宫腔镜诊治的并发症—认识与反思PPT课件.ppt

武汉大学人民医院麻醉学教研室夏中元,宫腔镜诊治的并发症:认识与反思,1,宫腔镜诊治:临床事件,2010年前:临床事件?,门诊诊断性检查:23岁:人流后出血就诊,消瘦且窦缓,余无特殊宫腔镜检查意外:截石头低臀高位:扩张宫颈、置入宫腔镜、注入膨宫液时患者:胸闷、头昏和恶心BP70/50mmHg给氧+安定5mg急救:继续手术时无反应、无BP急请麻醉和急诊科抢救,宫腔镜诊治:并发症的认识过程,2,心脏骤停:可能原因?,肺栓塞?妊娠+卧床头低脚高位+呼吸困难?,水中毒?膨宫液泵入急性心衰?,人流综合征?无麻醉扩张宫颈+膨宫液泵注,教训:宫腔镜检查应在麻醉和监护下实施避免心脑综合征!,检查未开始,液体95%,BP80/50mmHg,复苏后无肺、心和脑功能障碍,麻醉:因低血压调整丙泊酚用量,麻醉深度不当操作:牵拉宫颈和子宫骶神经冠状A痉挛病理:Hb6.2g/dl+K+3.0mmol/L+CO2心脏应激性治疗:输血、补钾和更换气管插管排除CO2无异常,10,宫腔镜治疗:稀释性低钠血症32岁:丙泊酚+瑞芬+气管插管术时间1.2h术毕明显异常自主呼吸后:紫绀+肺湿性啰音+SpO2Na+122mmol/L,宫腔镜检查:空气栓塞29岁:丙泊酚+瑞芬+喉罩术泵入膨宫液HR+BP+SpO2HR和SpO2头高脚低并左侧卧位、中心静脉抽吸出气体,2010年后:相关并发症?,11,宫腔镜诊治并发症:治疗仍亟待加强30岁:麻醉:丙泊酚+瑞芬+气管插管时间2h术中Paw/SpO2术毕:SpO220ml时咳嗽、胸闷、呼吸困难-早期体征:PETCO2突然随之SpO2心前区听诊水泡音栓塞增加:一侧/局灶性肺水肿的特征循环衰竭或心脏骤停法国一高压氧治疗中心:8年医源性气栓-20%为妇科:33%为宫腔镜,气体栓塞:目前中国宫腔镜手术致死的主要原因死亡率70%,23,机制:举宫器、扩宫器和宫腔镜内气体未排空逸入宫腔更换液体不及时空气迅速进入宫腔电切时组织燃烧产生的CO2和电极瞬间过热产生气泡宫腔扩宫时或电极治疗时损伤局部血管:空气血液循环术毕膨宫夜排空后大量气体涌入宫腔,气体栓塞三个必要条件:气体来源、血管破口、血管内外压力差,24,主要病理生理主要进入途径:空气经破裂的静脉或静脉窦/组织上下腔静脉右心右心肺循环肺栓塞或肺排出右心房中的大气泡栓塞右室流出道循环衰竭右心气体血液混合成泡沫状体循环心、脑、肝、肾栓塞,阻塞23个肺段:可无任何症状大面积栓塞(50%肺循环):严重右心衰、缺氧;阻塞15个肺段:猝死,25,反常气栓:指右心气体栓子未闭卵圆孔左心房多器官A栓塞当栓塞发生冠状A和脑A:冠状A气栓和脑A气栓心源性猝死或昏迷研究表明:右心左心主要通过未闭卵园孔和ASD;未闭卵园孔占30%新近发现:当空气或CO2一定量时闭合的卵圆孔开放且随之闭合,26,新近发现:双重栓塞可能是空气和CO2气栓后的继发病理生理!空气和CO2气栓血小板5-HT+PF3血栓形成双重栓塞,27,子宫穿孔:操作损伤最常见的并发症主要的病理生理:肠损伤最常见:并发率2.25%膨宫液盆腔和腹腔水吸收快且量大!平均发生率:1.3;易发部位:子宫角、宫底、峽部,出血和感染:操作损伤相关并发症出血:术中循环衰竭的可能原因0.2%1%;感染:发生率为0.6%,28,稀释性低钠血症:诊治后期膨宫介质最严重相关并发症病理生理:急性稀释性低钠血症、急性高血容量血症、急性左心衰临床:RS:呼吸急促、紫绀、Paw和SpO2肺水肿CVS:HR或、BP或心衰CNS:焦虑、恶心、躁动嗜睡、抽搐和昏迷,低钠血症性脑病:液体负荷+低钠颅高压+细胞内肿胀脑损害/死亡绝经前妇女:罹患稀释性低钠血症的CNS后果是绝经后妇女的26倍,29,发生率:发生率:0.17%2%;主要发生于:术毕和术后12h内主要原因:膨宫压力过大:持续高流量灌注手术创面和程度内膜和肌层损伤广、过深手术时间长:1h,早期临床:咳嗽、焦虑、胸闷和球结膜水肿;BP、HR和SpO2Na+120mmol/L:低血压和严重缺氧,躁动/嗜睡Na+30min膨宫液出入量差1L,麻醉:AydenizB报道:子宫肌瘤剔除术低钠血症发生率最高的手术建议:发现早期CNS功能异常肌瘤剔除等高危病人首选椎管内麻醉?,35,治疗:生命体征;低钠血症、心衰、肺水肿、脑水肿治疗;酸碱平衡关注点:利尿+补钠急性低钠血症:其神经损害补钠治疗后ODS利尿时应同时补钠低钠血症性脑病:补钠基础上使用渗透性利尿药以免加重低钠症状,36,重视:适度速度+浓度补钠补钠初始计量:1/31/2计算量意识、血压及Na+剩余剂量宫腔镜导致的低钠血症:急性低钠血症常采用3NaCl纠正勿过快过高浓度补钠:警惕细胞内脱水加重神经细胞和组织损伤慢性低钠血症:补钠2mmol/L/h;24h内钠升高12mmol/L防止ODS提示:肺水肿时不宜反复吗啡抗利尿激素释放排尿水中毒,37,空气栓塞预防:重在手术操作了解空气栓塞的原因是最好的预防术者:避免头低脚高位排空注水管/膨宫管内气体和气泡、抽吸电切时CO2和气泡规范操作:避免损伤宫颈-预扩宫;避免损伤过多组织和血管,麻醉:SpO2、PETCO2和动脉血气;高危病人中心静脉置管;正压通气?,38,早期诊断:早期关注:椎管内麻醉咳嗽和胸闷全身麻醉PETCO2且与PaCO2差值、SpO2全身麻醉下最重要的早期体征:不明原因的PETCO2突然,重点关注:心前区听诊水泡音或魔轮样杂音；中心静脉抽吸气体TEE:金标准最敏感直观:可探知0.02ml/kg或5-10m气泡螺旋CT:肺A内逐渐分支变细的枯支状气体样低密度区敏感性99%,39,急救:停止操作头高脚低并左侧卧位气体进入右心室,避开肺动脉入口中心静脉置管抽吸气体维持循环和呼吸急救后高压氧仓复苏治疗,回抽气体:临床:能真正抽到气泡6主要与导管的位置有关!研究:导管尖端置于上腔静脉与右心房交界处下2cm为宜,40,相关学科的进展:新诊疗技术的并发症?手术专业:新诊疗技术本身的并发症出现发现认识?手术医生:告诉家属/领导麻醉医生正在抢救暗示麻醉可能问题?,诊疗技术并发症:逐步认识?!,反差:手术技术微创化和高科技化创伤小?出现致命并发症?,41,关注高危因素主要是术者的操作规范!检查还是治疗?检查+治疗?损伤程度的差异血管损伤多少?时间长短?术者是否有经验?液体吸收量监测和防治措施!?,预防措施:麻醉关注点?,宫腔镜手术:并发症与麻醉,42,必要监测和重视?PETCO2:及时发现肺动脉栓塞的可能性诊断或鉴别诊断?SpO2:尽早急性呼吸功能障碍?肺弥散功能障