交通事故致横突骨折伤残评定问题的探讨.doc

交通事故致横突骨折伤残评定的探讨山东济南 张学 李云河关键词：横突骨折、评残、鉴定、伤残程度。摘要：道路交通事故受伤人员伤残评定标准4.10.3a款“颈柱或腰椎畸形愈合，颈部或腰部活动丧失10%以上”，对于此系列条款的使用，在交通事故中不为少见。如何准确的理解本条款，并合理的使用，公平公正的评判伤残程度，显得尤为重要。案例：1、济南地区刘某，交通事故致胸12、腰1-3横突骨折，住院期间保守治疗，出院半年后，腰部侧屈疼痛，椎旁压痛，侧屈受限，但申请伤残评定，其损伤不足评残。2、聊城地区李某某，交通事故受伤致创伤性硬膜外血肿、脑挫裂伤、L1-4右侧横突骨折、L1-2棘突骨折等，遗留腰部压痛，左侧屈活动疼痛明显，活动受限，申请伤残评定，其损伤不足评残。上述案例中，均存在多发腰椎横突骨折损伤，均遗留腰部功能障碍等并发症，但共同点在于鉴定专家认为缺乏椎体畸形愈合的损伤学基础，不宜进行伤残评定。目前在伤残评定中，对此道路交通事故受伤人员伤残评定标准4.10.3a款等类似条款的应用普遍存在一种观点：腰椎畸形愈合，是指椎体骨折并融合后畸形愈合，影响腰部活动度，对于多发横突骨折后畸形愈合（此处多发系3个横突以上，以下相同），即使影响活动功能，但部分学者认为标准中没有对此涉及，缺乏损伤学基础仍不予评定。笔者认为上述观点较为偏颇，无论是从解剖学、临床医学及法医临床实践角度，多发横突骨折后造成的直接伤害及潜在危害往往超出椎体骨折的水平。因此，笔者经分析从业以来所有横突损伤后，遗留腰部活动功能障碍的案例后，提出以下观点：横突属于颈柱或腰椎的一部分，其损伤后，往往遗留长期腰痛等并发症，且临床对横突骨折的治疗往往以保守治疗为主，基本不予复位；而横突在解剖结构中有维持椎体稳定，防止椎体脱位等重要意义；其损伤后，应根据其后遗症情况，综合给予伤残评定。从脊柱解剖学分析：脊柱由24节分离椎骨、1块骶骨和1块尾骨，依靠椎间盘、韧带和关节紧密连接而成，并完成协同运动功能；其上承颅骨，下连髋骨，中有椎管，具有运动、保护及支持体重等重要作用。椎骨由椎体和椎弓两部分组成，椎弓在后，椎体后前。椎体和椎弓共同围成椎孔，各椎骨的椎孔连贯后组成椎管，以容纳并保护其间的脊髓。椎弓上有七个突，后方突出的为棘突，可在背部正中触及;左右各伸出一个横突，棘突和横突均被韧带及肌肉附着。腰椎横突系胸腰筋膜前层附着点，各个横突之间有横突间肌和横突间韧带相联；也是腰方肌、横突棘肌的起点，腹内斜肌和腹横肌也通过腱膜起于此处；故肌肉及筋膜对腰部的运动性和稳定性起到尤为重要意义。胸椎横突短而坚实，且与肋骨存在关节连接，外力作用后不易发生骨折；但腰椎横突的解剖特点为长而扁、薄，遭受外力作用后极易发生骨折，究其原因可分为间接暴力与直接暴力；间接暴力：腰方肌和腰大肌在受到外力后的急骤收缩引起腰椎横突撕脱骨折，特点是单侧为著，并且伴随深部的肌肉和筋膜的撕裂；同侧背伸肌保护性痉挛，使脊柱侧弯凸向健侧。单侧腰椎横突骨折后对伤者腰部活动的影响，一般为不能向健侧侧屈，但前屈后伸影响不大。直接暴力所造成的横突骨折，可单发或多发，由于颈椎或腰椎椎体之间连接的小关节等损伤，严重可造成椎体骨折脱位，椎管狭窄、硬膜囊受压、脊髓损伤致截瘫等。同时考虑腰椎横突局部解剖位置的特殊性，其损伤后形成的腹后壁血肿又可能引起腹胀及泌尿系症状。以第3腰椎横突为例，腰3横突骨折后，极易引发腰3横突综合征，腰3横突综合征是指腰3横突尖端的急慢性损伤而引起的腰痛或腰骶部疼痛、腰部活动障碍等症。从病理学、正常人体解剖学分析其原因：腰3椎骨是腰椎前凸的顶点和腰椎活动的中心；附着在腰3横突的胸腰筋膜前层最多，成束状，形成了以L3横突为中心，筋膜-肌肉-脊神经后外侧支的特殊结构。且腰1至腰3脊神经后支穿过横突的肌筋膜行于横突背侧。L2脊神经后外侧支紧贴L3横突下行，综上L3横突综合征与其解剖学及生物力学特点密切相关。当腰部用力或遭受外力作用时，一侧椎旁肌收缩，因杠杆作用，势必导致对侧横突上撬，而产生L3横突尖端软组织组织或骨折等损伤，出现出血、渗出、无菌性炎症等；临床对横突骨折或软组织损伤的治疗，一般予以保守治疗；骨折断端长期不能复位，久而久之，在L3横突尖端周围出现渗出物机化、粘连并纤维化，形成瘢痕粘连、筋膜增厚和肌腱膜挛缩，血管、神经卡压，引起致腰部疼痛或腰臀部疼痛等，致使腰部活动受累，活动功能受到影响。因此，多发腰椎横突骨折后，出现腰部长期疼痛、活动功能障碍等并发症，具备损伤学基础。笔者观点：人体为一个整体概念，无论大小关节的活动均属于一种整体协作功能的体现；肌肉、神经、骨、骨连结等都属于人体不可或缺的一部分；“颈柱或腰椎畸形愈合”，那么横突属不属于腰椎的一部分？答案是肯定的，横突骨折后畸形愈合，也应当属于“颈椎或腰椎畸形愈合”的范畴。综上，笔者建议在多发（三个以上）横突骨折前提下，出现腰部长期疼痛、活动功能障碍，应依据道路交通事故受伤人员伤残评定评定原则、附则第5.1条规定“遇有本标准以外的伤残程度者，可根据伤残的实际情况，比照本标准中最相似等级的伤残内容和附录A的规定，确定其相当的伤残等级”。即采用类比的方法严格、并灵活运用，确定其相当的伤残等级。参考文献：【1】、严振国主编，正常人体解剖学，中国中医药出版社2002【2】、朱广友主编，法医临床司法鉴定实务，法律出版社2009【3】、吴在德主编，外科学（第6版），人民卫生出版社2004作者简介：张学，男，1987年1月出生，汉族，住山东省济南市天桥区明湖西路1152号，电话05010742163.com，邮编250001。现供职山东银丰司法鉴定所法医临床鉴定室鉴定助理，毕业于山东中医药大学中西医结合临