中国卒中患者高血压管理专家共识（2024）解读

中国卒中患者高血压管理专家共识（2024）解读汇报人：2025-04-28目录CATALOGUE卒中合并高血压概述诊断标准与风险评估治疗原则与目标设定药物选择与方案优化长期管理与随访监测争议与未来研究方向01卒中合并高血压概述PART基于全球卒中患者高血压管理证据的更新，结合中国人群特点（如高盐饮食、高血压知晓率低等），填补了国内缺乏系统性指导文件的空白。共识整合了最新临床试验（如INTERACT3）和Meta分析结果，强调个体化降压策略。共识发布背景与意义循证医学需求针对卒中急性期与长期管理的血压控制矛盾（如缺血性卒中溶栓前后的血压阈值差异），提出分层管理框架，避免过度降压导致的脑灌注不足或高血压继发的再出血风险。临床实践规范化由北京高血压防治协会、中国卒中学会联合制定，涵盖神经科、心血管科及重症医学专家意见，推动院内多学科协作流程标准化。多学科协作推动卒中患者中合并高血压比例高达53%，显著高于非高血压人群，凸显高血压是卒中的核心危险因素。高血压主导卒中风险近半数卒中患者伴高血压，提示血压管理应作为卒中一级预防和二级干预的关键靶点。防控重点明确47%非高血压卒中患者占比仍高，需关注其他危险因素的协同防控，完善综合管理策略。数据警示差距卒中流行病学关联数据血压管理临床价值急性期降压目标长期二级预防特殊人群管理出血性卒中建议24小时内收缩压降至130-140mmHg（GRADE1A证据），缺血性卒中溶栓前需<185/110mmHg，血管再通后维持<180/105mmHg以避免再灌注损伤。合并颈动脉狭窄（>70%）患者降压需谨慎（目标值较常规放宽10-15mmHg），合并心衰者优先选择利尿剂+ARNI联合方案，肾功能不全患者避免使用肾毒性降压药（如非选择性β受体阻滞剂）。推荐家庭血压监测（HBPM）结合动态血压评估，目标值为<130/80mmHg（合并糖尿病或蛋白尿患者需更低）；ACEI/ARB类药物可降低卒中复发率19%（PROGRESS研究）。02诊断标准与风险评估PART血压分级诊断标准诊室血压分级根据2024版指南，诊室血压≥140/90mmHg即诊断为高血压，并细分为1级（140-159/90-99mmHg）、2级（160-179/100-109mmHg）和3级（≥180/110mmHg）。当收缩压与舒张压分属不同级别时，以较高者为准。多场景血压监测特殊人群标准除诊室外，家庭血压≥135/85mmHg或24小时动态血压≥130/80mmHg（白天≥135/85mmHg，夜间≥120/70mmHg）均可作为诊断依据，强调多维度评估以提高诊断准确性。针对卒中患者，急性期血压管理需结合基线血压和神经功能状态，如缺血性卒中溶栓治疗前需将血压控制在<185/110mmHg。123快速血压监测卒中发作后1小时内需完成首次血压测量，后续每15-30分钟监测一次，重点关注血压波动与神经症状的关联性。卒中急性期评估流程病因学评估结合影像学（CT/MRI）区分出血性与缺血性卒中，出血性卒中需更严格控制血压（目标值通常<140/90mmHg），而缺血性卒中需权衡脑灌注与再出血风险。靶器官损害筛查立即检查心电图、肾功能及眼底，评估高血压是否导致心肌缺血、肾功能不全或视网膜病变，这些因素将直接影响降压策略的选择。血压指标高达90，显著高于其他维度，提示血压管理是卒中预防的最关键干预靶点。血压风险突出血糖(85)和血脂(80)风险紧随其后，需加强代谢综合征的综合管理以降低卒中风险。代谢指标次之吸烟史(70)和运动习惯(65)风险相对较低，表明通过生活方式干预可获得显著风险降低空间。行为因素可控风险分层模型应用03治疗原则与目标设定PART血压控制总体目标降低卒中复发风险长期预后改善个体化靶目标设定严格控制血压可显著减少卒中复发率，尤其对出血性卒中患者需避免血压波动过大。根据卒中类型（缺血性/出血性）及合并症（如肾功能不全）动态调整目标值，如急性期缺血性卒中建议收缩压<140mmHg。平稳降压有助于保护靶器官功能，降低心脑血管事件远期发生率。急性期分层管理：结合患者临床特征（如年龄、卒中类型、并发症）制定阶梯式管理方案，确保治疗精准性和安全性。出血性卒中：发病2小时内启动降压，收缩压>220mmHg时需积极干预（目标值<140mmHg）。缺血性卒中：溶栓患者维持收缩压<180mmHg，非溶栓患者允许血压适度偏高（<220/120mmHg）。高危患者（如合并糖尿病）需强化降压至<130/80mmHg，中低危患者可放宽至<140/90mmHg。慢性期风险分级：动态监测与调整：通过24小时动态血压监测评估疗效，及时优化药物方案。分层管理实施策略非药物干预措施限盐与膳食调整：每日钠摄入量<5g，增加钾、钙摄入（如蔬菜、低脂乳制品），推荐DASH饮食模式。运动处方：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），避免静态久坐行为。生活方式干预限盐与膳食调整：每日钠摄入量<5g，增加钾、钙摄入（如蔬菜、低脂乳制品），推荐DASH饮食模式。运动处方：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），避免静态久坐行为。生活方式干预04药物选择与方案优化PART一线降压药物推荐钙通道阻滞剂（CCB）如氨氯地平、硝苯地平控释片，适用于多数卒中合并高血压患者，尤其对亚洲人群降压效果显著，且对盐敏感性高血压有良好控制作用。其机制是通过阻断血管平滑肌钙离子通道，减少外周血管阻力。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）如培哚普利、雷米普利，推荐用于合并糖尿病、慢性肾病或心力衰竭的卒中患者，可降低蛋白尿并改善血管内皮功能。需监测血钾及肾功能，警惕干咳副作用。如缬沙坦、氯沙坦，作为ACEI的替代选择，适用于不耐受ACEI的患者，具有相似的靶器官保护作用，且咳嗽不良反应更少。123联合用药组合原则ACEI/ARB+CCB三联方案（A+C+D）利尿剂+RAAS抑制剂优先推荐此组合，协同降压的同时可减少单药高剂量相关的不良反应（如CCB导致的水肿）。例如氨氯地平联合培哚普利，适用于合并动脉硬化的老年患者。如氢氯噻嗪联合缬沙坦，适用于盐敏感性高血压或容量负荷过重的患者，但需注意监测电解质紊乱（低钾、低钠）及尿酸水平。对难治性高血压可考虑ACEI/ARB+CCB+利尿剂，但需个体化调整剂量，避免过度降压导致脑灌注不足。特殊人群调整要点首选长效CCB或小剂量利尿剂，降压目标可放宽至<150/90mmHg，避免过快降压引发体位性低血压或脑缺血。需评估认知功能及跌倒风险。老年患者（≥65岁）优选ARB/ACEI，但需根据eGFR调整剂量（如eGFR<30mL/min时禁用噻嗪类利尿剂）。严重肾衰患者可选用CCB或α-β受体阻滞剂。合并肾功能不全者发病72小时内谨慎降压，除非血压≥220/120mmHg或合并溶栓/取栓治疗。推荐静脉用拉贝洛尔或尼卡地平，避免血压波动过大。急性缺血性卒中急性期05长期管理与随访监测PART根据患者年龄、合并症及药物耐受性制定个性化降压方案，优先选择长效制剂（如ARB、CCB）以减少服药次数，提高患者依从性。依从性提升方法个体化用药方案通过定期患教会、图文手册或数字化平台（如APP推送）向患者及家属普及高血压与卒中的关联性，强调规律用药的必要性及漏服风险。健康教育强化建立家庭血压监测记录表，由社区医生定期随访核查数据，并通过家属参与提醒服药，形成多层级监督网络。家庭-社区联动监督卒中后1周内需完成24小时动态血压监测（ABPM），评估血压昼夜节律及晨峰现象，每周重复1次直至血压稳定。动态血压监测频率急性期患者每3个月进行1次ABPM，重点关注夜间血压（>120/70mmHg提示风险），若合并糖尿病或慢性肾病则缩短至每月1次。稳定期患者药物种类或剂量变更后2周内需复查ABPM，验证降压效果并识别潜在低血压事件。调整治疗方案后并发症预警机制靶器官损害筛查再卒中风险评估症状性低血压识别每6个月通过超声心动图（左室肥厚）、尿微量白蛋白（肾功能）及眼底检查（视网膜病变）评估靶器官损伤进展。建立电子预警系统，当家庭自测血压<90/60mmHg或主诉头晕、乏力时自动触发随访，调整用药方案。结合ABCD2评分（年龄、血压、临床特征等）和颈动脉斑块稳定性检测，对高风险患者启动强化降压（目标<130/80mmHg）及抗栓治疗。06争议与未来研究方向PART当前争议焦点解析急性期降压目标值争议目前对于缺血性卒中急性期血压管理的最佳目标值尚未达成共识，部分研究支持快速降压至140/90mmHg以下，而另一些证据表明过度降压可能加重脑灌注不足，尤其对存在大血管狭窄的患者需谨慎。出血性卒中强化降压的时效性特殊人群管理策略分歧虽然INTERACT2研究支持早期强化降压（<140mmHg），但关于治疗时间窗（6小时内vs24小时内）及不同血肿体积患者的差异化目标仍存在争议，需更多影像学标志物指导个体化决策。针对合并房颤、慢性肾病或颅内外动脉狭窄的卒中患者，血压控制阈值是否应调整、抗凝与降压药物联用方案等缺乏高级别证据，现有指南推荐多基于专家经验。123新型治疗技术展望基于可穿戴设备的连续血压监测技术正在临床试验阶段，通过机器学习算法可预测血压波动趋势，实现卒中急性期血压的实时动态调控，未来可能颠覆传统间歇性测量模式。智能化血压监测系统针对血脑屏障特异性调控的新型降压药物（如S1P受体调节剂）正处于动物实验阶段，其既能降低血压又可减轻卒中后继发性脑损伤，有望解决当前降压与脑保护难以兼顾的困境。靶向神经血管单元保护剂通过全基因组关联分析（GWAS）识别卒中患者血压调控相关基因位点，为ACEI/ARB/CCB等药物的个体化选择提供分子依据，目前已有多个跨国队列研究正在推进。基因组指导的精准降压建立多学科协作管理网络建议三级医院牵头组建包含神经科、心内科、康复科的卒中血压管理团队，制定