生殖内分泌相关疾病和计划生育PPT课件.ppt

生殖内分泌相关疾病和计划生育,浙江大学医学院妇产科妇产科医院,1,生殖内分泌相关疾病,功能失调性子宫出血：卵巢性激素分泌机制失常引起的异常子宫出血，而无生殖道器质性病变及内科疾病闭经：症状而非疾病，停经持续时间大于既往3个月经周期或月经停止6个月不孕：婚后未避孕、有正常性生活2年未妊娠,2,3,正常月经机制,下丘脑垂体卵巢轴调节和反馈正常卵巢正常（有足够始基卵泡和对Gn正常的反应性）子宫完整，子宫内膜对雌、孕激素有正常反应性下生殖道通畅,4,卵巢功能检查,了解卵巢有无排卵黄体功能状态卵巢储备功能了解卵巢功能及其检查方法及其重要,5,卵巢功能检查方法,1.B超监测卵泡发育、排卵2.基础体温测定3.阴道细胞涂片4.宫颈粘液5.子宫内膜活检6.血清性激素如雌二醇（E2)、黄体酮（P）等激素,6,1.B超监测卵泡发育、排卵,排卵前卵泡,7,2.基础体温测定,正常基础体温曲线,双相基础体温曲线,8,3.阴道细胞涂片,低雌激素水平,高雌激素水平,9,宫颈粘液拉丝度,4.子宫颈粘液,10,Insler宫颈评分法项目评分0123粘液量无颈管内颈管口见粘液溢出宫颈口拉丝度无10cm结晶无少量细条状羊齿状典型结晶宫颈口闭裂隙部分开放开张(瞳孔样),11,12,5.子宫内膜活检,增生期子宫内膜,13,分泌期子宫内膜,14,分泌期内膜示核下空泡,15,6.激素水平测定,性腺轴的激素反馈调节FSH值反应卵巢功能cycle310-15IU/L卵巢功能减退40IU/L则卵巢功能衰竭血孕酮15.9nmol/L为排卵标志,16,闭经Amenorrhea,17,一、定义,原发性闭经(primaryamenorrhea)：16岁，第二性征已发育，尚无月经来潮；或14岁，无第二性征，无月经来潮继发性闭经(secondaryamenorrhea)：月经停止6个月，或自身3个周期以上,18,二、分类,闭经严重程度（雌激素水平）度闭经：子宫内膜已经受一定雌激素影响，用孕激素后有撤退性出血（黄体酮试验）度闭经：体内雌激素水平低落，子宫内膜菲薄或萎缩，用孕激素后不出现撤退性出血按FSH水平分高FSH闭经：血清FSH30IU/L，提示卵巢功能衰退低FSH闭经：FSH、LH25ng/ml，测定TSH，排除甲减100ng/ml，CT排除垂体肿瘤FSH、LH：FSH40IU/L,卵巢功能衰竭LH，LH/FSH2-3提示PCOS,31,垂体兴奋试验静脉注射GnRH刺激垂体，观察血FSH和LH变化。垂体功能正常者刺激后30分钟比基值升高24倍反应低下或无反应垂体功能减退反映亢进PCOS,32,子宫功能测定子宫内膜活检（诊刮）子宫内膜结核，子宫内膜增生子宫输卵管碘油造影（HSG）宫腔形态，宫腔粘连宫腔镜宫腔粘连孕激素撤退试验卵巢功能检查,33,超声检查：了解子宫发育、卵巢大小染色体检查：原发性或早发卵巢早衰头颅X片、CT其它内分泌腺体检查：甲状腺,肾上腺功能腹腔镜,34,闭经的诊断步骤,35,五、治疗,全身治疗：调整饮食，心理治疗药物：补充激素不足，或对抗过多1）抑制PRL：溴隐亭2）诱发排卵药：CC、GnRH、HMG等3）雌孕激素替代人工周期：用于II度闭经患者，目的维持性征，引起月经，防止骨质疏松孕激素：适用于度闭经患者，目的保护子宫内膜避孕药：PCOS患者有效方法之一,36,手术治疗：器质性病变1）矫正畸形:处女膜闭锁2）Asherman综合症：粘连分离3）切除肿瘤：卵巢功能性肿瘤、垂体肿瘤辅助生育技术,37,功能失调性子宫出血（功血）Dysfunctionaluterinebleeding,38,一、定义：,调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血(abnormaluterinebleeding)，无全身及内外生殖器质性病变。,39,异常子宫出血（一）,月经过多（menorragia）经量过多（hypermenorrhea）子宫不规则过多出血（menometrorrhagia）子宫不规则出血（metrorrhagia）,周期经期经量规则延长过多（7天）（80ml）规则正常过多不规则延长过多不规则可延长不太多,40,异常子宫出血（二）,月经频发（polymenorrhea）：周期少于21天。月经稀发（oligomenorrhea）：周期长度超过35天。月经过少（hypomenorrhea）：月经稀疏，出血少于2天。,41,二、病因及机理,无排卵性功血（anovulatorydysfunctionaluterinebleeding）（85%）青春期（20%）：性轴反馈调节机制不成熟，有卵泡生长，但无LH峰形成，无排卵绝经过渡期（50%）：卵巢功能衰退，对FSH反应低下,卵泡退行性变而不能排卵生育期（30%）：内、外因素干扰如精神、环境、应激等，发生不排卵,42,无排卵（1）雌激素突破出血（breakthroughbleeding）：子宫内膜受单一E刺激而无孕酮对抗引起。（2）雌激素撤退出血（withdrawalbleeding）：子宫内膜在单一E的刺激下持续增生，因一批卵泡闭锁导致E，内膜失去E支持剥脱出血。内膜过厚，脆性内膜修复困难血管结构功能异常子宫内膜出血自限性机制缺陷局部因子异常：PGs凝血、纤溶异常,43,排卵性月经失调（ovulatorymenstrualdysfunction）（15%）黄体功能不全（lutealphasedefect，LPD）：FSH、LH或两者比例异常，LH峰不足及峰后低脉冲缺陷，卵泡发育不良，黄体发育不全，内膜分泌反应不足子宫内膜不规则脱落（irregularsheddingofendometrium）：性轴功能紊乱及溶黄体机制异常，黄体萎缩不全,44,三、病理变化,无排卵性功血子宫内膜增生症（endometrialhyperplasia）：87年ISGP单纯型增生(simplehyperplasia）复杂型增生(complexhyperplasia)不典型增生(atypicalhyperplasia)增生期子宫内膜（proliferativephaseendometrium）萎缩型子宫内膜（atrophichyperplasia）排卵性月经失调LPD：P分泌期腺体分泌不良子宫内膜不规则脱落：P低量持续不规则脱落，混合型,45,四、临床表现,无排卵性症状：不规则阴道出血(metrorrhagia)特点：“三不一无一贫”：周期经期不规则、出血不自止、流血不规则；无痛经；贫血排卵性LPD:周期缩短，黄体期11天；不孕；反复流产不规则脱落：经期延长，经量增多,46,五、诊断,排除性诊断：排除内科疾病、生殖器器质性病变病史：有无慢性疾病：肾病、血液系统疾病体检：全身、妇科辅检：（1）血常规、凝血功能检查排除血液系统疾病（2）妊娠试验排除妊娠相关疾病（3）诊断性刮宫：止血和病理诊断，全面、时机（4）B超或宫腔镜排除宫腔内病变：息肉、粘肌、内膜癌等（5）排卵功能检查：基础体温（BBT）性激素测定，经前P、宫颈粘液（6）其他：宫颈细胞学检查,47,48,49,50,六、鉴别,妊娠疾病出血性疾病生殖道疾病内分泌疾病药物,51,七、无排卵性功血治疗,（一）一般治疗：营养、补血、抗感染（二）药物治疗原则：止血、调整周期生育年龄或青春期诱发排卵围绝经期减少出血量、保护内膜。常用性激素止血和调整周期，辅以促凝血和抗纤溶药物,52,七、无排卵性功血治疗,（1）性激素止血治疗：8h见效、24-48h基本止血，超过96h考虑诊断更改；合理剂量，渐减量，持续无出血20天。雌激素：适于无排卵型青春期功血。常用药物及方法：倍美力、乙烯雌酚等孕激素：体内有一定E水平，药物性刮宫，甲羟孕酮、炔诺酮雄激素：增强收缩，单用效差，适于绝经过渡期功血。联合用药：避孕药、三合激素,53,（2）调整周期：雌、孕序贯法（人工周期）：青春期、生育期，低E2雌、孕联合法（避孕药）：生育期高E2、绝经过渡期后半周期法（孕激素）：青春期、绝经过渡期（3）促排卵：有生育要求,54,七、无排卵性功血治疗,（三）宫内孕激素释放系统减少月经量甚至闭经（四）GnRHa治疗（五）手术治疗刮宫术子宫内膜切除子宫切除,55,八、排卵性月经失调治疗,促卵泡发育CC、HMG+hCG、溴隐停促进LH峰形成hCG5000-10000U替代黄体功能孕激素黄体酮10mg促黄体萎缩孕激素,56,57,不孕症（Infertility),浙江大学医学院附属妇产科医院黄荷凤,58,我们从哪里来,59,60,Infertility,定义：有正常性生活，无避孕措施达2年未妊娠。原发不孕：2年内从未妊娠者。继发不孕：曾有妊娠，之后2年未妊娠者。,61,病因(Etiology),女方(femalefactors)38%男方(malefactors)20%男女双方(femaleandmalefactors)27%原因不明(unexplainedinfertitity)15%,62,女方(femalefactor),排卵障碍ovulatorydisorders输卵管因素tubalfactors子宫因素uterinefactors宫颈因素cervicalfactors外阴、阴道因素vulvalandvaginalfactors,63,排卵障碍,下丘脑性垂体性卵巢性其他,64,卵巢因素,PCOSLUFSPOF卵巢促性腺激素不敏感综合征卵巢先天性发育不良、缺如卵巢手术切除或遭发射线破坏卵巢子宫内膜异位症卵巢肿瘤,65,PCOS,主要诊断标准：（1）月经紊乱伴无排卵；（2）高雄激素生化或临床证据（排除其它疾病）（3）B超提示卵巢多囊改变符合以上2/3即达到诊断标准临床表现月经失调、不孕、多毛、痤疮；肥胖（BMI25）；黑棘皮症解决生育问题后终身随访,66,输卵管因素,输卵管炎、输卵管周围炎症宫外孕术后输卵管结扎或化学药物粘堵输卵管发育不良导致输卵管阻塞、蠕动障碍、粘膜，纤毛受损,67,输卵管性不孕近年有增加趋势,性传播性疾病反复宫腔内操作反复药物流产,68,69,输卵管伞端阻塞，双侧输卵管积水（造影）,70,卵巢、输卵管粘连,71,子宫因素,子宫发育异常先天性子宫缺如子宫内膜异常子宫内膜结核Asherman综合症子宫肿瘤,72,73,男方因素(malefactors),无精、少、弱、畸精症精子产生异常：先天发育异常、感染、慢性疾病等精子运送异常输精管堵塞逆行射精内分泌障碍性功能异常免疫因素男性生殖道免疫屏障破坏，精子、精浆在体内产生对抗自身精子的免疫反应,74,男女双方因素,心理因素未确定原因，生育力减退（subfertility）免疫因素,75,不孕症分类,输卵管性不孕排卵障碍男性不孕不明原因不孕子宫内膜异位症不孕免疫因素不孕其他,76,检查步骤和诊断,男方检查病史询问：既往有无慢性疾病如结核等性生活情况如有无性交困难全身检查专科检查：外生殖器有无畸形或病变精液常规检查,77,78,WHO精液正常标准,量2.0mlPH值7.27.5精子密度20106/ml总精子数40106/每一次射精活力射精后60min内50精子前向运动(a级+b级)或25精子快速前向运动（a级）75存活a级快速前向运动c级原地打转b级慢速前向运动d级不活动形态30系头部正常形态,79,女方检查,病史采集体格检查女性不孕的特殊检查其他,80,女性不孕的特殊检查,卵巢功能检查排卵的监测黄体功能检查卵巢储备功能检查,81,卵巢功能检查,监测排卵：1、基础体温测定2、宫颈粘液3.、阴道细胞涂片4、连续B超监测卵泡发育、排卵、黄体形成等征象5、定期查血及尿LH峰6、血清雌二醇（E2)、黄体酮（P）检测7、子宫内膜活检8、腹腔镜直接观察排卵情况黄体形成等征象,82,黄体功能判断,1、BBT2、子宫内膜病理检查3、黄体中期E2、P水平,83,卵巢储备功能检查,1、年龄2、月经周期3、B超窦卵泡计数4、基础FSH、E25、CC兴奋试验,84,输卵管通畅试验,输卵管通液术子宫输卵管碘油造影腹腔镜直视下行输卵管通液（最准确的方法）B型超声下子宫输卵管造影等,85,86,正常造影图像,87,88,性交后精子穿透力试验宫颈粘液、精液相和试验子宫镜检查腹腔镜检查,89,90,性交后精子穿透力试验宫颈粘液、精液相和试验子宫镜检查腹腔镜检查,91,92,性交后精子穿透力试验宫颈粘液、精液相和试验子宫镜检查腹腔镜检查,93,子宫内膜异位征病变（腹腔镜下）,94,女性不孕的治疗,1.治疗生殖器器质性疾病2.诱发排卵，用于无排卵3.补充黄体分泌功能4.改善宫颈粘液5.输卵管慢性炎症及阻塞的治疗6.辅助生育技术,95,1.器质性病变的处理,如生殖道有明确原因的病变，进行相应的病因治疗，如控制感染，手术等。生殖道畸形生殖器炎症子宫肌瘤、子宫内膜异位症等,96,2.输卵管性不孕输卵管阻塞：输卵管粘连松解术输卵管造口术输卵管子宫植入术输卵管吻合术输卵管通而不畅者：输卵管通药液理疗中医中药,97,3.Asherman综合征处理原则分离粘连防止创面再次粘连促进内膜及早修复方法宫腔镜下分离雌激素促进子宫内膜生长放置节育器,98,1.治疗生殖器器质性疾病2.诱发排卵，用于无排卵3.补充黄体分泌功能4.改善宫颈粘液5.输卵管慢性炎症及阻塞的治疗6.辅助生育技术,99,促排卵药物治疗,CCHMGFSH:u-FSH,FSH-HP,r-FSHHCGGnRH（LHRH）GnRH类似物：GnRHagonistGnRHantagonist溴隐亭,100,世界首例三组R-GN（Gonal-F+Lhadi+Ovidrel=FSH+LH+HCG）IVF婴儿Sebastian诞生（1997.5.7）,101,1.治疗生殖器器质性疾病2.诱发排卵，用于无排卵3.补充黄体分泌功能4.改善宫颈粘液5.输卵管慢性炎症及阻塞的治疗6.辅助生育技术,102,1.治疗生殖器器质性疾病2.诱发排卵，用于无排卵3.补充黄体分泌功能4.改善宫颈粘液5.输卵管慢性炎症及阻塞的治疗6.辅助生育技术,103,1.治疗生殖器器质性疾病2.诱发排卵，用于无排卵3.补充黄体分泌功能4.改善宫颈粘液5.输卵管慢性炎症及阻塞的治疗6.辅助生育技术,104,输卵管阻塞：输卵管粘连松解术输卵管造口术输卵管子宫植入术输卵管吻合术输卵管通而不畅者：输卵管通药液理疗中医中药,105,1.治疗生殖器器质性疾病2.诱发排卵，用于无排卵3.补充黄体分泌功能4.改善宫颈粘液5.输卵管慢性炎症及阻塞的治疗6.辅助生育技术,106,Treatment-femalefactor,CausesTreatmentinductionofovulation；tuboplasty,microsurgery；medicationorsurgery；immuneinhibition；,anovulation,Tubalfactor,Anatomicfactor,immunologic,azoospermia,geneticdisease,aftersurgery,AssistedReproductiveTechnologies(ART)辅助生育技术,unexplained,107,辅助生育技术（AssistedReproductivetechnology,ART）,核心技术包括两大类人工授精(Artificialinsemination，AI)：AID或AIH体外受精(Invitrofertilization-embryotransferIVF-ET）：IVF-ET及其衍生的技术,108,人工授精,AIH(artificialinseminationbyhusbandsemen)IUI(Intrauterineinsemination）IVI(Intravaginalinsemination)ICI(Intracervicalinsemination)ITI(