呼吸机临床应用PPT课件.ppt

呼吸机的临床应用,1,一、呼吸机械通气的目的,1、维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。2、改善气体交换功能，维持有效的气体交换。3、减少呼吸肌的作功。4、肺内雾化吸入治疗。5、预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。,2,3,4,二、呼吸治疗的适应症和禁忌症。,1、呼吸机治疗适应征的呼吸生理指标（1）自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。（2）PaCO250mmHg（慢性阻塞性肺疾患除外）且有继续升高趋势，或出现精神症状者。（3）PaO2正常值1/3。,5,2、不同病因呼吸衰竭的呼吸机治疗选择时机只要满足上述的一个呼吸生理指标就可以考虑的呼吸机治疗（1）上呼吸道梗阻引起的呼吸竭，如最常见的痰液或胃内容物（少量）引起的窒息主要表现为吸气困难或呼气性困难。,6,（2）由于吸入气体氧浓度不足而致的低氧血症，主要表现为呼吸频率（RR）增快、MV增加，治疗的关键是提高吸入氧浓度。如果发生了继发性的中枢或肺部功能障碍，应给予呼吸机治疗。（3）由ARDS、充血性心力衰竭、肺炎、肺水肿、支气管哮喘等所致的呼吸衰竭。在吸入氧浓度达到60%的条件下，PaO2仍低于60mmHg或PaCO2大于45（50）mmHg，pH小于7.3，应开始机械通气治疗。,7,（4）由镇静剂过量、脑外伤、脑水肿等所致的中枢性呼吸衰竭，在呼吸中枢抑制尚不严重时，为减少呼吸功消耗，防止呼吸突然停止，应积极保证呼吸道通畅，早期开始呼吸机通气。（5）慢性阻塞性肺疾患（COPD）所致的急性呼吸衰竭恶化时，主要表现为缺氧、二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒、意识障碍。在吸氧过程中如出现呼吸性酸中毒进行性加重，PaO2仍30次/分，或pH吸气气流，呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力。2、CPAP的功能：（1）吸气期由于恒定正压气流吸气气流TV，吸气省力，自觉舒服。（2）呼气期气道内正压，起到PEEP的作用；防止和逆转小气道闭合和肺萎陷增加FRC，降低分流量PaO2增高，同时胸内压增加。,30,3、使用CPAP注意事项：（1）只能用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸的病人；（2）插管病人可从25cmh2O开始，根据需要可增到1015cmH2O，最高不超过25cmH2O。未插管的病人可用面罩或鼻塞间断使用CPAP，一般用210cmH2O。最高不超过15cmH2O，若超过2天呼吸功能仍没恢复者应行气管插管。（3）未插管的病人使用CPAP应防止胃扩张、呕吐、恶心、腮腺炎、鼻腔炎、泪囊炎等。（4）CPAP可和SIMV、MMV、PSV等方式合用。,31,（七）压力支持通气（PSV）1、概念：自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时，送气停止，病人开始呼气。,32,2、PSV的特点（1）病人完全自主呼吸，f和吸/呼比由病人决定。（2）TV的多少，取决于PSV压力高低和自主吸气的强度：压力30cmH2O时，TV多由呼吸机提供当于同步定压DIPPV。病人可以根据PaCO2的高低自行调节自主呼吸频率、吸气力量大小和时间长短来调整通气量的多少。（3）吸气压力辅助，能有效地克服通气管道产生的阻力，病人呼吸作功减少，自觉舒服。有利于呼吸肌疲劳的恢复。,33,3、临床用途（1）用于呼吸肌功能减弱者，可减少病人呼吸做功；合理使用PSV，可使呼吸频率减慢。（2）作为撤离呼吸机的一种手段（3）可与CPAP、SIMV、MMV合用，以保证病人通气量和氧合。（4）对于有人机对抗者，应用PSV易于使呼吸协调，可以减少镇静剂和肌松剂的用量。4、PSV的不足：呼吸中枢、呼吸或肺功能不稳定者不宜单独使用，可和SIMV、MMV合用。,34,五、使用呼吸机的基本步骤,（1）确定是否有机械通气的指征。（2）判断是否有机械通气的相对禁忌证，进行必要的处理。（3）确定控制呼吸或辅助呼吸。（图619)（4）确定机械通气方式（图619）。（5）确定机械通气的分钟通气量（MV）。机械通气的MV为病人应需的MV和实际自主MV的差值。病人所需的MV为维持PaO2正常和PaCO2正常的MV，一般为1012ml/kg。机械通气MV=病人应需MV实际自主MV,35,（6）确定FiO2：一般从0.3开始，根据PaO2的变化渐增加。长时间通气时不超过0.5。（7）确定PEEP：当FiO20.6而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP，并将FiO2降至0.5以下。（8）确定报警限和气道压安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限止一般调在维持正压通气峰压之上510cmH2O。(9)调节温化、温化器。一般湿化器的温度应调至3436。（10）调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为24cmH2O或0.1L/S。,36,37,六、主要通气参数的设置和调整,（一）潮气量和每分通气量（二）通气频率（三）吸气时间和吸、呼时间比（I：E）（四）吸气压力（五）吸气流速及波型（六）吸入氧浓度（七）触发灵敏度（八）呼气末正压的使用（九）报警界限的设置（十）湿化器温度,38,（一）潮气量和每分通气量(1),每分通气量是潮气量和呼吸频率的乘积。生理状态下，潮气量为68ml/kg,每分通气量为68L/min，过去20多年来，人们一直习惯于采用1015ml/kg的潮气量来进行机械通气。对于气道阻塞严重、有严重肺泡萎陷倾向或肺顺应性极差的患者，近来越来越多的学者主张适当减少潮气量。重症支气管哮喘或ARDS的机械通气治疗过程中，将潮气量减少到57ml/kg，以确保吸气平台压不超过35cmH2O的危险水平，在机械通气过程中，必须根据患者病情变化，参考动脉血气分析结果，对每分通气量和潮气量进行适当的调整。,39,（一）潮气量和每分通气量(2),根据PaCO2的高低来减少或增大通气量(PaCO2是反映通气量大小的主要指标)(1)原无肺部疾患者，将PaCO2维持在（3545mmHg）是适宜的；(2)慢性阻塞性肺疾病患者，则以将PaCO2维持在缓解期水平为宜。A.“允许性高碳酸血症时，又必须避免严重酸中毒，必须密切监测动脉血pH的变化B.目前尚无统一标准最低动脉血pH，大多数人认为以不低于7.207.25为宜C.动脉血pH值低于7.207.25时，在保证吸气平台不超过35cmH2O的前提下，可适当增加通气量；若吸气平台压已接近35cmH2O的危险水平，已不能靠增大通气量来提高动脉血pH值时，部分学者建议采用静脉补碱的方法来纠正酸中毒，但是否有利还有争议。,40,（二）通气频率(1),(1）控制性通气时，控制性通气频率为1220/min。A.胸肺顺应性降低者，如ARDS患者，为减少肺损伤的危险，一般主张采用较小的潮气量，因而往往需要选择稍快的通气频率以维持基本的通气量；B.气道阻力升高者，如COPO患者，则应采用较慢的通气频率；一方面通过吸气时间的延长，来降低气流阻力，促进气体在肺内均匀分布，改善通气血流比例；另一方面，通过呼气时间的延长使呼气更为充分，以增加二氧化碳的排出、减轻肺泡的过度充胀,41,(2）采用辅助控制通气（A-CV）时，一般比自主呼吸频率低24/min。采用间歇指令通气或同步间歇指令通气(SEMV)时，一般通气初期采用较高频率，以后随着自主呼吸能力的逐步恢复而逐渐下调，直至完全自主呼吸。在采用辅助通气或压力支持通气时，通气支持频率是由患者自主呼吸控制的。,（二）通气频率(1),42,（三）吸气时间和吸、呼时间比,健康成年人平静呼吸时I：E约为1：151：2.0，吸气时间约为：0.81.2s。限制性肺疾病患者，一般主张采用稍长的吸气时间、较大的I：E（通常为1：1.01：1.5）需要指出的是，吸气时间的延长和I：E的增大会加重正压通气对血流动力学的不利影响，增加清醒患者的不适感和对镇静剂的需要，并易于导致内源性呼气末正压的形成和发展，临床工作中宜谨慎进行。阻塞性肺疾病患者COPD气道阻力大，肺内气体有滞留倾向，宜适当延长呼气时间，减小I：E，以利于充分呼气和排出二氧化碳，通常采用的I：E为1：2.01：3.0，更小的I：E则没有必要,43,（四）吸气压力,原则上，应尽量采用能提供基本通气需要的最低吸气压力，因为过高的吸气压力容易导致肺损伤、加重对血流动力学的不利影响。根据不同病理生理情况，肺及胸部顺应性的不同，将吸气压力设定在1025cmH2O。应用定容型呼吸机时，境界压力上限可设定在维持正常潮气量所需吸气压力水平之上10cmH2O左右。,44,（五）吸气流速及波型,吸气流速与潮气量成正比，与吸气时间成反比。阻塞性通气障碍者宜采用相对较低的吸气流速。限制性通气障碍者宜采用相对较高的吸气流速。吸气流速的设置还应与潮气量、呼吸频率、吸气时间、I：E等通气参数相匹配，例如，当潮气量和呼吸频率不变时，增大吸气流速，则吸气时间缩短、呼气时间相应延长、I：E减小，有利于呼气相肺内气体的排出。流速波型主要反应呼吸机的送气方式。临床常见的流速波型有方波、减速波、加速波和正弦波四种类型。减速波有利于降低气道阻力、改善肺内气体分布、增加肺顺应性，因而越来越受到人们的推崇。其他三种波型临床应用效果无明显差异。,45,（六）吸入氧浓度,大多数现代多功能呼吸机可在21%100%之间随意调节吸氧浓度。原则上：应采用能维持PaO2在安全水平的最低吸氧浓度。当吸氧浓度超过60%才能维持PaO2在60mmHg以上，则应考虑加用PEEP、延长吸气时间和吸气暂停时间等提高平均气道压的方法来改善氧合。在临床工作中，对于顽固性低氧血症，在调整吸入氧浓度时，往往需要反复权衡高浓度氧和高气道压的危害。,46,（七）触发灵敏度,触发灵敏度是为了使呼吸机的送气过程与病人自主呼吸同步而设置的。压力触发方式：触发压力水平通常设置在PEEP水平以下24cmH2O。流量（或流速）触发方式：与压力触发相比，流量（或流速）触发具有灵敏度高、呼吸机应答时间短的优点，患者感觉更为舒适，常用的触发水平为30100ml/s。,47,（八）呼气末正压的使用(1),PEEP是借助于呼吸机管道呼气端的限流活瓣装置，使呼气末气道压力高于大气压。主要目的：（1）增加肺泡内压、增加功能残气量，防止肺泡萎陷或促使萎陷的肺泡复张；（2）增加肺顺应性，减少呼吸功耗；（3）防止小气道提前陷闭，增加肺内气体的排出；（4）改善肺血管内外体液的分布。PEEP的应用必然会带来气道峰压和平均气道压的升高，随着气道压力的上升，其不利影响也会越来越大：（1）静脉回心血量减少。（2）心输出量减少。（3）肺气压伤的危险性增大。因此临床应用PEEP时要掌握好适应证，并注意选择恰当的PEEP水平。,48,（八）呼气末正压的使用(2),PEEP主要适用于以下几种情况：（1）以ARDS为代表的I型呼吸衰竭。选择“最佳PEEP”的原则是由低到高逐步增加的，一般从2.55cmH2O开始，逐步增加，每次增加幅度不超过23cmH2O，以使FiO260mmHg，对大多数ARDS患者而言，515cmH2O已可达到最佳氧合，当PEEP水平超过10cmH2O时，严密监测血流动力学指标是非常必要的。,。,49,（八）呼气末正压的使用(2),（2）慢性阻塞性肺疾病患者。既往认为PEEP对此类患者是不适宜的。近来认为，恰当水平的PEEP可支撑小气道，降低气道阻力和呼气末肺泡-气道压力差，抵消内源性PEEP（PEEPi），利于CO2的排出，并减轻患者的吸气负荷。所谓PEEPi是指因气道阻力增加和肺-胸廓弹性回缩力减弱，呼吸不畅且不完全，以致呼气末肺泡内正压。慢性阻塞性肺疾病患者采用的PEEP水平须低于PEEi，否则反而会加重肺泡的过度充气。此类患者的PEEPi的平均水平约为7cmH2O，因而，一般认为，采用25cmH2O较低水平的PEEP，对此类患者是有益的，而对8cmH2O以上的PEEP则应尽量避免使用。,50,（八）呼气末正压的使用(3),（3）重症支气管哮喘患者。国内外均有应用PEEP治疗支气管哮喘取得良好效果的报告。机制是机械性扩张气道，减少肺内气体滞留，减轻吸气负荷等。加用PEEP后必须严密监测吸气峰压、平均气道压、血流动力学指标及肺部体征，PEEP水平必须根据病情变化随时调整。肺部呼吸音增强、哮鸣音减少、吸气峰压降低是治疗有效的表现，若吸气峰压随PEEP的增加而上升，说明PEEP的增加已引起肺过度充气的加重，是不宜提高PEEP水平的信号。,51,（八）呼气末正压的使用(4),（4）上腹部大手术或开胸手术后患者，因伤口疼痛而呼吸活动受限时，在采用较小潮气量和较快通气频率的同时，给予较低水平的PEEP（通常为35cmH2O）有助于预防和治疗肺不张。,52,（九）报警界限的设置,现代呼吸机都有自动报警装置，通常需要设置的报警界限有通气量、气道压力及吸入氧浓度三类。每分通气量的报警的上、下界限一般应分别设置在病人预置每分通气量上、下20%30%；气道压力报警上限一般应设置在维持病人正常潮气量所需吸气峰压之上10%15cmH2O；吸入氧浓度上、下报警界限应为预置吸氧浓度的上、下10%20%,53,（十）湿化器温度,湿化器温度的高低直接影响到湿化量的多少，其设置可根据痰液粘稠度而定。痰液越粘稠，所需湿化量越大，湿化器温度应设置得越高。如果分泌物粘稠，有痰痂或粘液块形成，吸痰管不能顺利通过气管插管，痰液不易吸出，说明湿化不足，需适当提高湿化器温度；痰液过分稀薄，呼吸机管道中水气凝结较多、患者咳嗽频繁，听诊肺部和气管内痰鸣音增多、需经常吸痰，说明湿化过度，应适当降低湿化器温度。一般情况下，湿化器温度应设定在3234之间，以保证每日湿化量在500ml左右。,54,七、呼吸机治疗期间的监测,（一）常规经验监测：（1）用呼吸机后，观察胸廓的起伏、节律，可以大概判断潮气量的多少。（2）胸部听诊呼吸音的变化，可以判断有无肺叶通气不良、痰阻、支气管痉挛等发生。（3）观察口唇、指端的颜色，可以判断有无缺氧现象。（4）观察用呼吸机后颈外静脉的怒张程度，可间接判断胸内压的高低和右心功能状态。,55,（二）血气分析在机械通气中的应用机械通气过程自始至终离不开血气监测。1、血气指标是建立机械通气的重要依据：成年病人应用机械通气的血气指标通常为：pH0.5)5060mmHg；A-aDO2（吸氧浓度1.0）350450mmHg。COPD所致呼吸衰竭急性恶化时，建立机械通气的血气标准一般是pH45mmHg），pH减低，对药物治疗无反应，应予以气管插管机械通气。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病人，在疾病早期，可先试用经面罩CPAP或双水平气道正压（BiPAP）通气，而不必要求严格的血气指标。但若病情加重，如吸氧浓度大于50%尚不能维持PaO245mmHg,pH60mmHg时，可适当减低吸氧浓度；当PaO245mmHg，pH7.35，说明通气不足。型呼吸衰竭，如CODPD伴呼吸衰竭急性恶化的病，机械通气后PaCO2会逐渐下降，但应控制其下降速度不要过快，若PaCO2下降过快，常说明通气量过大。适当的通气量应该是使PaCO2缓慢下降，在23天内降至理想水平，而始终维持pH正常范围。COPD病人平时就可能有慢性二氧化碳潴留，机械通气也不应以追求PaCO2恢复正常为目标，只要使其接近急性恶化前的基础水平（如PaCO2达50mmHg左右）则可认为理想。,58,3、血气分析在撤机时的应用通常采用的撤机血气标准是：pH达正常范围，PaCO2达通常水平，即原无基础肺疾病者，PaCO2达大致正常水平（3550mmHg），COPD伴呼吸衰竭者达缓解期水平（50mmHg左右）；在吸氧浓度（FiO2）40%时，PaO260mmHg；吸纯氧（FiO2=100%）时，PaO2300mmHg，A-aDO21015ml/kg体重。3、自主潮气量5ml/kg，深吸气量10ml/kg。4、第一秒用力呼出量10ml/kg。5、FiO225ml/cmH2O。9、肺动脉血氧分压40mmHg。,67,（三）撤离呼吸机的方法1、SIMV过渡撤机SIMV可使患者不脱离呼吸机即能间断进行自主呼吸，并可任意调节FiO2，所以目前被广泛用于呼吸机的撤离。1）方法（1）随着自主呼吸的改善，逐渐减少SIMV的频率和TV，以进一步加强自主呼吸锻炼。一般每34小时减少SIMV频率2次/分（2）当SIMV频率减至23次/分，TV400500ml时，动脉血