支气管哮喘、住培 小讲课PPT课件.ppt

,ASTHMA2019-1-9,病例摘要,患者男性，38岁，工人，主因“间断喘息1年、加重1天”入院。患者1年前爬山时出现喘息，无明显心悸、大汗，休息30分钟后症状自行缓解，未诊治。后症状间断发作，多于活动后出现，持续约30分钟自行缓解，约1次/2个月，夜间无发作，6个月前进食大量羊肉后出现严重喘息，持续不缓解，夜间亦持续发作，持续2-3天逐渐缓解，未诊治。后夜间亦有症状发作，约1次/月，持续2-3小时症状缓解，伴咳白痰，未咳粉红色泡沫痰。1天前进食羊肉后突发喘息持续不缓解，咳大量黄色黄痰，无胸痛，无发热，为进一步治疗前来我院。既往体健。查体：体温36，呼吸35次/分，血压120/70mmHg，脉搏140次/分，神志清楚，略烦躁，端坐呼吸，说话不成句，仅能说单字。口唇略发绀，咽部充血，扁桃体无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，未及胸膜摩擦感，双肺下界位于肩胛下角第10肋间，双肺呼吸音粗，可闻及弥漫响亮哮鸣音，未闻及湿罗音。心率，140次/分，律齐，心音有力。辅助检查：血常规：WBC5.5109/L,Hb139g/l，PLT178109/L。血气分析：PH7.4,PaCO223mmHg,PaO271mmHg,SaO291%。胸片：大致正常。,问题1：患者目前有无生命危险，最可能的诊断是什么？,病例摘要,患者男性，38岁，工人，主因“间断喘息1年、加重1天”入院。患者1年前爬山时出现喘息，无明显心悸、大汗，休息30分钟后症状自行缓解，未诊治。后症状间断发作，多于活动后出现，持续约30分钟自行缓解，约1次/2个月，夜间无发作，6个月前进食大量羊肉后出现严重喘息，持续不缓解，夜间亦持续发作，持续2-3天逐渐缓解，未诊治。后夜间亦有症状发作，月1次/月，持续2-3小时症状缓解，伴咳白痰，未咳粉红色泡沫痰。1天前进食羊肉后突发喘息持续不缓解，咳大量黄色黄痰，无胸痛，无发热，为进一步治疗前来我院。既往体健。查体：体温36，呼吸35次/分，血压120/70mmHg，脉搏140次/分，神志清楚，略烦躁，端坐呼吸，说话不成句，仅能说单字。口唇略发绀，咽部充血，扁桃体无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，未及胸膜摩擦感，双肺下界位于肩胛下角第10肋间，双肺呼吸音粗，可闻及弥漫响亮哮鸣音，未闻及湿罗音。心率，140次/分，律齐，心音有力。辅助检查：血常规：WBC5.5109/L,Hb139g/l，PLT178109/L。血气分析：PH7.4,PaCO223mmHg,PaO271mmHg,SaO291%。胸片：大致正常。,定义,由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。其临床表现为反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。通常伴有可逆性气流受限和气道高反应性，随着病程延长可导致一系列气道结构改变，即气道重塑。,诊断,（一)诊断标准：1、典型哮喘的临床症状和体征：（1）反复发作喘息气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。,诊断,2可变气流受限的客观检查：（1）支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1增加12且FEV2绝对值增加200ml）；（2）支气管激发试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEE）平均每日昼夜变异率10%，或PEF周变异率20%。符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。,哮喘急性发作时严重程度的分级,通过患者说话方式、精神状态、呼吸频率、喘息情况、脉搏、血液、罗音初步判定患者严重程度。进行心电图检查、监护、检测血清电解质。血气。动态观察神志进而肺部听诊情况。,支气管哮喘急性发作的因素,暴露于变应原：尘螨、动物的皮毛、蟑螂、花粉和霉菌职业刺激吸烟呼吸道感染气候改变运动情绪激动化学刺激和药物（阿司匹林和受体阻断药）,1、慢性支气管炎2、急性左心衰3、肺栓塞,问题2：有哪些鉴别诊断？,吸氧、药物治疗、综合治疗,问题3：下一步需如何处理？,治疗哮喘的药物分为控制类药物和缓解类药物,缓解药物急性发作时快速缓解呼吸困难症状,控制药物长期维持治疗控制症状改善肺功能预防急性发作,缓解药物,吸入短效2受体激动剂（SABA）全身性糖皮质激素吸入短效抗胆碱药（SAMA）短效茶碱,（1）支气管舒张剂的应用：首选吸入SABA治疗。给药方式可用压力定量气雾剂经储雾器给药，或使用SABA的雾化溶液经喷射雾化装置给药两种给药方法改善症状和肺功能的作用相似。初始治疗阶段，推荐间断（每20分钟）或连续雾化给药，随后根据需要间断给药（每4小时1次）。吸入型SABA（如沙丁胺醇或特布他林）较口服和静脉给药起效更快、不良反应更少。短效抗胆碱能药物仅推荐用于急性重度哮喘或经SABA治疗效果不佳的患者。,具体应用,具体应用,重度患者还可以联合静脉滴注茶碱类药物治疗。一般氨茶碱每日剂量不超过0.8g。不推荐静脉推注氨茶碱。伴有过敏性休克和血管性水肿的哮喘患者可以肌肉注射肾上腺素治疗，但不推荐常规使用。,具体应用,（2）全身激素的应用：中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素，特别是对SABA初始治疗反应不佳或疗效不能维持，以及在使用口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。口服激素吸收好，起效时间与静脉给药相近。所以，推荐中重度急性加重首选口服给药。推荐用法：泼尼松龙0.51.0mkg或等效的其他激素。严重的急性发作患者或不宜口服激素的患者，可以静脉给药推荐用法：甲泼尼龙80160mg/d，或氢化可的松4001000mg/kg分次给药。地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。,急诊处理常见误区,1、抗生素的应用误区：哮喘为变态反应性气道炎症，不应常规使用抗生素，抗生素仅应用于重症哮喘和有明确细菌感染的患者。临床上应避免一下误区，把诱发哮喘或加重哮喘的上呼吸道病毒感染误认为是细菌感染，把嗜酸性粒细胞增多引起的黄色痰液误认为是化脓性细菌感染，企图用抗生素预防哮喘。,急诊处理常见误区,2、心功能不全对于年龄偏大，原有器质性心脏病且应用平喘药物疗效不佳的患者应考虑心功能不全因素，可酌情试用小剂量强心剂并适当限制补液。,急诊处理常见误区,3、吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素不应作为缓解支气管哮喘症状的药物来使用。,急诊处理常见误区,4、长效2受体激动剂不