肝癌选修课PPT课件.ppt

原发性肝癌,PrimaryLiverCancer西安交通大学第二附属医院肿瘤科刁岩,1,.,我国癌症发病及死亡概况大中小城市癌症数据对比癌症的发病探索肝癌的发病率死亡率肝癌的病因肝癌的病理肝癌的临床表现肝癌的并发症肝癌的临床分期肝癌的诊断肝癌的鉴别诊断肝癌的治疗肝癌的预防,2,.,主要内容汇总,2017年2月，国家癌症中心发布了中国最新癌症数据，汇总了全国347家癌症登记点的数据。,全国每天约1万人确诊癌症；到85岁，一个人患癌风险36%；肺癌为发病率、死亡率双率第一；甲状腺癌快速上升；40岁之后发病率快速提升，80岁达到高峰；中等城市，如重庆、武汉，济南癌症发病率最低；小城市男性和大城市女性发病率高；大城市男性：前列腺癌和肠癌风险高；大城市女性：乳腺癌和甲状腺癌风险最高；癌症死亡率：小城市高，大城市低；死亡率排前的癌症主要是肺癌和消化系统癌症。,40岁之后发病率快速提升，80岁达到高峰,中等城市癌症发病率最低,小城市男性和大城市女性发病率最高,不同城市发病率前十癌症，肺癌都排第一,大城市男性要注意前列腺癌和肠癌,女性癌症城市地图,大城市女性：乳腺癌和甲状腺癌风险最高,癌症死亡率：小城市高，大城市低,死亡率排前的癌症主要是肺癌和消化系统癌症,16,.,良性：来源组织+瘤癌来自于上皮组织恶性肉瘤来自于间叶组织交界性：生物学行为显示良性与恶性之间类型,肿瘤,17,.,肠道及胰腺肿瘤发展过程：,18,.,Knudson二次打击理论解释肿瘤成因,19,.,肿瘤异质性模型：,20,.,定义（Definition）,原发性肝癌：指原发于肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌。,21,.,一、发病率和死亡率（IncidenceandMortality）,1.发病率：第4（肺、胃、食管、肝）死亡率：第3（肺、胃、肝）男女比例：2.8：1(2015年）2.发病地域：东亚非洲北欧和美洲3.发病年龄：4049岁最多,22,.,二、病因(Etiology),1.病毒性肝炎：80-90HBV5-10%HCV2.肝硬化：70%3.黄曲霉毒素：含量与发生率正相关4.其他：遗传，化学，水污染，饮酒,23,.,全球HBV携带者的流行率,HBsAg携带者的流行率8%资料不详,HCC的年发病率,病例/100,000人口1331010150资料不详,WHO.2003,乙型肝炎在全球范围内的流行以及肝细胞肝癌的发病率,24,.,三、病理（Pathology）,大体病理分型：1.弥漫型：小癌结节弥漫分布全肝2.巨块型：直径10cm3.块状型：直径5-10cm4.结节型：直径3-5cm5.小癌型：直径5cm以上。癌块直径大于10cm者称巨块。,最多见。直径5cm以上。癌块直径大于10cm者称巨块。,27,.,4.结节型,直径5cm，直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆型结节。易侵犯门静脉分支-癌栓。,28,.,5.小癌型,孤立的直径3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和3cm者称为小肝癌,29,.,三、病理（Pathology）,组织学分型（histologicalclassification）：肝细胞型肝癌(HCC90-95%)肝内胆管细胞癌(CC5%)混合性肝癌（5%）,30,.,组织学分型（histologicalclassification）,肝细胞肝癌肝胆管细胞癌性别男性多见女性多见肝病背景肝炎病毒感染，肝硬化肝内胆管炎症，肝吸虫病肿瘤质地软硬门静脉癌栓常见少见转移方式肝内转移肝门淋巴转移血管供应大多富血管乏血管型CT增强所见等或低密度极低密度肿瘤标志物AFPCEA，CA19-9伴发肝硬化多，重少，轻栓塞化疗可有效无效,31,.,肝细胞癌,32,.,2019/12/13,肝内胆管细胞癌,33,.,四、临床表现（ClinicalManifestation）,（一）症状（Symptom）:早期亚临床肝癌：起病隐匿，早期无典型症状。,34,.,四、临床表现（ClinicalManifestation）,（一）症状（Symptom）:中晚期1.肝区疼痛：（多为首发症状，不同部位肿瘤疼痛会有区别）2.消化道症状：（食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等）3.全身性表现：（进行性乏力、消瘦、发热、营养不良、恶病质等）,35,.,四、临床表现（ClinicalManifestation）,（一）症状（Symptom）:中晚期4.伴癌综合征/副肿瘤综合征：（paraneoplasticsyndrome）机体在肝癌组织自身所产生的异位激素或某些活性物质影响下而出现的一组特殊症候群。常见：自发性低血糖；红细胞增多症。少见：高血钙；高血脂；类癌综合征；血小板增多；高纤维蛋白原血症。,36,.,四、临床表现（ClinicalManifestation）,（二）体征（PhysicalSign）：1.肝大：中晚期主要体征，最常见。2.脾大：常为合并肝硬化所致。3.腹水：肝硬化，门/肝静脉癌栓，浸润腹膜。4.黄疸：晚期征象，弥漫性肝癌，胆管细胞癌常见。5.其他：血管杂音，肝区摩擦音，转移灶体征。,37,.,38,.,四、临床表现（ClinicalManifestation）,（三）转移途径和转移灶表现肝内：向血窦生长，经门静脉在肝内扩散，侵犯门静脉分支，形成门静脉癌栓，门静脉高压，腹水。,39,.,四、临床表现（ClinicalManifestation）,（三）转移途径和转移灶表现肝外：1经肝静脉血路转移，以肺最常见，还可累及肾上腺、骨、脑等器官。2直接蔓延：结肠，胃，胆囊、膈肌。3经淋巴途径转移至肝门淋巴结，主动脉旁、锁骨上、胰、脾等处淋巴结。4.癌细胞脱落植入腹腔，腹膜转移，血性腹水。女性可种植于卵巢，形成肿块。,40,.,五、并发症（Complication）,1.肝性脑病：占死因35%2.上消化道出血:占死因15%3.肝癌结节破裂出血：占死因10%4.继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等,41,.,六、临床分期（ClinicalStages）,1.肝功能Child-Pugh分级2.巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期系统,42,.,肝功能Child-Pugh分级,43,.,五、临床分期（ClinicalStages）,44,.,七、诊断（Diagnosis）,实验室检查（laboratoryexamination）：血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）：最具诊断价值的肿瘤标志物。诊断标准：AFP定量400ug/L，排除其他疾病。AFP低度升高者，应做动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。30%的肝癌患者AFP水平正常。其他分子标志物。,45,.,七、诊断（Diagnosis）,影像学检查(imageologicalexamination)超声检查（ultrasonography，US）1.最常用的方法，发现直径2cm以上肿瘤，可筛查肝癌。2.发现癌栓。3.超声造影可显示血供，并用于鉴别诊断。,46,.,47,.,48,.,49,.,七、诊断（Diagnosis）,影像学检查(imageologicalexamination),X线计算机断层成像（ComputedTomography，CT）,1.平扫+增强，其检出和诊断小肝癌能力总体略逊于磁共振成像。2.肝癌临床诊断及分期，肝癌局部治疗的疗效评价。3.肝体积和肿瘤体积测量。4.肺和骨等其它脏器转移评价。,50,.,肝细胞癌,51,.,肝细胞癌,52,.,七、诊断（Diagnosis）,影像学检查(ImageologicalExamination),磁共振成像（MagneticResonanceImaging,MRI）1.平扫+增强方式是常用影像技术。2.结合肝细胞特异性对比剂使用，可提高1.0cm肝癌的检出率。3.“快进快出”的增强方式是肝癌诊断的特点。,53,.,肝细胞癌,54,.,2019/12/13,肝右叶（巨块型）肝癌,55,.,小肝癌,56,.,小肝癌,57,.,七、诊断（Diagnosis）,影像学检查(ImageologicalExamination)数字减影血管造影（DigitalSubtractionAngiography,DSA)1.侵入性检查，更多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。2.显示肝肿瘤数目、大小及其血供情况。3.显示血管解剖变异和解剖关系，判断手术切除的可能性和彻底性，决定合理的治疗方案。,58,.,DSA,59,.,2019/12/13,DSA,60,.,2019/12/13,DSA,61,.,2019/12/13,七、诊断（Diagnosis）,影像学检查(ImageologicalExamination)正电子发射计算机断层成像（PositronEmissionTomography/CT,PET/CT）氟-18-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT全身显像的优势1.对肿瘤进行分期，通过一次检查能够全面评价淋巴结转移及远处器官转移（证据等级1）；2.准确显示复发转移灶（证据等级2）；3.药物疗效评价（证据等级2）；4.指导放疗生物靶区勾画、穿刺活检部位（证据等级2）；5.评价肿瘤的恶性程度和预后（证据等级2）。,62,.,胃癌伴肝脏、盆腔淋巴结多发转移显像结果：肝脏内多发放射性摄取异常增高灶，肝左叶内侧局限性放射性摄取异常增高灶，与CT图像融合后定位于胃，SUV最大值大于10.0。盆腔内可见淋巴结放射性摄取异常增高灶。显像目的：了解肿瘤原发灶及全身转移情况，特别提高腹部病灶的定位精确性。,63,.,七、诊断（Diagnosis）,影像学检查(ImageologicalExamination)肝穿刺活检（liverbiopsy）1.典型影像学特征，符合临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的肝穿刺活检。2.对于缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，用于诊断、治疗、判断预后。3.需要在超声或CT引导下进行，可用空芯针活检，也可用细针穿刺。4.主要的风险是出血或针道种植。穿刺路径需要经过正常肝组织，避免直接穿刺肝脏表面的结节。5.肿瘤和肿瘤旁各穿刺1条组织，提高诊断准确性。6.肝穿刺的病理诊断存在一定的假阴性率，阴性结果不能完全排除肝癌的可能。,64,.,65,.,七、诊断（Diagnosis）,a.乙型或丙型肝炎以及肝硬化病史。b.非酒精性脂肪性肝炎（NASH）与肝癌的关系越来越引起重视。c.如AFP400g/L，在排除妊娠、慢性或活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤情况下，则高度提示肝癌。,66,.,七、诊断（Diagnosis）,1.乙型肝炎、丙型肝炎，或者肝硬化者，至少每隔6个月进行一次超声及AFP检测，发现肝内直径2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影及普美显动态增强MRI四项检查中至少有两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的“快进快出”的肝癌典型特征，则可做出肝癌的临床诊断；2.对于发现肝内直径2cm的结节，则上述四种影像学检查中只要有一项有典型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。,67,.,七、诊断（Diagnosis）,3.乙型肝炎、丙型肝炎，或者肝硬化者，随访发现肝内直2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可进行肝穿刺活检或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；4.对于发现肝内直径2cm的结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需进行肝穿刺活检以确立诊断。,68,.,七、诊断（Diagnosis）,5.乙型肝炎、丙型肝炎，或者肝硬化者，如AFP升高，特别是持续增高，应该进行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断。6.如未发现肝内结节，在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应该密切随访AFP水平以及每隔2-3个月一次的影像学复查。,69,.,肝癌临床诊断路线图,70,.,诊断肝癌最有价值的肿瘤标志物,CEA,AFP,铁蛋白,CA19-9,A,B,C,D,提交,71,.,肝癌诊断时，AFP大于多少，最具有诊断价值：,100ug/L,200ug/L,400ug/L,800ug/L,A,B,C,D,提交,72,.,肝癌筛查和诊断最常用的影像学检查是,CT,B超,MRI,DSA,A,B,C,D,提交,73,.,八、鉴别诊断（DifferentialDiagnosis）,1.继发性肝癌2.肝硬化3.活动性肝病4.肝脓肿5.肝局部脂肪浸润（肝硬化早期；糖尿病）6.邻近肝区的肝外肿瘤7.其他肝脏良恶性肿瘤或占位（肝腺瘤血管瘤多囊肝包虫病等）,74,.,八、鉴别诊断（DifferentialDiagnosis）,1、继发性肝癌：肝外有原发肿瘤；AFP阴性（少数阳性）。确诊关键是找到肝外原发癌的证据。2、肝硬化：两者可同时存在。影像学无增强造影的“快进快出“现象3、活动性肝病：无AFP与转氨酶酶分离现象。,75,.,八、鉴别诊断（DifferentialDiagnosis）,4、肝脓肿：一般有炎症临床表现，肝脏肿大，压痛明显，质软，白细胞计数高，B超可探得肝内液平段，穿刺抽出脓液，抗病原体治疗有效。5、肝局部脂肪浸润：肝硬化早期；糖尿病，肝动脉造影和肝穿刺活检有助鉴别6、邻近肝区的肝外肿瘤：肾、肾上腺、胰、结肠肿瘤，AFP阴性。7、肝内其他良恶性占位性病变：肝血管病、多囊肝、包虫病、肝腺瘤、局灶性结节性增生、炎性假瘤等。,返回,76,.,九、治疗（Treatment）,1.手术治疗2.肝移植术3.局部消融治疗4.TACE治疗（TranscatheterArterialChemoembolization）5.放射治疗6.全身治疗,77,.,肝癌治疗线路,78,.,手术治疗,肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术和肝移植术。肝切除术的基本原则:（1）彻底性：完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤；（2）安全性：保留有足够功能肝组织（具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流）以术后肝功能代偿，降低手术死亡率及手术并发症。,79,.,手术治疗,术前肝功能储备的评估:一般认为Child-PughA级、ICG1520%-30%是实施手术切除的必要条件；余肝体积须占标准肝体积的40%以上（肝硬化病人），或30%以上（无肝硬化病人）也是实施手术切除的必要条件。,80,.,手术治疗,肝癌切除的适应证:（1）肝脏储备功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证，尽管有以往研究显示对于直径3cm肝癌，切除和射频消融疗效无差异（证据等级1），但最近的研究显示外科切除的远期疗效更好（证据等级1）。（2）在部分IIb期和IIIa期肝癌病人中，手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果（证据等级1）。对于多发性肝癌，在满足手术安全性的条件下，肿瘤数目3枚的多发性肝癌病人可能从手术获益（证据等级1）；若肿瘤数目3枚，即使已手术切除，在多数情况下其疗效也并不优于TACE等非手术治疗。（3）对于其它IIb期和IIIa期肝癌，特殊下情况也可考虑手术切除。,81,.,手术治疗,肝癌根治性切除标准:（1）术中判断标准：肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓；无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移；肝脏切缘距肿瘤边界1cm；如切缘1cm，但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。（2）术后判断标准：术后2个月行超声、CT、MRI（必须有其中两项）检查未发现肿瘤病灶；如术前AFP升高，则要求术后2个月AFP定量测定，其水平在正常范围（极个别病人AFP降至正常的时间超过2个月）。,82,.,手术治疗,术前治疗：1.对于不可切除肝癌，肝动脉结扎插管、TACE、外放射等治疗可能导致肿瘤降期从而使部分病人获得手术切除的机会，降期后切除的肝癌病人可能获得较好的长期生存效果。2.对于可切除肝癌，术前TACE并不能改善病人生存（证据等级2）。,83,.,原发性肝癌右半肝切除,84,.,不规则肝切除术,85,.,86,.,87,.,88,.,89,.,90,.,91,.,92,.,93,.,94,.,95,.,96,.,97,.,肝移植术,肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于有失代偿肝硬化背景、不适合切除的小肝癌病人。合适的适应证是提高肝癌肝移植疗效，保证宝贵的供肝资源得到公平合理应用的关键。关于肝移植适应证，国际上主要采用米（Milan）标准，美国加州大学旧金山分校（UCSF）标准等。国内尚无统一标准，已有多家单位和学者陆续提出了不同的标准，各家标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都比较一致，但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。,98,.,局部消融治疗,局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段。主要包括射频消融（Radiofrequencyablation，RFA）、微波消融（Microwaveablation，MWA）、冷冻治疗、高功率超声聚焦消融（Highpowerfocusedultrasoundablation，HIFU）以及无水乙醇注射治疗（Percutaneousethanolinjection，PEI）等,99,.,局部消融治疗,消融的路径有经皮、腹腔镜、或开腹三种方式。局部消融治疗适用于单个肿瘤直径5cm（手术切除宜首选）；或肿瘤结节不超过3个、最大肿瘤直径3cm；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移（证据等级1），肝功能分级为Child-PughA或B级的肝癌病人，可获得根治性的治疗效果。对于不能手术切除的直径3-7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合TACE（证据等级1）。,100,.,101,.,2019/12/13,102,.,TACE治疗,TACE（transcatheterarterialchemoembolization）在国内亦称介入疗法、介入治疗Interventionaltreatment)，目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一（证据等级1）