成人CAP管理指南PPT课件.ppt

内容概要1对收集和整理的资料所用方法进行概述2论述CAP的可能病原菌和对DRSP讨论3对病人进行分类以便找出引起CAP的可能病原菌4可行的或推荐的诊断性研究5判断CAP病人该住院或收入ICU治疗6抗菌治疗指南7如何处理疗效差的病人，何时转为口服治疗或出院8推荐使用肺炎和流感疫苗,1,方法学,用循证医学方法制定指南于2000年12月前发表的过去15年报告文献级证据：设计完善的随机对照试验级证据：设计完善没有随机的对照试验（包括队列、病例分析和病例对照研究）级证据：病例研究和专家意见,2,CAP第6位主要致死原因感染性疾病死亡的首位发病每年约560万例110万例需要住院治疗门诊病人死亡率15%住院病人死亡率上升到12%死亡主要增加在特殊人群如合并症，40%死亡发生在危重或ICU的病人,3,在美国有1500万例超过1200万例合并有慢性支气管炎通常发展成社区获得性呼吸道感染包括肺炎在美国是第4大死亡原因经过年龄效正的死亡率也在上升,COPD,4,社区获得性肺炎的病原学,5,病原学50%病人病原菌不明没有任何一项能检出所有的病原菌每种诊断方法都有自身的局限性痰染色和培养检查可能不一致部分是混合感染，多种细菌，细菌和非典型病原体(3-40%),细菌和病毒诊断前用过抗生素治疗不常见的病原体感染（真菌、伯氏柯克斯体）病毒感染类似CAP表现的非感染性疾病还不认识的病原体,6,门诊CAP病原体,40%50%未能诊断肺炎链球菌9%20%（痰培养）肺炎支原体13%37%（血清学）肺炎衣原体17%军团菌0.7%13%病毒36%,7,住院CAP病原体（非ICU）,肺炎链球菌20%60%流感嗜血杆菌3%10%金黄色葡萄球菌肠道革兰氏阴性菌军团菌肺炎支原体肺炎衣原体病毒,各占10%以下,吸入性肺炎3%6%20%70%未发现病原菌,8,住院CAP病原体肠道革兰氏阴性菌10%铜绿假单孢菌4%常见有相关危险因素病人痰培养存在局限，需区别寄殖或感染,9,住院CAP病原体非典型病原体感染的发生率很高(40-60%)主要是肺炎支原体和肺炎衣原体军团菌感染的发生率低常是混合感染（细菌+非典型病原体）,10,住院CAP病原体混合感染病情比单纯细菌感染更严重对临床病程有影响如果治疗中包括一种大环内酯类药物，或单用喹诺酮类无论住院还是门诊病人的临床病程都更简单,11,ICU-CAP病原体,10%肺炎住院病人需入住ICU50%60%重症CAP无病原学诊断常见病原体肺炎链球菌33%军团菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌非典型病原体,12,ICU-CAP病原体肠杆菌科22%铜绿假单孢菌1015%不能确定病原菌的严重CAP病人与明确者比，治疗后果并无不同,13,CAP患者特异病原体有关的流行病学条件,条件常见病原,酗酒肺链（含DRSP)、厌氧菌、GNB、结核COPD/吸烟绿脓、流感嗜血、卡它莫拉、军团菌住护理院肺链、GNB、流感嗜血、金葡、厌氧、衣原体、结核牙齿不洁厌氧菌流行性军团病军团菌属接触蝙蝠夹膜组织胞浆菌接触鸟类衣原体、隐球菌、夹膜组织胞浆菌接触兔土拉菌美国西南部旅游球孢子菌接触农场动物或Q热分娩的猫社区流感流感、肺链、金葡、流感嗜血可疑大量吸入厌氧菌、化学性肺炎或阻塞性肺炎肺结构性疾病铜绿、金葡注射毒品金葡、厌氧菌、结核、肺孢子虫病支气管内阻塞厌氧菌近来抗生素治疗耐药肺链、铜绿,14,特异性病原感染的危险因素,青霉素耐药和多重耐药的肺炎球菌（DRSP）年龄65岁3个月内用过-内酰胺类抗生素酗酒免疫抑制疾病（包括皮质激素治疗）多种内科疾病接触日托儿童,15,DRSP的耐药性定义中度耐药：MIC:0.121.0g/ml高度耐药：MIC2.0g/mlCefotaxime:42%Meropenem:52%Erythromycin61%SMZco92%Ciprofloxacin4.1%,16,DRSP与临床有争议的除外脑膜炎，使用大剂量的-内酰胺类治疗有效感染病人的死亡率没有区别MIC4mg/L，DRSP所致菌血症死亡率增高感染耐药菌的病人住院时间延长,17,特异性病原感染的危险因素,肠道革兰氏阴性菌住护理院基础心肺疾病多种内科疾病（特别是COPD病人）最近用过抗生素,18,特异性病原感染的危险因素,铜绿假单胞菌结构性肺疾病（支气管扩张）皮质激素治疗（10mg/d强的松)过去1个月广谱抗生素治疗7d营养不良白细胞减少的免疫抑制,19,特异性病原感染的危险因素,金黄色葡萄球菌严重CAP病人近期的流感感染糖尿病肾功能衰竭,20,护理院病人,MRSA（methicillin-resistantS.aureus)肠道革兰氏阴性菌结核分支杆菌病毒（腺病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒）,21,病人的分类与治疗,22,分类依据1.门诊病人2.住院病人3.同时伴有心肺疾病慢性阻塞性肺病充血性心力衰竭4.或有“危险因素”存在DRSP感染GNB感染（包括曾住过护理中心）绿脓杆菌感染（尤其对须入住ICU病人）,23,CAP病人,门诊治疗,住院治疗,无心肺疾病无危险因素,心肺病史+/或危险因素,I,II,轻中度,重度,心肺病史+/或危险因素,无心肺疾病，无危险因素,有铜绿危险因素,无铜绿危险因素,B,A,A,B,24,I组：门诊病人，无心肺疾病史，无修正因子,常见病原治疗肺炎链球菌新一代大环内酯类肺炎支原体（阿奇霉素或克拉霉素）肺炎衣原体（单独或混合）或流感嗜血杆菌(吸烟患者）多西环素呼吸道病毒其他病原体军团菌结核杆菌地方性真菌,备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)5090病原体不能检出；(3)红霉素对流感嗜血杆菌作用差，而新一代大环内酯类的耐受性好；(4)许多肺炎链球菌对四环素类耐药；(*)病死率=30次/分*，舒张压=125次/分*，体温=40C*，意识障碍*,46,入院标准,4.实验室检查WBC30109/L或4109/L或中性粒细胞计数1109/L呼吸空气时PaO260mmHg*或PaCO250mmHg血肌酐（Cr）106mol/L或血尿素氮（BUN）7.1mmol/LHb90g/L或HCT30%*血清蛋白2.5g/L败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少CHEST-Xray检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液*动脉血PH=2个1.呼吸频率=30次/分2.舒张压7.0mmol/l4.意识障碍,48,重症CAP定义,1项主要标准+2项次要标准主要标准：需要机械通气感染性休克次要标准：收缩压=90mmHg多肺叶病变PaO2/FiO2250,49,社区获得性肺炎治疗指导原则,50,治疗指导原则确诊为CAP后，尽可能尽早明确病原学明确病原菌的针对性治疗，结果经济有效诊断检查可能延误治疗时机混合感染诊断需时过长初始治疗时机非常重要，8小时内用上首次治疗，可降低30天内的死亡率尽可能用窄谱抗生素初次经验治疗大多数采用相对广谱抗生素以覆盖细菌和非典型病原体的混合感染,51,治疗指导原则根据指南选择初次抗生素经验治疗方案有一定价值可以保证及时治疗可以覆盖细菌和非典型病原体的混合感染门诊和住院病人的结果表明按指南进行初次经验治疗比不按指南的结果更好,52,治疗方案肺炎球菌肺炎和其他的细菌感染治疗7-10天无资料证明对于有菌血症的病人需更长时间治疗支原体和衣原体肺炎治疗10-14天军团菌病治疗10-14天长期用皮质激素治疗的病人治疗14天或更长,53,治疗方案第一阶段非胃肠道给药治疗，持续24-72h，临床症状应变得稳定第二阶段时间是3天，通过不断改善的症状、体征和实验室检查等指标表现出来的临床稳定性第三阶段是病情恢复期和异常结果消退变为正常,54,治疗方案根据对治疗临床反应不同病人可分（1）早期有效的病人（2）缺乏临床疗效的病人，这些病人应该在住院的第3天确定（3）出现临床病情恶化的病人，最早可发生在治疗的24-48小时内,55,治疗方案第一组可以考虑改为口服药，随后可以出院第二和第三组的病人，需要对宿主、病原体和诊断重新评估由于治疗反应过程，在开始的72h内不应更换抗菌素除非症状加重或细菌学结果需要改换抗菌素重症肺炎伴随临床和胸片恶化，即使不足72小时，也需进行其它诊断检查或更换抗生素,56,治疗方案改用口服药标准咳嗽和呼吸困难症状的改善相隔8小时连续两次无发热白细胞数下降没有消化吸收的异常,57,治疗方案改用口服药原则根据药敏的结果来选择口服抗菌素保持与静脉用药相同的抗菌谱非典型病原体混合感染必须考虑在内选择具有最小副作用和一天给药1到2次的药物,58,出院建议无任何不稳定期的合并症或其他威胁生命的并发症临床症状出现稳定口服治疗开始建议在出院后4-6周复查胸片,59,概括和建议处理CAP病人的初始方法涉及判断是否有影响可能病原菌的相关因素存在治疗场所（住院病人或门诊病人）是否存