居民健康档案填写规范课件.ppt

居民健康档案填写规范,-徐静,居民健康档案的基本要求,1、资料的真实性健康档案是由各种原始资料组成的，这些原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况，在记录时，对于某些不太明晰的情况，一定要通过调查获取真实的结果，绝不能想当然地加以描述。2、资料的科学性文字描述、计量单位使用都要符合有关规定，做到准确无误，符合标准。实际工作中经常使用的健康问题的名称，要符合疾病分类的标准，健康问题的描述符合医学规范。3、资料的完整性、连续性居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁，但记录的内容必须完整，各种资料必须齐全，记录的内容必须完整。4、档案填写一律用钢笔或黑色签字笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。,个人基本信息表姓名：编号-,1、正确填写居民个人基本信息。联系人姓名填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，没有就填写建档对象本人姓名。2、过敏史：包括药物过敏史及其他过敏史。药物过敏主要指青霉素、磺胺或链霉素过敏；如有其他药物或物品过敏，请在其它栏中写明过敏原名称。项目可以多选。3、疾病史：填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，并写明患病的确诊时间。疾病史可以多选。4、手术史：填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写主要手术具体名称和时间。,5、外伤史：填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写主要外伤史具体名称和发生时间。6、输血史：填写曾经接受过的输血治疗，如有，应填写具体输血原因和发生时间。7、家族史：指直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体病名，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同辈分所患疾病填写在相应辈分的后面。家族史可以多选。遗传病史：如有，请写明疾病名称。8、有无残疾：项目可以多选，并在“”内填写残疾类型编号对应的数字。如有民政部门核发的残疾证，请填写残疾证编号。,错误示范：,健康体检表姓名：编号-,1、体检日期：每次的健康体检都需要对应一次慢性病随访，且随访内容与体检内容一致,2、不可逆症状要一直填写，如眼花、视力模糊等；3、成年人身高要符合逻辑，不能忽高忽低或越来越高，如2013年身高156cm,2014年身高158cm;4、老年人生活自理能力自我评估要根据实际情况评估；,健康体检表,1、体育锻炼要与随访表一致，填写每周运动几次，每次多少次；2、吸烟、饮酒情况：开始吸烟、饮酒年龄要每次体检都一致，如张三26岁开始吸烟，22岁开始饮酒，那他每年的体检表信息都是26岁开始吸烟，22岁开始饮酒；即使已经戒烟戒酒也要标明开始吸烟、饮酒的年龄；并且要与随访表一致，不能体检表吸烟、饮酒，随访表没有体现。,2019/12/14,13,可编辑,错误示范：,健康体检表,1、齿列：要求符合逻辑，牙齿已经脱落顺序相同，去年脱落的牙齿今年也要写脱落；2、视力：同齿列一样，是不可逆的改变，65岁老人视力不可以存在逆生长，如图：,健康体检表,1、脉率与心率通常是一致的，不排除有心脏病、心律不齐的现象，要求仔细了解病人情况在进行填写；2、中医体质辨识填写：特别注意痰湿质，其要求有体检者体质指数和腹围，填写时注意与健康体检表数据一致，如图：,健康体检表,1、现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。2住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。3、主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。4、健康评价：高血压、糖尿病患者在此次体检中如果血压、血糖正常，则标明体检有异常，在有异常中标明“既往病史”；如果在此次体检中血压血糖异常，则直接填写有异常，在异常中填写“高血压或高血糖”。,随访表的信息要与体检表一致，特别注意以下项目：身高、随访日期、吸烟饮酒情况、用药