策略提出肺开放/复张策略,14,ARDS/肺保护性策略,1.Pplat7.35，PaCO45mmHg,(A)中度呼吸性酸中毒(7.2525次/min).(A)对于出现严重呼吸性酸中毒(pH7.25)的AECOPD患者,在严密观察的前提下可短时间(12h)试用;(C)对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV.(D),25,无创通气带给临床的益处,26,临床益处,鼻窦炎,肺炎,无创通气带给临床的益处,27,NPPV应用图,28,鼻/面罩的重要性,直接决定无创通气的成功与否进行无创通气前选择最合适病人的鼻/面罩大小、种类、材料进行无创通气时根据情况及时调整鼻/面罩的大小、种类、材料松紧度使用时间,29,ComfortClassicTM,可拆卸凝胶额垫,两档高度选择,360度旋转接口,一体化静音漏气口,双层硅胶鼻垫，增加稳固性和舒适性,压力监测口或接氧口,30,ComfortSelectTM,双层硅胶额垫,多档可调额托，选择最合适的压力支撑点,双层可脱卸硅胶鼻垫,可脱卸快速搭扣,一体化静音漏气口,360度旋转接口,31,ProfileLiteTM,外层柔软鼻垫,内层塑形,内置瓣膜衬于鼻周,柔软凝胶额垫,一体化静音接口,32,TotalFaceMaskTM,内置漏气口,内置翻片阀，在呼吸机停止工作允许病人直接呼吸大气,压力监测口,快速脱卸带,33,SimplicityTM,一体化静音漏气口,柔软硅胶鼻垫,延长管,360度旋转接头,固定搭扣,34,头带固定方法,35,无创通气呼吸机,36,管路连接与应用,37,NPPV通气模式,呼吸模式：CPAPBiPAP(PSV+PEEP)Proportionalassistventilation(PAV),38,BiPAP工作原理,VT=Effort+PS-Rels-Rres,病人努力+支持压力,弹性阻力+气道阻力,潮气量,39,BiPAP工作原理,支持压力与潮气量,7508501000,40,BiPAP工作原理,病人吸气努力与潮气量,41,NIV的生理效应,提高病人自主呼吸能力,NPPV的生理效应,42,NPPV禁忌证,绝对禁忌证心跳或呼吸停止合并其他重要器官功能衰竭严重脑病(如：GCS10)严重上消化道出血血流动力学不稳定或严重心律失常面部手术、创伤或畸形气道防御保护性机制丧失或失去自洁能力不合作,FromATS/ERS/ESICM/SRLFConsensusConferenceAmJRespirCritCareMed,2001,163:283-291,43,NPPV禁忌证,相对禁忌证气道分泌物多或排痰障碍严重低氧血症(PaO245mmHg)或严重酸中毒(pH90%;检查漏气，调整固定带张力;应用加湿器.,45,NPPV期间监测指标,一般生命体征：一般状态、神志等呼吸系统症状体征：呼吸困难程度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步循环指征：HR、Bp等呼吸机参数：VT、P、RR、漏气量、Ti血气分析：pH，PaCO2，PaO2不良反应：误吸、胃胀气、排痰、面部压迫,46,NPPV治疗过程中改换有创通气时机的掌握,原则：NPPV的应用始终在与有创通气的对比中动态掌握终止NPPV标准：NPPV后2h内呼吸困难无缓解，RR、HR、血气分析无改善或恶化(PaCO2下降16%,PH7.30,PaO22周,70,撤机筛查试验:,病人符合以下条件：PO2/FIO2200PEEP58cmH2OFIO20.40.5f/VT105PH7.25咳嗽反射良好，血管活性药物或镇静镇痛药物的需要量少,71,透析中的并发症,透析中的并发症,72,自主呼吸试验（SBT）:,运用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的病人，通过短时间（30120min）的动态观察，以评价患者完全耐受自主呼吸的能力，借此达到预测撤机成功可能性的目的.,73,74,75,低水平CPAP,将通气模式改为CPAP，保持气道内正压为5cmH2OFIO2维持不变慢性阻塞性肺疾病患者和左心功能不全患者选择该试验方式比较适合,76,低水平PSV:,压力支持水平保持在57cmH2OFIO2维持不变.属于带机试验方式，如果需终止试验，能以极快的速度返回试验前模式，给予通气支持.,77,试验持续时间,目前认为SBT持续时间应在30min120min内;COPD患者，试验时间宜选择120min；心衰、ARDS和肺炎患者宜选择30min;长期带机和呼吸肌萎缩患者,可采用PSV或SIMV+PSV进行撤机.,78,SBT成功的标准为：,sPO28590%PO25060mmHgPCO2增加10mmHgHR120140次/min或改变20次/min90mmHgSBP180200mmHg或改变20mmHg;PH7.30RR35min/次或改变50%，无感觉不适，无发汗，无辅助呼吸肌参与呼吸。,试验失败的标准为某项指标出现异常并且持续30s5min,79,试验后的处理,SBT成功后应立即撤机、拔管(ACCP.AARC.ACCCM);对患者的气道开放及气道自洁能力进行评估SBT试验失败者给予病人稳定、充分的通气支持，积极寻找失败原因(如不适当的镇静或镇痛、液体负荷过重、气道痉挛、心肌缺）,SBT指导的撤机，其48h后重新插管率在15%左右,80,机械通气撤离的预测指标,气道阻断压（P0.1)呼吸中枢至呼吸肌神经传导通路结构的完整性呼吸肌电_力学耦联工作是否正常呼吸肌力量产生大小以及速度等因素的影响。P0.16cmH2O预示脱机失败;P0.14cmH2O脱机可能性大.,81,浅快呼吸指数数(f/VT),因为呼吸负荷和患者呼吸肌能力的不平衡常导致浅快呼吸.测定(f/VT)105为界限,预测脱机的准确性为84%;浅快呼吸-阻断压指数(ROP)吸气压/最大吸气压(Pi/Pimax):(Pi/Pimax