向志勇 跟骨骨折PPT课件.ppt

2019/12/14,1,跟骨骨折,骨伤三科向志勇,2019/12/14,2,流行病学,跟骨骨折占所有骨折的2%跟骨是最容易发生骨折的跗骨，占跗骨骨折的60%移位的关节内骨折占所有跟骨骨折的60%-75%90%的跟骨骨折发生于21-45岁的男性，且主要发生于工人7%-15%的跟骨骨折属于开放性骨折,2019/12/14,3,跟骨是足部最大的跗骨,其复杂的几何形态和内部结构使之能承受复杂的应力而不致于疲劳损伤。但瞬间而强大的暴力造成的跟骨骨折,常因其复杂而多样的变化而使其治疗存有较大的争论。,2019/12/14,4,解剖：上关节面有三个部分和距骨形成关节；后关节面是最大的关节部分，承受了主要的身体重量。中关节面位于前内侧的载距突上。前关节面和中关节面常融合在一起。跟骨沟位于中关节面和后关节面之间，和距骨沟构成跗骨窦。跟骨载距突在内侧支撑距骨颈，跟距骨间韧带和三角韧带将载距突和距骨联系起来。踇长屈肌腱从载距突下方经过。腓骨长短肌腱从跟骨外侧和外踝之间通过。跟腱附着于跟骨后结节。,4,2019/12/14,5,功能与解剖,全身最大的跗骨，薄层的皮质骨包绕丰富的松质骨，属不规则骨,2019/12/14,6,跟腱腓骨长短肌腱踇长屈肌腱,动脉,Sural神经跖神经,分歧韧带三角韧带骨间韧带,2019/12/14,7,功能与解剖,跟骨的作用1负重50,2019/12/14,8,功能与解剖,上方三个关节面与距骨下的三个关节面相对应,2019/12/14,9,功能与解剖,2距下关节的作用相当于在胫骨与跟骨之间多了一个铰链三个关节面的旋转中心是同一单轴。该轴位于跟骨后外缘下方向上向内至距骨颈。由于后关节面的走行是斜行，因此距下关节的活动是复合运动，跖屈内收内旋，背伸外展外旋。因此，距下关节损伤后容易导致踝关节代偿性活动增加。,2019/12/14,10,2019/12/14,11,2019/12/14,12,损伤机制,轴向暴力：多数经关节的跟骨骨折由高处坠落产生的暴力导致。距骨由暴力下压跟骨产生骨折，而跟骨由一侧较薄的皮质骨壳包绕松质骨构成。在机动车车祸中，跟骨骨折可能由于加速器或刹车脚踏撞击足的跖侧而产生。扭转暴力可能是关节外跟骨骨折的产生原因之一，特别是在前突、内侧突或载距突骨折中。在糖尿病患者中，跟腱附着的跟骨结节撕脱骨折的发生几率较高。,12,2019/12/14,13,损伤机制,向内下方挤压的距骨对跟骨形成剪切力产生两个骨折块：载距突（前内）和结节（后外）,2019/12/14,14,损伤机制及分类,撕脱应力,分歧韧带（跟骰韧带）,2019/12/14,15,损伤机制及分类,压缩应力压缩性骨折剪切应力,2019/12/14,16,损伤机制及分类,剪切应力导致初级骨折线,2019/12/14,17,损伤机制及分类,暴力继续作用骨折线向后延伸，导致舌形骨折骨折线向后上延伸，导致关节面压缩骨折,2019/12/14,18,分类,关节外骨折跟骨结节骨折前结节骨折载距突骨折跟骨体骨折,2019/12/14,19,分类,关节内骨折舌形骨折关节面压缩骨折,2019/12/14,20,临床评估,病人通常出现后足跟的中到重度疼痛，伴有压痛、肿胀、足跟肿胀和短缩。足跟至足弓的皮下淤血也高度提示跟骨骨折的发生。水泡可能因软组织的肿胀而产生，常发生于伤后的前36小时。开放性跟骨骨折少见，如果发生常位于内侧。认真检查软组织情况和血管神经状况非常重要。必须除外足的骨筋膜室综合症的发生，因为骨筋膜室综合症在跟骨骨折中的发生。,2019/12/14,21,软组织的处理,后足的骨膜皮肤组织袖应被视为一个器官，需要立即进行积极的治疗，而不论骨折的最终治疗方案如何。冰敷弹力绷带，石膏衬垫抬高患肢,重视两种情况，需立即处理1.舌状骨折或者跟骨结节骨折，移位骨折片可能损害软组织，皮肤，必须早期复位固定。2.水疱形成，血性水疱意味着更深层次的软组织损伤。手术切口应避开此区域。伤后5-7天软组织肿胀消退以后再行手术治疗,2019/12/14,22,合并损伤,50%的跟骨骨折病人合并其他损伤，包括腰椎骨折（10%）或其他下肢骨折（25%）；依靠直觉判断这些损伤在高能量损伤中更多见。双侧跟骨骨折占跟骨骨折的5%-10%。,2019/12/14,23,放射学评估,可疑跟骨骨折的病人的最初影像学评估包括后足的侧位片，足的前后位片，Harris周围片和踝关节的相关X片。,2019/12/14,24,影像学检查,正位,侧位,CT,2019/12/14,25,侧位片,Bohler角：前突最高点、后关节面的最高点的连线与后关节面的切线至跟骨结节的上缘的连线的夹角。Bohler角正常值在20-40之间，角度的减少表明承受重量的后关节面的塌陷，进而导致体重中心的前移。Gissane角：由跟骨外侧的两个皮质骨柱构成，其中一个沿着后关节面的外侧缘走形，另一个延伸到跟骨前突的顶点。Gissane角正常在95-105之间，在X片上可以直接在距骨的外侧突下方观察到。Gissane角的增大意味着后关节面的塌陷。,2019/12/14,26,功能与解剖,2019/12/14,27,Gissane角Bohler角,2019/12/14,28,侧位片,关节塌陷骨折白色箭头显示压缩的关节面骨折块低于稳定的内侧骨折块，形成所谓的双密度征。红色虚线显示压缩的后侧跟骨结节。,2019/12/14,29,Harris轴位片,初级骨折线内侧粉碎骨折关节内骨折跟骨结节内翻畸形,2019/12/14,30,Broden像的拍摄体位,关节内骨折的Broden像对于踝关节来讲是非常完美的踝穴位片黑色箭头显示初级骨折线红色箭头显示移位的上外侧骨折块,2019/12/14,31,CT,CT图像包括轴位像、30半冠状位像及矢状位像。3-5mm厚的切片才能满足对骨折细节的分析冠状位像(和跟骨后关节面垂直)提供后关节面、载距突、足跟外形和腓骨长短肌腱及踇长屈肌腱位置等相关信息轴位像（和足底平行）显示跟骰关节面、后关节面的前下部分及载距突的相关信息矢状位像（重建）显示后关节面、跟骨结节及前突的相关信息,2019/12/14,32,CT,30半冠状位CT。后关节面的粉碎性骨折，关节面台阶形成，骨折块旋转、分离。跟骨结节的楔形挤压作用使关节面分离。外侧壁爆裂,2019/12/14,33,分型,关节外骨折关节内骨折Essex-Lopresti分型Sanders分型,2019/12/14,34,关节外骨折,不累积后关节面占所有跟骨骨折的25%-30%前突骨折：可缘于剧烈跖屈、内翻暴力，这种暴力可牵拉分歧韧带（BifurcateLigment)和骨间韧带（interosseousligaments），进而导致撕脱骨折。另外，前突骨折可发生于前足外展导致的跟骰关节的挤压。注意和外踝扭伤鉴别，侧位片和斜位片可鉴别。,2019/12/14,35,35,2019/12/14,36,关节外骨折,跟骨结节骨折：可由跟腱引起的撕脱骨折，尤其发生于糖尿病人或骨质疏松的病人。偶尔可发生于直接暴力损伤。从侧位片上可观察到。内侧突骨折：垂直剪切骨折，由外翻的足跟承受垂直暴力引起，从轴位片可观察到。载距突骨折：发生于脚跟巨大垂直暴力合并足严重内翻。经常和内踝扭伤相混淆，可在轴位片上进行鉴别。跟骨体骨折不合并距下关节损伤：由垂直暴力引起。显著的粉碎骨折，宽度变大，高度的丢失，Bohler角变小但后关节面未受累。,2019/12/14,37,关节内骨折,Essex-Lopresti分型,A-C关节塌陷D-F舌形骨折,2019/12/14,38,Essex-Lopresti分型,初级骨折线距骨的后外侧缘从跟骨后关节面斜行裂开跟骨。骨折线从前外侧的Gissane角处或跟骰关节处开始向后内。Posteriorly,thefracturemovesfromplantarmedialtodorsallateral,产生两个骨折块：载距突（前内）和结节（后外）前内骨折块很少粉碎，并通过三角韧带和骨间韧带固定在距骨上后外侧骨折块通常在跟骨外上方粉碎并移位，导致后关节面的不平整，并产生跟骨短缩和增宽。,2019/12/14,39,Essex-Lopresti分型,次级骨折线持续的压缩暴力，导致额外的粉碎骨折，产生后关节面的侧方骨块并从跟骨结节上分离。舌形骨折：次级骨折线从关节面下向后延伸至跟骨结节。关节塌陷：次级骨折线刚好延伸至关节面的后方。,2019/12/14,40,Essex-Lopresti分型,持续的轴向暴力导致载距突向内侧移位，致使足跟短缩和增宽。在这种情况下，跟骨结节骨折块可向内旋转产生内翻畸形。距骨的后外缘可使游离的后关节面外侧骨块压缩至跟骨结节中，最大旋转角度达90。这导致跟骨外侧壁的爆裂，可向前延伸至跟骰关节面。当距骨的外侧缘继续向下塌陷，可进一步导致其他的骨折线。,2019/12/14,41,Sanders分型,2019/12/14,42,Sanders分型,基于CT的分型根据冠状位像上关节面骨折线的数目及位置分型。（冠状位像可显示距骨后关节面的最宽范围）跟骨后关节面从外向内可产生三条骨折线：A、B及C可能产生的骨折块应有4快：外侧、中央、内侧及载距突,2019/12/14,43,Sanders分型,型：所有的无移位骨折，不管其骨折线的数量。型：后关节面的两部分骨折，根据骨折线的位置可进一步分为A、B及C三个亚型。型：三部分骨折，中央有塌陷的骨折块，根据骨折线的位置可进一步分为AB、AC及BC三个亚型。型：关节面的四部分骨折，严重粉碎骨折。,2019/12/14,44,Sanders分型,2019/12/14,45,2019/12/14,46,症状与体征,肿、痛、於斑平足畸形、跟骨外翻畸形局部压痛下地负重困难用力按压可闻及骨擦音，感骨异常活动,2019/12/14,47,治疗,即使有充分的复位及治疗，跟骨骨折仍可导致严重的功能丧失或慢性疼痛。关于治疗存在许多争议，手术及非手术指征并不明确。,2019/12/14,48,非手术治疗,手术指证包括无移位或轻度移位的关节外骨折无移位的关节内骨折跟骰关节面累积少于25%的前突骨折严重的外周血管疾病或胰岛素依赖型糖尿病患者其他限制手术的并发疾病伴有张力性水泡、软组织持续水肿、大范围的开放伤或危及生命的损伤。,2019/12/14,49,非手术治疗,最初的治疗包括BulkyJones敷料。非手术治疗包括支持性夹板固定，以便于骨折血肿的消退，随后可改为预塑形骨折靴将足固定于中立位，以防止马蹄足形成，同时穿弹力袜以缓解水肿。早期进行距下关节、踝关节功能锻炼，非负重限制维持大约10-12周，直至X光片显示骨折愈合。,2019/12/14,50,关节外骨折常不需要手术前结节骨折骨折片小-保守治疗，大-手术复位固定，陈旧性有症状者手术切除跟骨结节骨折无移位或少量移位、跟骨跖屈位固定，移位大者手术切开复位螺丝钉固定,2019/12/14,51,手术治疗,适应症移位的关节内骨折累积后关节面累积跟骰关节面超过25%的前突骨折跟骨结节有移位的骨折跟骨骨折脱位部分开放性跟骨骨折,51,2019/12/14,52,手术治疗,手术时间需在受伤后3周内进行手术（骨折早期愈合之前）手术需在软组织肿胀消退之后开始（皮纹征WeinklesSign）,2019/12/14,53,载距突骨折无移位骨折小腿石膏固定,移位骨折手法复位内翻跖屈位复位固定,大骨折块也可考虑手术治疗,不要切除跟骨体骨折根据骨折移位程度,行保守钢针撬拨/或手术治疗,2019/12/14,54,关节内骨折三种意见功能疗法适合于无移位/年龄大/功能要求低的患者距下关节融合陈旧性距下关节炎跟骨撬拨对中央塌陷型、粉碎型整复效果较差，且易发生撬拨后的重新塌陷手术切开复位内固定关节融合术,2019/12/14,55,2019/12/14,56,2019/12/14,57,关节外骨折的手术治疗,前突骨折CT显示跟骰关节面累积超过25%的前突骨折可行手术治疗。最终治疗可通过小螺钉或微骨折螺钉实现病人可穿木底鞋行走，但术后10-12周内不能穿普通鞋子,2019/12/14,58,关节外骨折的手术治疗,跟骨结节撕脱骨折腓肠肌比目鱼肌复合体的剧烈收缩（低能量绊倒时产生的足的强力背伸），产生大小不等的跟骨结节撕脱骨折。手术适应症：1、后方皮肤有被移位的骨折块压迫的危险；2、骨折的后方过于突出，今后影响穿鞋；3、腓肠肌比目鱼肌复合体的功能受影响；4、撕脱骨折影响关节面手术治疗包括拉力螺钉（伴或不伴钢丝环扎术）,2019/12/14,59,关节外骨折的手术治疗,跟骨体骨折真正的未累积距下关节面的跟骨关节外骨折，占跟骨骨折的20%微小移位（1cm）可以早期活动，伤后10-12周之内避免负重。移位明显的骨折并导致内外翻畸形、外侧肌腱卡压、跟骨高度的丢失或后结节移位的，需行切开复位内固定术。,2019/12/14,60,关节外骨折的手术治疗,内侧或外侧突骨折少见，常无移位骨折在轴位片或CT上可明显观察。无移位的骨折可通过短腿负重管型石膏固定治疗，持续到8-10周骨折愈合后。当骨折有移位时，可以考虑行闭合手法复位。,2019/12/14,61,关节内骨折,加拿大骨科创伤协会（CanadianOrthopaedicTraumaSociety）的一项临床研究通过对比移位的关节内的跟骨骨折的手术和非手术治疗，得出如下结论：通过手术治疗获得最佳结果的人群：女性、年轻成人、工作强度低的人群、无工人补偿的病人、Bohler角丢失较小的病人（损伤较轻）及术后CT显示骨折已解剖复位的病人。非手术治疗的病人因创伤性关节炎接受距下关节融合的几率比手术治疗的病人高5.5倍。,2019/12/14,62,关节内骨折,手术治疗的目标包括：1.恢复前突正常的方向以及前中关节面与骰骨的对应关系，恢复足的外侧柱。2.重建跟骨的后关节面，使之在Gissane角处与跟骨前突连接。3.纠正跟骨结节的短缩、内翻和增宽。4.连接跟骨结节和后关节面以及前突的下缘。5.必要时植骨充填松质骨缺损，坚强内固定。6.无张力下关闭切口。,2019/12/14,63,关节内骨折,手术治疗的目标包括：距下关节面的复位Bohler角的恢复跟骨的正常宽度和高度的恢复跟骰关节正常关系的维持骨折内翻畸形的纠正,2019/12/14,64,关节内骨折,侧卧位外侧L-型切口，避免损伤Sural神经的近端和远端复位后关节面，并通过拉力螺钉将其和载距突固定到一起。复位跟骰关节面和外侧壁。通过纠正内翻畸形恢复跟骨的高度。植骨薄钢板放置在跟骨外侧，起到支撑钢板作用,2019/12/14,65,手术体位,侧卧位漂浮体位,65,2019/12/14,66,外侧广泛切口：起点为外踝上2cm及跟腱外侧缘，在脚垫处弧形向前，平行于脚垫至腓骨短肌腱止点，并向上成角，以便于探查跟骰关节面全层切开皮肤，避免造成斜面；骨膜下剥离形成皮瓣后再使用拉钩切开跟腓韧带暴露腓骨长短肌腱腓骨、距骨颈及骰骨克氏针牵开腓骨长短肌腱及皮瓣,2019/12/14,67,使用斯氏针纠正跟骨结节内翻畸形，解卡压内外侧壁暂时移去外侧壁以利于后关节面的复位用骨膜起子撬起塌陷的后关节面持续牵引并外翻成角以恢复后足的对位对线最后将外侧壁复位,2019/12/14,68,如果牵引效果不佳？,存在问题跟骨周围皮肤紧张跟骨结节卡压及内翻畸形较重克氏针强度不够，牵引过程变弯单根克氏针不易掌控克氏针对骨折的切割并损伤周围皮肤软组织解决方案用骨膜起子插进骨折块之间形成光滑的斜坡从外侧向内侧挤压跟骨结节，同时向外抽出骨膜起子术中透视观测复位情况,2019/12/14,69,L两枚克氏针临时固定外上骨块恢复Gissane角，将外侧壁复位。侧位透视显示跟骰关节面的复位，Gissane角和Bohler角的恢复。Broden位透视显示外上关节骨折块仍未复位。轴位像显示克氏针维持跟骨结节位置，但内翻畸形未纠正。,2019/12/14,70,复位确切后，用3.5mm皮质骨螺钉拉力固定关节面，适当向跖侧（避免穿透关节面）、前方固定（拉住载距突）。复查关节面平整。侧位片确定薄钢板的大小。轴位片及Broden位片显示骨折完全解剖复位。三个主要固定区域：前突、后结节及关节面。固定螺钉：松质骨螺钉：螺距大但不易固定小骨块，靠近骨折线处时螺钉失效皮质骨螺钉：2.7-3.5小直径皮质骨钉容易吃住小骨块，配合使用滑动孔。,2019/12/14,71,在缝合皮瓣之前，检查腓骨长短肌腱上腱鞘用骨膜剥离子沿外踝尖向前滑动，如顺利通过，说明腓骨长短肌腱腱鞘撕脱，术后并发肌腱滑脱。从外踝远端后缘小切口显露腱鞘，用sutureanchor固定于跟骨上。放置切口引流管，从边缘到拐角8字间断全层缝合皮瓣。,2019/12/14,72,关节内骨折,据报道，舌形骨折通过经皮克氏针（Essex-Lopresti手法）和拉力螺钉固定技术治疗，效果良好。,2019/12/14,73,如果舌形骨折未累及关节面，可行撬拨术如累及关节面，则需切开复位内固定术,2019/12/14,74,关节面粉碎严重、复位不佳的跟骨骨折,一期行距下关节或三关节融合术在部分高能量损伤引起的跟骨骨折中产生良好预后。,2019/12/14,75,术后处置,1、早期有专业指导的距下关节功能锻炼；2、术后8-12周避免下地负重；3、3月后才能完全下地负重。,2019/12/14,76,病例介绍,患者谢拥军，男性，33岁主诉：左足跟部肿痛伴活动受限半天余；现病史：患者自诉于半天前，患者不慎从高处摔下，足跟落地后突感疼痛厉害，伤后活动受限，在当地未做任何处理，行X线提示：左跟骨骨折；经门诊拟“跟骨骨折”收治于我科；入院以来，患者表现痛苦，精神、食欲、睡眠一般，二便正常，无发热。,2019/12/14,77,病例介绍,手术治疗左跟部外侧作长约12.0cm“L”行切口，依次切开各层，将皮肤软组织向近端掀起，保护腓骨长、短肌腱，显露跟骨外侧、距下关节面，术中见：跟骨塌陷，变宽，见多条骨折线，未累及关节面，清理骨折断端，直视下整复骨折满意，外侧置一块13孔型跟骨解剖钢板，逐一用7枚螺钉坚强固定，活动踝关节，观：骨折端稳定，C臂机下观：跟距角恢复满意，距下关节面、跟骰关节面平整。,术后复查X线片,2019/12/14,78,病例介绍,患者刘红英，女性，61岁主诉：扭摔伤致右足踝部肿痛、活动受限1天。现病史：患者自述，于昨天中午在家不慎扭摔伤致右