李丹肺癌查房PPT课件.ppt

一例“肺癌”患者的护理查房,1,2,3,原发性支气管肺癌简称肺癌（LungCancer）指起源于支气管粘膜或腺体的癌症。,定义（definition),4,发病率及死亡率,是目前最常见、发展最快的恶性肿瘤全球肺癌发病率（男性）居癌症发生的榜首WHO2003年报告：占癌症死亡原因的第一位全世界死亡110万/年,5,2000年全世界最常见15种癌症的估计发病率和死亡率,千,肺癌,乳腺癌,结直肠癌,胃癌,肝癌,前列腺癌,子宫颈癌,食管癌,膀胱癌,非霍奇金淋巴瘤,口腔癌,白血病,胰腺癌,卵巢癌,肾癌,男性,女性,1200,1000,800,600,400,200,6,中国肺癌流行病学回顾,26.9%,38.4%,30.5%,2000-2005年肺癌患者数,Yangetal,2005,患者数,7,我国的调查报告：肺癌死亡率90年代较70年代增加111.85%（1倍多）肺癌在城市已跃居癌症死亡首位（男性首位，女性仅次于乳腺癌）,死亡率,70年代,90年代,7.17/10万人,15.9/10万人,发病率及死亡率,8,发病年龄大多在40岁以上男性多见，男女之比约35：1,发病率及死亡率,9,病因,10,病因,吸烟l是公认的肺癌危险因素。烟雾中含20多种致癌物（苯并芘）。l吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高10-20倍，死亡率高10-30（被动吸烟者危险性增加50%）,l国内资料：男性肺癌85-90%，女性19.3-40%与吸烟有关l吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早，肺癌死亡率越高,11,职业l已知石棉、煤焦油、沥青、石油、无机砷、烟草加热产物、铬、镍、芥子气等与肺癌有关l石棉工人肺癌发生率高8倍（吸烟者）、92倍（非吸烟者）l云南锡矿（含氡）的井下工比地面职工高23-98倍,病因,12,大气污染煤、石油燃烧废气、公路沥青、厨房油烟气（含苯并芘）电离辐射自然界、医疗、工矿产生的辐射线,病因,13,其它气道慢性刺激（炎症、疤痕）遗传因素（致癌及抑癌基因变化）原癌基因-myc、ras、c-jun、src、lck抑癌基因-P53、Rb、nm23、P16,病因,14,病理和分类,15,肺癌的分类,按组织学：-小细胞肺癌(未分化小细胞癌)/SCLC/(15-20%)-非小细胞肺癌/NSCLC/(80-85%)(鳞癌、腺癌、大细胞癌)按解剖学：-中央型肺癌-周围型肺癌按照肿瘤的起源：-原发性肺癌-继发性肺癌,16,肺癌的分类,按组织学：-小细胞肺癌(未分化小细胞癌)/SCLC/(15-20%)-非小细胞肺癌/NSCLC/(80-85%)(鳞癌、腺癌、大细胞癌)按解剖学：-中央型肺癌-周围型肺癌按照肿瘤的起源：-原发性肺癌-继发性肺癌,17,非小细胞肺癌:（Non-SmallCellLungCancer,NSCLC）鳞癌腺癌大细胞癌小细胞肺癌（SmallCellLungCancer,SCLC）燕麦细胞型中间细胞型复合燕麦细胞型,（临床上之所以这样分类是由于小细胞癌生物学行为，以及对放、化疗敏感性与其他类型肺癌明显差异）,肺癌的分类按组织学,18,19,肺癌的分类,按组织学：-小细胞肺癌(未分化小细胞癌)/SCLC/(15-20%)-非小细胞肺癌/NSCLC/(80-85%)(鳞癌、腺癌、大细胞癌)按解剖学：-中央型肺癌-周围型肺癌按照肿瘤的起源：-原发性肺癌-继发性肺癌,20,中央型段支气管以上肺门附近占3/4鳞癌和小细胞癌多见痰阳性率高症状早,周围型段支气管以下大部分在肺边缘部分占1/4以腺癌多见痰阳性率较低症状晚，易侵犯胸膜,肺癌的分类按解剖学,21,肺癌的症状,22,肺癌的分布以右肺多于左肺上叶多于下叶,肺癌的分类,23,临床表现,24,肺癌的症状学,发生发展表现肺癌形成无症状累及小支气管咳嗽累及粘膜微血管血痰侵及胸膜胸壁胸闷胸痛阻塞支气管气促发热胸膜播散胸水非特异性症状:食欲不振体重下降,25,临床表现,原发肿瘤引起症状局部扩展引起的症状远处转移症状肺外表现/副癌综合征,26,临床表现,原发肿瘤引起症状局部扩展引起的症状远处转移症状肺外表现/副癌综合征,27,咳嗽最常见，早期症状，抗炎无效早期刺激性顽固性、阵发性肿瘤增大，堵塞管腔阻塞性持续高音调，带金属音咯血占50-60%，持续性或间断性痰中带血，大咯血少见,临床表现原发肿瘤引起症状,28,胸闷或胸痛占30%，持续性钝痛、隐痛、胸部沉重感发热一般不发热，可有低热喘鸣肿瘤支气管狭窄喘鸣时间短暂部位固定、局限、吸气明显、咳嗽不消失体重下降消瘦恶病质,临床表现原发肿瘤引起症状,29,临床表现,原发肿瘤引起症状局部扩展引起的症状远处转移症状肺外表现/副癌综合征,30,胸痛侵犯胸膜、肋骨剧烈胸痛呼吸困难、气促,呼吸困难,管腔内肿瘤大气道狭窄、阻塞或隆突被广泛侵犯肿瘤或肿大淋巴结压迫气管、大支气管病变广泛肺泡癌肿瘤侵犯胸膜、心包膜胸腔积液、心包积液肿瘤侵犯膈神经膈肌麻痹,临床表现局部扩展引起的症状,31,声嘶肿大淋巴结压迫喉返神经导致声带麻痹,临床表现局部扩展引起的症状,膈肌麻痹同侧膈神经受压，横膈升高、膈运动迟缓、矛盾呼吸上腔静脉受压综合征头颈、上胸部及上肢浮肿，胸壁静脉曲张吞咽困难肿瘤压迫或侵犯食道侵犯胸膜、心包膜胸腔积液、心包积液,32,何纳氏征（HonersSyndrome）侵犯颈交感神经节，同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、额少汗臂丛受压肩关节、上肢剧痛或感觉异常,临床表现局部扩展引起的症状,33,临床表现,原发肿瘤引起症状局部扩展引起的症状远处转移症状肺外表现/副癌综合征,34,转移至：脑颅高压头痛、呕吐、脑疝骨疼痛及压痛肝肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食淋巴结淋巴结肿大（锁骨上淋巴结肿大是最常见的部位）,临床表现远处转移症状,35,临床表现,原发肿瘤引起症状局部扩展引起的症状远处转移症状肺外表现/副癌综合征,36,临床表现肺外表现/副癌综合征,副癌综合征，可随肿瘤的治疗而消退,非转移性肺外表现,37,杵状指、肥大性骨关节病多见于鳞癌杵状指：生长快、指端疼痛、甲床周围围绕红晕。肥大性骨关节病：长骨端痛、骨膜增生、关节肿胀。,临床表现肺外表现/副癌综合征,38,内分泌失调多见于小细胞癌分泌异位激素促肾上腺皮质样激素：柯兴氏征,临床表现肺外表现/副癌综合征,肺癌可分泌20余种生物活性物质和激素，SCLC中26%有内分泌紊乱，有临床症状仅5%,39,促性腺样激素：男性乳房发育肿大甲状旁腺样激素：高钙、低磷血症，多尿、烦渴、便秘、心律失常、精神错乱抗利尿激素：水、钠潴留，水中毒表现,临床表现肺外表现/副癌综合征,40,神经肌肉综合征肌力下降（重症肌无力）、小脑运动失调、眼球震颤、精神错乱类癌综合征5-羟色胺增多，哮喘、阵发性心动过速、水泻、皮肤潮红,临床表现肺外表现/副癌综合征,41,诊断,42,早期诊断-关键在于提高警惕-加强宣教、普及防癌知识40岁男性、吸烟者出现下列情况应疑及肺癌刺激性咳嗽、持续2-3周以上，治疗无效者持续或间断痰中带血，无其他原因可解释者反复同一部位肺炎,诊断,43,X线检查:胸透胸片断层最常用的痰细胞学检查支气管镜检查可以明确诊断的CT、MRI纵隔镜检查胸腔镜检查放射性核素肺扫描检查经胸壁穿刺活组织检查转移病灶活检胸水检查开胸探查,诊断,44,肺癌分期,对肺癌进行准确的分期，对选择治疗方案和判断患者的预后有重要意义,45,非小细胞肺癌各期的5年生存率,总分期5年生存率I60%-80%II40%-50%IIIA25%-30%IIIB5%-10%IV小于1%,46,T1癌肿直径3cm，未累及叶支气管近端,T2癌肿3cm或伴肺不张，阻塞性肺炎，可侵犯肺门，不超过气管隆突2cm，且无胸内转移,T3任何大小肿瘤伴胸内播散或肿瘤位于总支气管近隆突3cm或伴肺不张，阻塞性肺炎，可侵犯肺门，不超过气管隆突2cm，且无胸内转移T3任何大小肿瘤伴胸内播散或肿瘤位于总支气管近隆突2cm以内，或伴有胸水、肺不张、阻塞肺炎,48,N示局部区域淋巴结侵犯N0胸内无淋巴结转移N1支气管旁或同侧肺门淋巴结转移N2同侧纵膈淋巴结和隆突下淋巴结转移N3对侧纵膈或肺门淋巴结转移；对侧或同侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移M代表远处转移M0无远处转移M1有远处转移（标明部位）,49,治疗,50,肺癌治疗思维决策,先进行肺癌的生物学分类小细胞肺癌非小细胞肺癌再根据资料作肺癌的分期决定肺癌的治疗方案治疗结束安排随防计划,51,SCLC治疗,全身治疗结合局部治疗I期：手术和化疗II期：化疗-手术-化疗或手术-化疗IIIa期：化疗-手术（或放疗）IIIb期：化疗为主，争取放疗IV期：化疗,52,NSCLC治疗,原则：对放化疗不敏感以手术为主I、II期及部分III期，首选手术，术后放疗或化疗不能手术的病人先化疗、放疗以争取手术广泛转移的病人化疗，胸腔内注射,53,手术治疗放射线治疗（放疗）化学药物治疗（化疗）免疫治疗中医中药治疗,治疗,54,1.手术治疗切除病灶肺叶，清除转移淋巴结鳞癌效果最佳，腺癌次之，小细胞癌最差非小细胞癌：首选手术，早期无转移者手术切除可治愈。无远处转移，未侵犯胸内邻近器官或组织（胸膜、心血管、神经、食道），心、肺、肝肾功能及全身情况可耐受手术小细胞肺癌转移较早，手术仅限于期,治疗,55,2.放疗一般为姑息治疗，少数可根治（4%）小细胞癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差适应：拒绝手术或有手术禁忌症小细胞未分化癌配合手术（术前后照射）已有远处转移的晚期病人减轻症状姑息治疗副作用：放射性肺炎肺纤维化重度肺气肿肺功能不全者慎用,治疗,56,3.化疗小细胞癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差常用药物：铂类（顺铂DDP卡铂CBP）阿霉素(ADR)或表阿霉素(EPI)足叶乙叉甙（VP16）或鬼臼噻吩甙（VM26威猛）环磷酰胺（CTX）或异环磷酰胺（IFO）丝裂霉素（MMC）紫杉醇（TXL泰素或泰素帝）长春花碱酰胺（VDS）或长春瑞宾（NVB）吉西他宾（Gemcitabine）,治疗,57,非小细胞癌(NSCLC),DP（多西他赛+DDP）TP（紫杉醇+DDP）IP（伊立替康+DDP）GP（健泽+DDP）鳞癌首选NP(诺维本+DDP)PP（培美曲塞二钠+DDP）腺癌首选,治疗,目前使用最多的仍然是以铂类为基础，联合第三代化疗药物的两药方案化疗有效率及生存率明显优于单药化疗。,58,预处理：治疗前一天、当天、第二天，每天口服地塞米松4毫克,bid治疗前5天开始口服善存一片直到所有周期化疗结束每三个周期肌肉注射维生素B12一次,非小细胞（腺癌）,59,见盐，不见糖，前后盐水冲管30分钟滴完,50mg，需水化避光使用,非小细胞（鳞癌）,泽菲、健泽、一半天,中性粒、血小板,60,输注盖诺后穿刺点及沿静脉走向起水泡，图为治疗9天后伤口。,非小细胞（鳞癌）,61,预处理：治疗前一天、当天、第二天，每天口服地塞米松8毫克静脉输注1小时,非小细胞（鳞癌）,62,滴注速度：90分钟,非小细胞,早期腹泻、出汗、唾液增多、视力障碍、痉挛性腹痛、流泪。,63,常用方案:小细胞癌(SCLC),EP(VP16+DDP)CAV(CTX+ADM+VCR)VP-CP(VP16+CBP)CAVP16(CTX+ADM+VP16)NP(NVB+DDP),治疗,以化疗为主，辅以手术和（或）放疗、化疗,64,盐水稀释，避光使用,小细胞,65,4.免疫治疗辅助作用白介-2，干扰素，转移因子，LAK细胞，肿瘤浸润淋巴细胞5.中医中药治疗抗癌验方或辨证措施,治疗,66,护理查房,67,相应护理诊断1.疼痛与癌细胞浸润、肿瘤转移有关，表现为胸痛2.营养失调：低于机体需要量与癌肿致机体过度消耗，化疗反应致食欲下降、摄入不足有关3.恐惧与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响有关4.潜在并发症：化疗药物的不良反应,68,【护理目标】1.疼痛有所缓解，生活质量得到改善2.病人营养状态维持良好3.病人自述焦虑、恐惧减轻或消失4.病人的并发症得到及时发现、控制或未发生并发症,69,疼痛与癌细胞浸润、肿瘤转移有关，表现为胸痛护理措施：1.评估疼痛：疼痛的部位、性质、程度及止痛效果疼痛加重或减轻的因素影响病人对表达疼痛因素疼痛对进食、睡眠、活动等日常生活的影响程度2.避免加重疼痛的因素：预防上呼吸道感染，尽量避免咳嗽，必要时给与止咳剂指导和协助胸痛病人用手或枕头护住胸部，以减轻深呼吸、咳嗽护变换体位引起的疼痛进行护理操作时动作轻柔，避免给病人带来痛苦,70,3.用药护理：疼痛明显时，口服止痛药物给药时遵循WHO推荐的，按阶梯给药注意观察用药的效果，预防药物的不良反应4.心理护理：倾听病人的诉说，教会病人转移疼痛注意力的方法和技巧与病人家属配合做好病人的心理护理，调整病人情绪,71,营养失调：低于机体需要量与癌肿致机体过度消耗，化疗反应致食欲下降、摄入不足有关1.评估：评估病人的饮食习惯、营养状况和饮食摄入的情况，疾病的饮食饮食要求，以制定合理的饮食计划2.饮食护理：指导进食高蛋白、低盐、低脂、低糖、低热量的清淡饮食多吃新鲜蔬菜，优质蛋白食物（鸡、鱼和豆类）少量多餐，戒烟酒创造清洁、舒适的进餐环境进食宜慢，取半卧位化疗引起胃肠道反应而影响进食者，根据情况做相应处理3.其他支持疗法：静脉营养，补充氨基酸和白蛋白,72,恶心呕吐病人五忌，四要有哪些？五忌：1.忌食用甜，腻，辣，炸，烤食品2.忌酒精3.忌食有浓烈气味的食品，如臭豆腐，奶酪等；4.忌某些含5-HT丰富的食品如香蕉，核桃，茄子5.忌餐后立即躺下，以免食物反流而引起恶心。四要：1.要少食多餐，每日可56餐；2.要选择碱性或固体食物，可于化疗前吃一点饼干或烤面包等干且温和的食物；3.要限制餐前餐后1小时的饮水量，尽量不饮水；4.要多吃薄荷类食物等。,73,恐惧与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功