急性有机磷农药中的诊治PPT课件.ppt

1,急性有机磷农药中毒的诊治,张良,2,有机磷农药（AOPP）概述,我们常说的有机磷农药主要是指有机磷杀虫剂，其中毒的发生率和病死率均占农药中毒首位有机磷类农药为油状液体，具有特殊的蒜臭味，挥发性较强，难溶于水，易溶于有机溶剂，对光、热、氧稳定，遇碱迅速分解破坏。（能否用碳酸氢钠洗胃？）-大部分可以，特殊：敌百虫为白色结晶，易溶于水，遇碱后可转为毒性更强的敌敌畏，推荐清水洗胃。咸阳市郊及周边县区为大面积果区，农药使用范围广，家家户户都有，获取途径方便。,3,有机磷农药分类,按用途：1.杀虫剂2.除草剂3.杀菌剂按其毒性程度（LD50）剧毒：对硫磷（1605）内吸磷（1059)甲拌磷（3911）、氧化乐果等高毒：敌敌畏等中毒：乐果、敌百虫等低毒：马拉硫磷等,4,毒物进入人体的途径,呼吸道,消化道,皮肤粘膜,有机磷农药以雾、气体的形态,误食、自服,脂溶性毒物：苯胺、有机磷农药等,5,毒物的体内过程,毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径毒物的代谢：肝脏内浓度最高主要由肾脏排出因此，对肝肾功能的损伤最直接，也是最大的。,6,中毒产生的机制,一.抑制酶的活性（胆碱酯酶）有机磷农药进入人体后与体内乙酰胆碱脂酶迅速结合形成磷酰化胆碱脂酶使其失去水解乙酰胆碱的能力导致组织中的乙酰胆碱蓄积引起胆碱能神经先兴奋后抑制（功能紊乱）出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可昏迷以至呼吸衰竭而死亡,7,中毒产生的机制,二.受体竞争阿托品与乙酰胆碱（ch）竞争胆碱能受体，提高乙酰胆碱能受体的刺激阈值，但它不能阻止ch的积蓄，可对抗ch引起的毒蕈碱样症状。,8,临床表现,一、潜伏期与有机磷农药的品种、剂量、吸收途径及机体康状况等因素有关口服中毒-约5-20分钟呼吸道吸入-约30分钟皮肤吸收-约2-6小时,9,临床表现,二、急性中毒症状（胆碱能危象）1、毒蕈碱样症状（M样症状）出现最早。主要是副交感神经末梢兴奋所致腺体分泌亢进：多汗，流涎及肺水肿等平滑肌痉挛:呼吸困难，恶心呕吐、腹痛、腹泻及尿失禁等瞳孔缩小：针尖样心血管功能抑制：心动过缓、血压下降和心律失常等,10,急性胆碱能危象的程度分级,轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模糊，无力等，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50%中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚或模糊，血压可以升高。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的5030%重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下,11,临床表现,2、烟碱样症状（N样症状）：为交感神经节兴奋和横纹肌活动异常交感神经节和肾上腺髓质兴奋：血压升高、心跳加快、心率失常横纹肌神经肌肉接头：肌束震颤、肌肉痉挛（兴奋）肌力减退、肌肉麻痹（抑制）呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭,12,临床表现,3、中枢神经系统症状：主要为中枢神经系统功能障碍头晕、头痛、倦怠、乏力等烦躁不安、言语不清及障碍脑水肿、癫痫样抽搐甚至呼吸中枢麻痹,13,临床表现,三.中间期综合症（IMS）（肌无力综合征）一些患者在急性中毒后约1-4天，出现以肌肉麻痹为特征的临床表现，常造成猝死。因其发生时间介于急性有机磷中毒胆碱能危象消失后和迟发性神经病发生前，故称“中间期综合征”。主要表现：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌、咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡。,14,临床表现,四.特殊的临床表现-“反跳”在症状明显好转后突然出现瞳孔缩小、流泪、流涎、大汗、全身肌颤等症状，AOPP重新表现。可能的原因：1.残毒吸收2.治疗药物阿托品及胆碱酯酶复能剂减量过快、用药的间隔时间过长、停药过早3.有机磷农药在体内的代谢产物产生更大毒性作用4.因补液过多-解毒药及复酶剂相对不足5.自身机体抵抗力下降代谢能力降低6.与毒物的种类有关-毒性越低越容易反跳（乐果）,15,临床表现,五、并发症1、脑水肿2、中毒性心肌损害、肝肾功能损害3、猝死4、上消化道出血腐蚀性胃肠炎应激性溃疡5、肺部感染肺水肿或呕吐物吸入肺内，并发感染,16,诊断要点,1、有明确的有机磷农药接触史2、患者衣服、呕吐物或皮肤有大蒜臭味3、典型的临床表现：多汗、流涎、瞳孔缩小、肌颤、肺部湿啰音4、全血ChE活力降低-可确诊5、患者血、胃内容物及可疑污染物的有机磷检测6、阿托品试验：阿托品1-2mg肌肉或静脉注射，如很快出现“阿托品化”可排除7、应与中暑、急性胃肠炎、脑炎及其他农药中毒等鉴别,17,一、清除毒物和防止毒物继续吸收（治本）1、立即使患者脱离中毒现场，2、脱去污染衣服，用温肥皂水彻底清洗。3、口服中毒者反复洗胃：重症患者可留置胃管。洗胃液:对不明原因中毒者均以温清水或盐水洗胃，洗胃液中可加入氯解磷定2-4g。4、活性炭30-50g胃管注入5、导泻20%甘露醇250ml胃管注入6、灌肠可选用生大黄10g泡水后灌肠,治疗,18,治疗,对重症患者，如呼吸停止及循环衰竭的患者，只要心跳存在，可先行气管内插管辅助呼吸，再立即插胃管，同时给予循环支持治疗。若洗胃液中发现胃出血，洗胃后可给凝血酶2000u或与甘露醇一并注入胃内，并静脉给予一些保护胃粘膜的药物治疗。禁忌症：严重的肺水肿未纠正、惊厥未控制，强酸、强碱、食管V曲张、胃出血等忌洗胃。特别注意：一定要纠正肺水肿后再进行洗胃治疗，否则会引起窒息，导致患者死亡。对于重症患者，可间隔8-12小时，反复洗胃3-4次，直至洗出水无农药味（2人以上确认）。,19,治疗,二.解毒治疗（1）抗胆碱药（治标）1.阿托品用药原则：早期、足量、快速、反复给药，迅速达到“阿托品化”。须与复能剂合用。阿托品首次参考用量为：重度中毒1020。以后维持首次用量的l/4l/2，间隔510min静注一次，直至M样作用消失或减轻，以此量静注，15一30min一次，直至阿托品化，同时注意观察病情，随时调整用量,阿托品的使用应是个体化，在用药中观察，在观察中用药!,20,阿托品化指征：即口干、皮肤干燥、心率90一100次/分、可认为达到轻度阿托品。特别注意：瞳孔扩大不是阿托品化的可靠指征（瞳孔扩大大滞后于阿托品最大效应）！在前3-5天的病程中应当维持心率在100-110次/分，呼吸道干燥，有轻微的躁动，体温略高（不超过38）。一般在一周后，较少出现“反跳”及中间期综合征，胆碱酯酶达到“老化”，应以小剂量维持，保持“三干”：口干、皮肤干燥（胸背部及腋窝）、肺部干燥（无湿啰音）。根据胆碱酯酶结果逐渐减量。,治疗,21,治疗,2.长托宁（盐酸戊乙喹醚）对中枢及外周的M、N受体均有作用，对M1、M2受体选择性强，因此不影响患者的心率，特别适用于对阿托品敏感的重症患者，常常与阿托品合用，减少毒副总用。推荐首次剂量：重度6mg肌注、中度4mg、轻度2mg；维持量：1-2mg，6-12h一次。缺点：价格昂贵（本院54.97元/1mg）,22,治疗,二.胆碱酯酶复能剂（治本）-能恢复被有机磷抑制的ChE活性，对抗肌颤，肌无力，肌麻痹有效，应早期应用。肟类化合物：碘解磷定、氯解磷定、双复磷等用药原则：尽早用药、首量要足、酌情重复用药。须与阿托品合用早期给药目的是抢在“时间窗”内给药（48h），2h内为给药的“黄金时间”中毒时间短，胆碱酯酶能快速恢复，且直接与毒物磷酰基结合变为无毒产物排出，还减少有机磷在肝胆、脂肪库等滞留，早期预防呼吸肌病发生,23,治疗,首次给药禁静滴,24,治疗,一旦确诊为AOPP，应立即肌注1-2g氯解磷定，同时静推阿托品或肌注长托宁。推荐首剂：重度：1-2g肌注，轻中度0.5-1g肌注。维持：2g静滴bid；关于药物减量我们的经验是：胆碱酯酶活力恢复到正常值低限的50%，逐渐减量，轻度中毒患者60%以上维持2天，即可停药观察。重度中毒、发生过反跳及中间期综合症的患者、以及乐果中毒患者可延长使用时间。,25,治疗,三.血液灌流治疗对急性重度有机磷中毒，内科常规治疗往往难以挽救中毒者的生命。血液灌流治疗急性重度有机磷中毒，可有效清除血液中的有毒成分，取得良好治疗效果。通常认为OP吸收后迅速分布全身各脏器，612h达峰值，24h通过肾由尿排泄，48h后完全排除体外。因此，在无明显禁忌症的情况下，应在6h内行首次血液灌流治疗，根据病情可选择多次灌流（监测血小板及凝血功能）。,26,治疗,血液灌流的常见并发症及处理低血压：可补液尤其是高渗液效果较好热源反应：地塞米静脉注射凝血：与抗凝不足有关，加大肝素剂量或用生理盐水冲管出血：与血小板减少或与抗凝过量有关，减小肝素剂量，治疗结束后用等量鱼精蛋白对抗，一般不用输血小板,27,治疗,四.常见并发症的治疗：1.心脏毒性损害防治纠正电解质及酸碱平衡紊乱，预防心搏骤停频发室性早搏多因低血钾所致，经补钾后可自行消失Q-T间期延长不需特殊治疗，一般给予钾盐即可中毒性心肌炎可用大剂量激素及营养心肌治疗,28,治疗,2.脑损害的防治脱水剂：20甘露醇125ml快速静滴，q6-8h，配合抗毒剂治疗至神志恢复短期大剂量激素营养神经药物3.肺部感染的防治有误吸的患者应经验性选用抗生素，预防感染；气管插管及机械通气的患者，应做痰培养及药敏试验，选择敏感抗生素。,29,治疗,五.中间型综合征的治疗：1）人工机械通气是主要手段2）突击量氯解磷定：每1小时肌注氯解磷定1g，连续3次；后每2h注射1g，连续3次；而后每4h肌注1g，直至24h。24h后，每4-6h肌注1g，连用2-3天。3）抗胆碱药：按当时患者所需维持量给药4）综合支持治疗。,30,治疗,反跳与中间期综合征的鉴别无颅神经麻痹现象首先出现腺体分泌增多，大汗、肺水肿等神经肌电图检查一般正常阿托品治疗效果显著恢复期一般1-6天,31,治疗,七.迟发性多发性神经病的治疗发生于急性中毒症状消失后2-3周以运动障碍明显，肢体末端为重，下肢严重有运动障碍也有感觉障碍，呈对称性改变严重者肌肉萎缩，可向上发展，感觉异常有麻木疼痛营养神经、大剂量B族维生素、理疗、激素及高压氧治疗可促进恢复，部分患者可遗留后遗症。,32,治疗,八.其他治疗AOPP的饮食要求轻度中毒禁食6-12h中度中毒禁食12-24h重度中毒禁食24-48h皮肤吸收中毒勿需禁食流质半流质软食提倡早期进食、少量多餐，加速毒物排泄，促进胃肠道功能恢复,33,治疗,机械通气的应用指征心搏呼吸骤停呼吸停止或减弱，RR2835次/min，或深浅节律不整、发绀PaO250mmHg氧合指数（PaO2/FiO2）200意识障碍严重喉头水肿或气管痉挛进行性PaO2下降和PaCO2增高，均提示呼吸机指征。宜早不宜晚宁可先用上，再细分析原因，合理应用,34,治疗,糖皮质激素的应用AOPP致中毒性肺病、脑病、肝病、肾病、心肌损害及溶血性贫血等推荐剂量地塞米松10-15mg，3-5天逐渐减量。输注血浆、红细胞，可补充外源性胆碱酯酶；我们的经验是：胆碱酯酶活性在25%以上可停用。,35,治疗,地西泮改善中毒症状，有治疗和保护作用能间接抑制Ach释放，通过钙通道阻滞抑制神经末梢异常冲动的发放，保护神经肌肉接头，改善肌震颤，保护心肌，预防和减轻IMS