异位妊娠最新PPT课件.ppt

异位妊娠龙启芳,1,是妇产科常见的急腹症之一，具有高度危险的妊娠早期并发症。以输卵管妊娠最常见（95），又以壶腹部最多见。,2,在过去的20年中，异位妊娠的发生率有逐年升高趋势。美国：6倍英国：4倍上海：2.5倍（80年-87年）,3,在正常妊娠时，受精卵着床什么地方？,4,异位妊娠与宫外孕含义的差别,输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠,宫外孕,还包括：宫颈、残角、宫角等处妊娠,异位妊娠,5,6,7,病因：一、输卵管异常输卵管炎症输卵管黏膜炎、周围炎输卵管手术输卵管绝育术、再通、粘连分离3.输卵管发育不良或功能异常紧张紧急避孕二、受精卵游走内游走，外游走三、避孕失败宫内节育器IUD四、其他辅助生殖技术盆腔肿瘤牵拉和压迫,8,1.输卵管异常,4.其它,2.受精卵游走,3.避孕失败,病因(Etiology),输卵管炎症(Tubalinfection),输卵管发育不良或畸形,盆腔肿瘤压迫或牵引,输卵管子宫内膜异位症,9,输卵管的特点,管腔小、肌壁薄，不利于胚胎的生长发育。,10,病理：,输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂发生于8到12周发生于6周着床在壶腹部黏膜皱襞内着床在峡部黏膜皱襞间导致输卵管血肿或周围血由于输卵管血管丰富，肿，子宫直肠窝血肿出血剧烈，短期内即可发生休克继发性腹腔妊娠,11,二、输卵管妊娠破裂着床于粘膜皱襞间向管壁穿破破裂,12,孕卵种植在粘膜皱襞内向管腔破裂流产,一、输卵管妊娠流产,壶腹部妊娠8-12周受精卵种植在粘膜皱襞内,13,4.陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，长期反复内出血所形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织相连。5.持续异位妊娠近年来，对输卵管妊娠行保守性手术的机会多，若术中未完全清除囊胚，或残留有存活的滋养细胞而继续生长，致术后HCG不降，再次发生出血、腹痛。,14,着床于粘膜皱襞间,种植在粘膜皱襞内,向管壁穿破,破裂,向管腔破裂,流产,病理（Pathology）,15,输卵管妊娠破裂Tubalrupture,输卵管妊娠流产Tubalabortion,继发性腹腔妊娠Secondaryabdominalpregnancy,输卵管妊娠的结局Theoutcomeoftubalpregnancy,陈旧性宫外孕OldectopicPregnancy,持续性异位妊娠Persistentectopicpregnancy,16,子宫的变化输卵管妊娠和正常妊娠一样，滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加。因此，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。（A-S）反应。为何异位妊娠病人手术后阴道出血增多？,17,18,临床表现：症状停经腹痛性质：酸胀隐痛撕裂样疼痛，伴有恶心、呕吐部位：下腹部肛门坠胀全腹部肩胛部阴道出血量少、色褐、不规则晕厥、休克腹部包块（陈旧性宫外孕）,19,临床表现症状,晕厥与休克由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者出现休克。,症状之四晕厥与休克出现此症状应该警惕,20,体征生命体征血压、脉搏、呼吸、心率腹部检查下腹压痛、反跳痛，但腹肌紧张轻微，有时有移动性浊音盆腔检查阴道：少量血液，后穹隆饱满、触痛宫颈：举痛血液来自宫腔子宫：略大、偏软、漂浮感附件：可及肿块，边界不清，形状、大小可改变,21,临床表现体征,盆腔检查阴道内常有少量的血液，来自于宫腔（阴道内窥镜下）,体征之三盆腔检查是本章的重点,22,临床表现体征,盆腔检查,体征之三盆腔检查双合诊宫颈摇举痛后穹隆饱满患侧输卵管增粗,23,easyordifficulty？,未发生流产或破裂时，临床表现不明显,24,诊断：HCG测定保守治疗疗效的评价HCG倍增48小时内不足662.孕酮测定正常妊娠大于25ng/ml3.超声诊断注意妊娠囊（蜕膜与羊膜囊形成的双囊）与假妊娠囊（蜕膜管形与血液形成）的区别1.子宫内不见妊娠囊，内膜增厚2.宫旁一侧见混合包块，如其内见胚芽心管搏动，直接证据3.子宫直肠凹陷处有积液,25,4.阴道后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血5.腹腔镜检查金标准有早期诊疗作用6.子宫内膜病理检查仅适用于阴道出血较多者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产,26,输卵管妊娠B超和MRI检查结果,27,辅助诊断阴道后穹隆穿刺,3.阴道后穹隆穿刺是一种简单而有效的方法适用于腹腔内出血的病人,28,辅助诊断阴道后穹隆穿刺,若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为内出血若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在,29,辅助诊断腹腔镜检查,可明确诊断并了解异位妊娠的部位、性质、病灶大小、毗邻关系（有无粘连）、内出血情况等。,适用于：原因不明的急腹症鉴别，输卵管妊娠未破裂或流产的早期,30,2004ACOG无症状的早期输卵管妊娠临床决策（1）血HCG1500，结合阴超分析：）阴超结果：子宫外见妊娠囊、胚芽或心管搏动，可以诊断输卵管妊娠。）阴超结果：子宫内未见妊娠囊，附件处见肿块，可诊断输卵管妊娠；子宫内未见妊娠囊，附件处未见肿块，可考虑二日后重复血HCG及阴超检查。若子宫内仍未见妊娠囊，而血HCG增加或不变也可考虑输卵管妊娠；（）血HCG1500，阴超结果：子宫内与子宫旁未见妊娠囊，附件处未见肿块，可考虑三日后重复血HCG及阴超检查。）若血HCG未倍增或下降，阴超仍未见子宫内妊娠囊，可考虑即使宫内妊娠，也无继续妊娠可能，可按输卵管妊娠处理。2）若血HCG倍增，可等待阴超结果。,31,鉴别诊断：1、流产2、黄体破裂3、卵巢囊肿蒂扭转4、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂5、急性盆腔炎6、急性阑尾炎,32,1、流产：2、急性阑尾炎：3、黄体破裂：4、急性输卵管炎：5、卵巢囊肿蒂扭转,鉴别诊断,卵巢囊肿蒂扭转,下腹中央阵发性痛，出血先少后多，有组织排出。宫内可见妊娠囊。,持续腹痛，从上腹经脐转至右下腹。直肠指检右侧高位压痛。无阴道出血。发热。,疼痛时间多经前。无包块。一侧附件压痛。,两下腹持续性疼痛。发烧。后穹隆穿刺脓液。B超两侧附件低回声。,下腹一侧突发性疼痛。B超可确诊。,33,输卵管妊娠的鉴别诊断1,34,输卵管妊娠的鉴别诊断2,35,治疗(treatment),药物治疗Medicaltreatment,手术治疗Surgicaltreatment,期待疗法Expectanttreatment,36,条件：（1）疼痛轻微（2）随诊可靠（3）无输卵管妊娠破裂依据（4）血-hCG1000U/L，且继续下降（5）输卵管包块直径3cm或未探及（6）无明显内出血,期待疗法Expectanttreatment,37,Medicaltreatment,适应于早期输卵管妊娠，要求保留输卵管的患者适应征：超声未见胚胎原始心管搏动；输卵管妊娠，直径不超过4CM；无明显内出血；血-HCG2000U/L;5.无药物治疗的禁忌6.治疗期间B超和-HCG测定严密监护。,药物治疗Medicaltreatment,38,Medicaltreatment,氨甲蝶呤（Methotrexate）机理：MTX抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎坏死、脱落、吸收，是一种安全可靠的方法。治疗方案：（1）单次给药（2）分次给药用法：0.4mg/kg/d5天，肌注;或单剂50mg肌注；1mg/kg1357肌注，2、4、6、8CF解毒用药后随访,药物治疗Medicaltreatment,39,Medicaltreatment,血-hCG监测：,治疗第四天和第七天检测,疗效判断：,疗效的监测和判断,显效无效,及时发现,40,用药后随访：1、用药2周内，每隔3日复查HCG及B超；2、HCG呈下降趋势并3次阴性，症状缓解或消失，包块缩小为有效。3、用药后第7日HCG下降1525，B超检查无变化，考虑再次用药。4、HCG下降15，症状不缓解反而加重，或有内出血，应考虑手术治疗。5、用药2周后，每周复查HCG，直至达正常范围。,41,Surgeryisthemostcommonmanagementofanectopicpregnancy.,紧急处理（EmergencyTreatment）：内出血并发休克的患者，输血、输液抗休克同时紧急手术。,手术治疗Surgicaltreatment,42,手术治疗途径Surgicaltreatment,Laparotomy,laparoscopy,43,手术治疗方法Surgicaltreatment,保守手术,44,手术治疗方法Surgicaltreatment,切除患侧输卵管手术,45,患侧输卵管切开取胚