呕血便血腹痛黄疸精讲PPT课件.ppt

消化道症状学,1,消化道症状学,教学目的：重点讲授呕血、便血、腹痛、黄疸的临床表现，强调症状分析对诊断疾病的重要性。教学要求1：掌握呕血与便血的临床表现及意义、伴随症状；熟悉呕血、便血的原因；熟悉呕血出血量与活动性判断。,2,消化道出血,（gasteointestinalhemorrhage）定义：消化道出血（除外口腔的消化道，即食管到肛门）主要表现为呕血和/或便血。可分为:1、上消化道出血指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。2、下消化道出血指屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血。,3,4,呕血(Hematemesis),定义：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。病因1、食管疾病：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎、胃癌。,5,3、肝脏疾病：肝硬化门脉高压所致的食道下段、胃底静脉曲张破裂出血。4、胆道、胰腺疾病：胆总管壶腹部肿瘤、胆道寄生虫、急性胰腺炎、胰腺癌。5、全身性疾病：血液病，流行性出血热，钩体病，结缔组织病，尿毒症，等。,6,胃溃疡,7,食管静脉曲张,8,胃癌,9,1、呕血与黑便2、失血性周围循环衰竭：心悸、出冷汗，脉搏快而弱，血压下降。3、出血量的估计：出血量占循环血容量10以下时，患者无明显的临床表现；出血量占循环血容量1020时，可用头晕、无力等症状，多无血压和脉搏等变化；出血量达循环血容量20以上时，则有心悸、冷汗，心率、脉搏增快等急性失血症状；若出血量达循环血容量30以上时，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。,临床表现,10,伴随症状,1上腹痛中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌。2肝脾肿大脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压；肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血AFP阳性者多为肝癌。3黄疸黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起；黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。4皮肤黏膜出血常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。5头晕、黑朦、口渴、冷汗提示血容量不足。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。6其他：近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门黏膜撕裂。,11,*呕血问诊要点,1、确定是否为呕血：排除鼻、咽、口腔等部位出血、食物与药物(服用铁剂或食入动物血)。2、呕血的诱因：饮酒、饮食不节3、呕血的颜色：推测出血的部位、速度。4、患者的一般情况（神志、面色、口渴、心悸、出汗、头晕、黑曚）：出血量的判断5、伴随症状6、既往有无消化系统病史,12,呕血与咯血鉴别,13,思考题,1、呕血与咯血怎样相鉴别？2、呕血的特点和临床意义？,14,下消化道出血,便血Hematochezia定义：消化道出血，血液由肛门排出。,15,病因及临床表现,便血一般分为鲜血便、柏油样便、隐血便三类。、鲜血便：病因：结肠癌、结肠息肉、溃疡性结肠炎、痢疾、伤寒、副伤寒、血友病等。便后滴血-痔疮、肛裂、直肠肿瘤。色鲜红，不与大便混合、附着于大便表面结肠炎症-血便、粘液脓血便结直肠癌-也可排出脓血或粘液血便小肠病变-水样血便右半结肠癌-暗红色与粪便相混,16,、柏油样便：上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白在肠内与硫化物结合成硫化亚铁，使粪便呈黑色，由于附有粘液而发亮。称为柏油样便(Tarrystool)。原因：上消化道出血常见。下消化道出血(主要是小肠)血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。,17,、隐血便：消化道出血量少，每日在5-10ml以内的，不引起大便颜色改变，只有靠隐血试验才能检出，称为隐血便。消化性溃疡活动期隐血试验阳性，缓解期隐血试验阴性，消化道肿瘤持续性阳性。,18,伴随症状,1腹痛慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻，见于消化性溃疡；上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑胆道出血；腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎；腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。2里急后重(tenesmus)即肛门坠胀感。感觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未感轻松。提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。,19,3发热便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。4全身出血倾向便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。5皮肤改变皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤黏膜有毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。6腹部肿块便血伴腹部肿块者，应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及crohn病等。,伴随症状,20,思考题,1、何谓柏油便？2、何谓隐血便？,21,腹痛,教学要求2：掌握急慢性腹痛的临床表现、伴随症状及问诊要点；熟悉急慢性腹痛的定义、病因；,22,腹痛病因,临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。,23,急性腹痛,腹腔器官急性炎症：急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等2.空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石等3.脏器扭转或破裂：肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、肝破裂、脾破裂、卵巢扭转、异位妊娠等,24,急性腹痛,4.腹膜炎症：胃肠穿孔、自发性腹膜炎5.腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤、门静脉血栓形成6.腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿、腹壁皮肤带状疱疹7.胸部疾病所致的腹部牵涉痛：肺炎、胸膜炎、肺梗塞；心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎；食管裂孔疝8.全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒等,25,慢性腹痛,1.腹腔脏器的慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎等2.消化道运动障碍：胃肠痉挛、胃、肠、胆道运动障碍等,26,慢性腹痛,3.胃、十二指肠溃疡,胃溃疡X线,27,慢性腹痛,4.腹腔脏器的扭转或梗阻：慢性胃、肠扭转5.脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。,28,慢性腹痛,6.中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等7.肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。8.胃肠神经功能紊乱：胃肠神经症,29,腹痛发生机制,内脏性腹痛：是腹内某一器官的痛觉信号经交感神经传入脊髓引起。疼痛特点：疼痛部位不确切；疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等。,30,腹痛发生机制,躯体性腹痛：是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应的脊髓节段所支配的皮肤所引起。疼痛特点：定位准确；程度强烈而持续；可有局部腹肌强直；腹痛可因咳嗽、体位变化而加重,31,腹痛发生机制,牵涉痛（referredpain）：是内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。疼痛特点：疼痛定位明确，程度剧烈，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,32,牵涉痛的临床意义：牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩胛痛心绞痛牵涉至左上肢内侧阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转移至右下腹麦氏点（McBurneypoint）。,33,临床表现,1.腹痛部位region2.腹痛性质和程度quality颜色正常或变浅不同程度肝功能异常,87,胆汁淤积性黄疸,病因：肝内性肝内阻塞性胆汁淤积：如肝内泥沙样结石、癌栓、毛细胆管性肝炎、原发性胆汁性肝硬化肝内胆汁淤积：病毒性肝炎、药物性黄疸等肝外性：肝外胆管的炎症水肿、瘢痕形成、蛔虫、结石、肿瘤所致，总胆管结石、胰头癌为多见,88,89,胆汁淤积性黄疸,发生机制：胆道阻塞导致胆管压力升高，引起胆管扩张小胆管和毛细胆管破裂CB返流入血肝内胆汁淤积有些并非是机械因素引起,90,胆总管阻塞,肝内胆管阻塞,胰头癌,91,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,炎症、肿瘤、结石,阻塞性黄疸的发病机制,尿胆红素,92,衰老红细胞破坏血红蛋白,“旁路性”胆红素非衰老红细胞来源,与血浆白蛋白结合,肝窦与白蛋白分离,小胆管,总胆管,肠道原胆元正常或减少,尿胆原正常或减少,体循环,尿胆红素阳性,大便色可变浅,Z蛋白,Y蛋白,高尔基体,微粒体内多种酶,UDGT,毛细胆管,酯化胆红素,1.胆红素增加2.肾脏尿胆元正常或减少,尿胆元,光面内质网,非酯型胆红素增加,酯型胆红素排泌障碍,胆汁淤积性黄疸,逆流入血,黄疸,肝细胞,破损,93,94,胆汁淤积性黄疸,临床表现：皮肤呈暗黄色，完全阻塞颜色更深，呈黄绿色，伴皮肤瘙痒心动过缓尿色深粪便颜色变浅或呈白陶土色,95,临床表现,96,胆汁淤积性黄疸,实验室检查：血：TB，CB尿：尿胆红素(+)，尿胆原或()粪便：粪胆素或消失血清碱性磷酸酶,97,先天性非溶血性黄疸,肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性缺陷,98,Gilbert综合征,肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍葡萄糖醛酸转移酶不足使非结合胆红素增高肝功能正常胆囊显影良好肝活组织检查无异常,99,Crigler-Najjar综合征,肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶非结合胆红素明显增多由于血中非结合胆红素很高，可产生核黄疸（nuclearjaundice)，见于新生儿,100,Roter综合征,肝细胞摄取非结合胆红素障碍肝细胞排泄结合胆红素障碍非结合、结合胆红素均增高肝活组织检查正常,101,Dubin-Johnson综合征,肝细胞对某些阴离子排泄障碍肝细胞对结合胆红素排泄障碍结合胆红素增高口服法胆囊造影常不显影肝脏外观呈绿黑色，活检见肝细胞内有特异的棕褐色素颗粒,102,各种黄疸的常见临床特征,103,肤色,饮食、药物,病程,体征的影响因素,104,胆红素测定的意义,实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?,105,胆红素升高,原因：生成过多摄取、结合和排泄受损胆红素从损伤的肝细胞或胆管流出判断：非结合胆红素还是结合胆红素升高肝功能检查是否有异常,106,黄疸实验室检查的方法,107,血清肝酶谱的检测,反映肝细胞损害,反映胆汁淤积,肝细胞,胆管上皮细胞,108,血液常规检验（RoutineBloodTest）,血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断,109,尿液成份分析（Urinalysis）,尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断,110,三种黄疸的实验室鉴别,血清尿液粪色总胆红素非结合胆红素结合胆红素CB/TB尿胆原尿胆红素溶血性正常或轻度30-40%变浅或正常胆汁瘀积性正常或轻度50-60%（）浅，陶土色,111,辅助检查,B超：肝内外阻塞X线腹部平片，胆道造影ERCP经十二指肠镜逆行胰胆管造影：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病。PTC经皮肝穿刺胆管造影：肝内胆管有无阻塞扩张及部位程度和范围。放射性核素检查198金或99锝肝扫描肝穿刺、腹腔镜CT：肝内外阻塞核磁共振：对肝脏的占位性病变较CT为优。胰胆管造影（MRCP）：无创显示胆管形态结构。,112,伴随症状,伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病伴上腹剧痛：胆道结石(Charcot)、肝脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝癌,113,伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌伴皮肤瘙痒:胆汁淤积,114,问诊要点,确定是否黄疸黄疸的起病黄疸的伴随症状黄疸的时间与波动情况黄疸对全身健康的影响,115,有无黄疸？游离或结合升高？临床肝功能检查,定性诊断,定位诊断,定因诊断,肝内、肝外淤胆？影像学检查：肝内和/或肝外胆管扩张,病因学诊断,鉴别诊断,确定梗阻的位置、程度和原因,116,诊断和鉴别诊断（1）,病史年龄性别饮食和营养职业与环境家庭史用药史,输血及手术史临床症状发热与寒战消化道症状腹痛皮肤瘙痒,117,诊断和鉴别诊断（2）,体格检查-黄疸：色调、持续时间、深度-肝脏-胆囊肿大-脾肿大灰色或白色粪便尿液颜色皮肤黄色瘤淋巴结肿大腹水腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化）心动过缓（阻塞性黄疸）,118,诊断和鉴别诊断：实验室检查,血清胆红素、尿胆红素血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原时间BSP试验血清乙型肝炎病原免疫球蛋白和自身抗体X线检查、影像检查、病理检查肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹