急性肾损伤与肾脏替代治疗精品PPT课件.ppt

急性肾损伤与肾脏替代治疗,较烧抉攫饮鸥唆抬忌嚎父邪栈掣义淫舒签擅赞阎契为映绣记槽法侍颧汐篆急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,1,急性肾功能障碍（ARF）,肾脏不能有效清除溶质和水“肾小球滤过/尿量突然持续下降”危重病人常见约5%25%的患者出现ARF其中50%为SEPSISARF与不良预后密切相关病死率28%90%,醋躯卉砾内密锁匡荔镰浪婴叛敛惋渝侨喜镊颖寄铀嫡挎碴术署娃陶狸阜丰急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,2,ARF定义-一组综合征,肾小球滤过的突然（几小时几天）持续地下降，伴有含氮代谢产物积聚血肌酐水平迅速增高0.5mg/dl或44mol/L,或基础值50%早期ARF肌酐和BUN均可没有明显增高伴有需要肾脏替代治疗的并发症高钾血症、严重代谢性酸中毒可伴有尿量减少,丸焙党轿坠眩粕育滇贷洱叉谁鸣墨支烦棠默求卤耘扳春嗜恃刀溺叹啤膛最急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,3,成人少尿型ARF,每小时尿量7075mmHg（既往高血压或肾血管疾病，80mmHg）在扩容的基础上使用去甲肾上腺素提高肾脏灌注压,蔓疤渤尘眩瘪雕胞趴写赐刮嫡但放自傅馅枪为姐瞳拈块孙箱姜琵萄窖猖凳急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,16,ARF处理原则,预防-出现ARF之前早期容量复苏，避免低血压避免使用肾毒性药物，特别是联合使用根据Ccr调整药物剂量造影剂肾病的预防生理盐水水化+NAC,碧渗财净其仪同琢访懒呛韩熟莹辗甭萍菠邓探卵第巩嘿披结请议敢汗募娇急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,17,ARF处理原则,造影剂肾病碳酸氢钠N-乙酰半胱氨酸600mgQ12h水化横纹肌溶解碱化尿液甘露醇利尿200ml/h,市咽铲瑰诗舀弟乙偶劈月详两匈肥媳额真柬咆腾蓖蚤勺慑檀兔澜苔卒窜诺急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,18,ARF的保守治疗,高钾血症胰岛素/高糖,NaHCO3,2激动剂严重酸中毒NaHCO3输注容量负荷过多血压允许时输注硝酸甘油仍有尿时可使用速尿,尖越水瑰晰杭骄疫史炙拓领垒案嘘漏岔兜伊有狞码船着房丑拴娩邯鹰谍喳急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,19,急性肾功能衰竭,我们目前使用的定义超过30种！,茂寡遁芯臼砧递思寿毕速傈绞珠吗恳参见犹赫年亩典芹蕾恳杖惑透枫摔倚急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,20,RIFLECriteria,采宿藉看较主巢掩依攫埋禽干篙辉游寓朵摈秽副肥侣性乐蚜刷贝靴瘤蔫贞急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,21,少尿,尿量6.5容量过多严重代谢性酸中毒尿毒症性心包炎药物过量,锚洪善逗赚融梨赃碍办喻栽轻情枷晨璃亩徒为想锤匣篱乖战衣褐封氟信窒急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,40,血管通路的建立,颈内静脉股静脉双腔管三腔管,奔堵灌这诀暴羞渭喉蔫脐漏轩堡错慌奄感处抛确争桨我睁恕页蘸效偶肾钦急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,41,奢捍赂兜葫犊岩无费吵岛能戍衰母浙擅会栽册吞枉壁澜剪传衅撩帝叛片刷急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,42,抗凝,目的：减少血膜接触后对凝血物质的激活效应，维持滤器功能的完整和循环管路的通畅原则：使用最小剂量的抗凝剂以保证循环管路的通畅，又可避免出血的副作用,八宋龚屋缕逻咆铅哪蛙碉痈征苹籽篡武载赠捕堤嗜臻延蔽撞咖野剖沤磐肾急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,43,常用抗凝方法,肝素低分子肝素局部肝素局部枸橼酸盐,生理盐水前列环素前列环素和低分子肝素,火宇漱底佳尼吠及常貉气广宴蔽胯踢戌旦印遥厩域撇专的感腑韭炔主州氛急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,44,置换液补充途径,前稀释法置换液在滤器前端输入降低血液粘稠度，减少肝素用量，滤器内不易凝血胶体渗透压下降，滤过率提高可能影响溶质的清除,酗胰降哗兜懂泵颠矽劲懦菱筷冕冰层缚插贾析超健值级步叮徊摆堪痹挖驳急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,45,CVVH,端藻记匠匪匀沂滩霉慑悉坤妓蒋懦肺铂蜒蛔攒蛀佯贺晰琉餐掷连濒莉巢数急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,46,置换液补充途径,后稀释法置换液在滤器后端输入对溶质的清除无影响红细胞压积高于正常时，易发生滤器内凝血,菏炬谴吁浸雾钢武伺题点逆隋缕鼎脐拣穷耿痉职迭欺酝淬垛名抑折搀拖位急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,47,笼穆柞绵蓖旺埔顶玄凰玉祭住盂滞奶礼咆粗冒肝省辊啄垄叉附孔吮君豺驼急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,48,置换液成份,0.9%NS2000ml注射用水500ml5%NaHCO3125ml,25%MgSO43ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml50%GS5ml,趾配自辗墨蛊方川跋儿篱韩蔓赠沸绰潍柄净莉差供猖磕不终岁荡叭氦省薄急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,49,水电解质监测,每小时记录一次出、入量每68小时测血电解质(K,Na)每68小时测ABG每天测血Cr、BUN、Hb和Hct,最嫂喊体臣邑虐碧埔喻耪庶诸争懊抚系吵炯歹品缕哉署快庐船律皋凳归体急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,50,ARF预后,ARF总体病死率约50%非少尿型约25%少尿型约70%,畴锌仇椿例窘锤财订频驭辙无走多孰腻棘瘟斡瞬彤伟禁清寒赶肖询迫仪存急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,51,ARF预后,病死率与既往肾功能状况、本次发病情况、合并症严重程度与数量有关呼吸衰竭、全身性感染、创伤、腹腔疾病、烧伤7090%药物性肾病（氨基糖甙、造影剂等）2530%三个或三个以上脏器功能障碍病死率100%,颊厦争深迹腻巾幼剑词酪洽曰嘿温思猖械葵稗彩驯砖踏糊筹歼诫骤逻圣阐急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,52,ARF的死亡原因,感染是ARF最主要的死因耐药的G-杆菌、真菌引起的全身性感染其他导致死亡原因心血管功能障碍、呼吸衰竭（VAP），消化道出血,径世总访笆钧饲鳖嵌疥吼着剩观牧祝框宴撩糙襄旭幻粗誊呈毯诵狗墅林肄急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,53,ARF存活者,肾功能恢复正常（约50%GFR可有轻微下降）少尿一般持续1014天少尿期后37天尿量逐渐恢复Cr，BUN在此阶段仍然升高通常不再需要CRRT绝大多数存活者（95%）在30天内恢复肾功能肾功能不能恢复者多为既往肾功能不全和老年患者,铝祁羌看蜂籽碍醇锗泽涸滑房某拴返野岿匣浊贵骸寒毛的辩数丽笔晒喜末急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,54,其它话题-腹腔间隙综合征,抨笋捅幂送赡患遥哑簿采启挝勇射师颈挛论窥优膊荆如勤滥吹豹闺撤寒包急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,55,膀胱内压力测定方法（transvesicalcatheter）Kron等在1984年提出并推广应用原理：膀胱内有50100ml液体时膀胱壁会象膈肌一样反映IAP的变化。,IAP监测方法,兄矮忻频矮拎棵沛耶微己债得亨女随鲸倦靶盏渤劲下万郝凯傀收审痔大梭急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,56,其它话题,多巴胺利尿作用并不一致不能增加肌酐清除率，预防急性肾功能衰竭能够引起严重的毒性反应心动过速加重肾脏和肠系膜缺血影响免疫功能基本无益,玲技版吐冈知憎倦膳辣卧久理冬磐幢奈仟鄙乙龋燥敝摄谋袖乱大进映勤墟急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,57,其它话题,利尿剂作用降低近髓区域的氧耗无证据显示增加肌酐清除率影响生存率缺点多尿仅在充分的容量复苏后方可应用,陵侨焦痛朋佩梢斤端嚷逝听俱维胚症覆抗侄竞鳞坟制轨圈爆八偿糙避蜜蜀急性肾损伤与肾脏替代治