特殊人群用药PPT课件.ppt

特殊人群用药,1,一、患者用药依从性的定义,当病人能遵守医师确定的治疗方案及服从医护人员和药师对其健康方面指导时，就认为这一病人具有依从性，反之则为不依从性。,2,二、不依从性产生的后果及不依从性主要原因,1.后果a.造成疾病治疗失败；b.导致自身的中毒危险；c.影响新药临床试验。2.不依从产生原因a.用药方案复杂；b.药物剂型规格包装不当及标识不清；c.因副作用停药；d.对病人缺乏用药指导；e.主观因素造成不依从。3.提高病人依从性的措施a.简化治疗方案；b.改善服务态度；c.加强用药指导；d.改进药品包装。,3,三、老年人用药,1老年人患病种类（1）发生在各个年龄组的疾病；（2）中年起病延续到老年；（3）老年期易患难夫妻高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、脑血管病、慢性胃炎和肺气肿等；（4）老年期发病为老年人特有疾病。2老年人患病特点（1）起病隐袭，变化快，表现不典型；（2）病情进展快，易恶化；（3）常多种疾病集于一身；（4）常有意识障碍，诊断困难；（5）易发生并发症。,4,三、老年人用药,1老年人患病种类（1）发生在各个年龄组的疾病；（2）中年起病延续到老年；（3）老年期易患难夫妻高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、脑血管病、慢性胃炎和肺气肿等；（4）老年期发病为老年人特有疾病。2老年人患病特点（1）起病隐袭，变化快，表现不典型；（2）病情进展快，易恶化；（3）常多种疾病集于一身；（4）常有意识障碍，诊断困难；（5）易发生并发症。,5,三、老年人用药,3老年人生理因素影响药动学改变（1）吸收：老年人胃排空延缓，胃分泌减少，胃肠道血流减少。上皮细胞数目减少，有效吸收面积减少。对按主动转运方式吸收的药物如维生素B、维生素B6、维生素B12、维生素C、铁剂、钙剂等药物的吸收减少。（2）分布：老年人药物分布容积减小。血浆蛋白含量降低，如华法林、地高辛、地西泮作用增强。（3）代谢：老年人肝脏比年轻人减轻15%，药物代谢功能降低。机体自身调节和免疫功能降低，也影响药物的代谢。使药物半衰期延长，如利多卡因、苯巴比妥、咖啡因、普萘洛尔、哌唑嗪、阿司匹林等。（4）排泄：老年人肾功能减退，老年人肾脏的肾单位仅为年轻人的一半，容易引起药物蓄积中毒。特别是使用地高辛、氨基糖苷类抗生素，苯巴比妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺类、普萘洛尔等药物时要慎重。,6,老年人用药,4老年人常用药的不良反应（1）镇静催眠类药如安定、利眠宁等易引起神经系统抑制，嗜睡、四肢无力、神志模糊及讲话不清等。长期应用苯二氮类药物可引起老年人出现抑郁症。（2）解热镇痛药如阿司匹林等，解热时可引起虚脱，长期服用引起胃出血。（3）降压药如胍乙啶、利血平、甲基多巴长期应用易致精神抑郁症。（4）抗心绞痛药物如硝酸甘油可引起头昏、头胀痛、心跳加快，可诱发或加重青光眼；硝苯地平（心痛定）可出现面部潮红、心慌、头痛等反应。（5）抗心率失常药如胺碘酮可出现心室性心动过速。美西律可出现眩晕、低血压、手震颤、心动过缓和传导阻滞。（6）-受体阻滞剂如普萘洛尔可致心动过缓，心脏停搏，还可诱发哮喘，加重心衰。（7）利尿药如呋塞米，氢氯噻嗪可致脱水，低血钾等。（8）氨基甙类可加引起耳聋，肾脏损害。大量应用广谱抗生素，可导致肠道菌群失调。,7,老年人用药,4老年人常用药的不良反应（9）降糖药如胰岛素，格列齐特等，因老年人肝肾功能减退，易发生低血糖反应。（10）洋地黄类药物如地高辛等强心药可引起室性早搏，传导阻滞及低钾血症等洋地黄中毒反应。（11）抗胆碱药可使前列腺肥大病引起尿潴留。阿托品可诱发加重老年人的青光眼。（12）抗过敏药物如苯海拉明，氯苯那敏等可致嗜睡、头晕、口干等。（13）糖皮质激素类可引起水肿、高血压，易感染扩散，可诱发溃疡病出血。（14）微量元素和维生素A过量可引起中毒，表现为厌食、毛发脱落、易发怒激动等；维生素E过量会产生严重副作用，如静脉血栓形成，头痛及腹泻等；微量元素锌补充过量可致高脂血症及贫血；硒补给过多可致慢性中毒，引起恶心、呕吐毛发脱落，指甲异常等。（15）糖尿病，合用呋塞米和阿米卡星导致听力减退，糖尿病情加重。（16）前列腺肥大患者合用前列康、普鲁本辛，氯苯那敏，结果因排尿困难而加重。,8,老年人用药,5老年患者用药不安全因素的分析（1）一个病人患多种疾病或多处求医诊治。（2）一药多名易造成重复用药。如卡马西平片商品名别名有痛惊宁，退痛、叉癫宁，得理多、立痛定、痛可宁、酰胺咪嗪、镇痉宁、镇惊宁、卡巴咪嗪。（3）复方药物制剂使用不当，重复用药，扑热息痛过量会引起赶长损害，严重者可致昏迷死亡。扑热息痛一天的剂量不宜超过2g，一次推荐用量为0.250.5g。（4）药物剂型多、规格多，易造成重复用药。（5）部分老年患者特殊心理状态：认识偏差，治病心切，偏听偏信，不遵医嘱。（6）看广告用药。,9,老年人用药,6老年患者用药安全的对策（1）医师的治疗方案要简单明了，注意用法简单，品种数量34种为宜。剂量个体化。（2）药师要关注老年患者，讲清注意事项，标记清楚，提示家属督促，避免乱用药。（3）老年人自己要合理应用保健药品。不要看广告，使用偏方、秘方，乱用滋补药。7老年人用药注意事项（1）要认识老年人常患有多种慢性病及症状不典型的特点，抓住主要矛盾，避免变量反应。（2）要切记老年人多功能减退，要特别注意合理选择药物。抗菌药肾上腺皮质激素解热镇痛药利尿降压药。（3）要结合老年人的具体条件展开药物治疗。a.宜小剂量，少品种。b.确定药物治疗目标。c.家庭用药注意观察疗效及反应。d.考虑药品价格。e.控制液量，每天的输液量应控制在1500ml，盐水500ml以内，葡萄糖使用要注意有无糖尿病。,10,儿科用药,一、新生儿用药1给药途径的影响体表面积大，药物吸收快，外用药要防止吸收中毒；口服吸收不稳定；皮下和肌注易引起药物分布不足；静脉给药吸收最快，要注意输液速度，输液量及药物剂量。2体液分布的影响新生儿液体总量占体重的80%，水溶性药物在细胞外液稀释后浓度降低；脂溶性药物浓度增高。3酶的影响新生儿的酶系尚不成熟和完备某些酶分泌不足，诸如羟化作用、氧化作用、还原作用均低下。如氯霉素可引起灰婴综合症；新生霉素可引起高胆红素血症；磺胺类，呋喃类药物引起新生儿溶血。4肾功能影响新生儿肾脏有效循环血量及肾小球滤过率较成人低30%40%，药物半衰期延长，如青霉素G对出生06天者的半衰期为3小时，713天者为1.7小时，大于等于14天可接近儿童，为1.4小时，至12月才接近成人。氯霉素在新生儿半衰期250小时，而成人仅为4小时。使用氨基糖苷类、地高辛、呋塞咪、消炎痛，青霉素和呋喃类等剂量宜小，间隔时间延长。新生儿肾功能需要812个月才能达到成人水平。,11,儿科用药,一、新生儿用药5血浆蛋白结合率的影响新生儿血浆蛋白少；新生儿体内血浆蛋白性质的变化；竞争结合如胆红素、游离脂肪酸在血中增加，更减弱了酸性药物的血浆蛋白结合力不易于新生儿血浆蛋白结合的药物有氨苄青霉素、地高辛、消炎痛，苯巴比妥、保泰松、苯妥英钠、水杨酸盐等。安钠咖、氯丙嗪、维生素K1、维生素K3、萘啶酸、呋喃坦啶、新生霉素、伯氨喹、磺胺类药物可引起新生儿黄疸或核黄疸的发生。,12,儿科用药,二、幼儿期用药的特点1口服给药：以糖浆剂为宜；油类药应注意避免引起油脂吸入性肺炎；混悬剂在使用前应充分摇匀。2注射给药：在必要时或对垂危病儿采用，常用静脉注射和静脉点滴。3用肠溶片或控释片时，不能压碎。4对镇静剂的用量，年龄愈小，耐受力愈大，剂量可相对偏大。但是，婴幼儿不宜应用吗啡、哌替啶等麻醉药品，否则会引起呼吸抑制。氨茶碱有兴奋神经系统的作用，使用时也应谨慎。,13,儿科用药,三、儿童期用药特点1新陈代谢旺盛，对一般药物的排泄比较快。2对水及电解质的代谢功能还较差，应用酸碱性药物，剂量不宜过大，间歇用药。3慎用激素类药，尽量避免使用肾上腺皮质激素，雄性激素的长期应用常使骨骼闭合较早，影响小儿生长和发育。4骨和牙齿发育易受药物影响。孕妇、授乳妇及八岁以下儿童禁用四环素类抗生素。,14,儿科用药,四、当前儿科用药中常见的一些问题1抗菌药物的滥用现象较为突出：用于非感染性疾病；使用喹诺酮类药物、氨基甙药物。2解热镇痛类药物滥用：吡唑酮类的复方制剂（如氨非咖片、安乃近、去痛片、散利痛片等），长期应用使儿童易发生再生障碍性贫血及紫癜；新生儿使用阿司匹林易使胃黏膜糜烂；发热儿童使用阿司匹林易产生雷耶（Reyes)综合症；不宜作为治疗感冒的常用药。对乙酰氨基酚解热效果好，副作用小，口服易吸收，三岁以下儿童慎用。3把微量元素及维生素当作绝对安全的营养药。4长期大量输注葡萄糖注射液：葡萄糖注射液有营养、解毒、强心、利尿四大作用。新生儿持久地输入葡萄糖会引起医源性高血糖症，甚至颅内血管扩张而致颅内出血。,15,儿科用药,五、小儿用药注意事项1熟悉小儿特点，绝不滥用药物。2严格掌握剂量，注意间隔时间：所用药物剂量应岁小儿成熟程度及病情不同而不同。计算剂量，注意延长给药时间，最好监测血液浓度给药。3根据小儿特点，选好给药途径：能吃奶的应尽量采用口服给药。早产儿避免肌注，婴幼儿宜静脉给药，但要注意输液量和速度，多变换穿刺部位。外用药使用时间不宜过长。六、小儿禁用或慎用的化学药物阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、氯霉素、四环素、卡那霉素、新霉素、链霉素、氯丙嗪、奋乃静、苯巴比妥、水合氯醛、地西泮（安定）、氯氮（利眠宁）、利血平、二硫基丙醇、维生素K3亚甲蓝、甲基睾丸酮、苯甲酸钠咖啡因、山梗菜碱、毛花苷丙、地高辛、甲磺丁脲、呋塞咪（速尿）等。,16,儿科用药,七、新生儿抗菌药物的应用1新生儿肝、肾均未发育成熟，肝酶分泌不足或缺乏，避免应用氨基糖苷类、万古霉素。去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素，如需使用应监测血药浓度。2新生儿期避免使用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。氯霉素-灰婴综合症。磺氨药-脑性核黄疸。喹诺酮类-软骨损害。四环素类-齿及骨骼发育不良，牙齿黄染。氨基糖苷类-肾、耳中毒。万古霉素肾-耳中毒。磺氨药及呋喃类-溶血性贫血。3新生儿期由于肾功能不完善，由肾排出的药如青霉素、头饱菌素应减量防止中毒。4新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化。因此，使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。,17,儿科用药,八、小儿患者抗菌药物的应用1氨基糖苷类抗生素：不宜使用，应选用肾毒性小的药物。2万古霉素和去甲万古霉素，除非有适应症，否则不宜使用。3四环素类抗生素，不可用于八岁以下小儿。4喹诺酮类抗生素，避免用于18岁以下未成年人。,18,儿科用药,九、小儿用药物剂量的换算1小儿用药量=成人用量X小儿体重（公斤）/成人体重（公斤）2新生儿用药宜采用体表面积计算小儿体表面积公式：表面积（m2）=0.0061X身高（cm）+0.0128X体重（kg）-0.1529或体重（kg）X0.035+0.13小儿根据体表面积运算公式小儿用药量=成人用量X小儿体表面积（m2）/成人体表面积（m2）,19,妇科用药,一、妊娠期与哺乳期妇女用药（1）药物对孕妇的影响妊娠期妇女用药有时可产生不良影响，如静注大量四环素可引起爆发性肝衰竭，甚至死亡，还可引起坏死性脂肪肝和胰腺炎，因此人参期禁用四环素。妊娠后期应用红霉素和十二烷基磺酸盐引起阻塞性黄疸并发症的可能性增加，可逆的肝脏毒性反应发生率高达10%15%。妊娠晚期，阿司匹林能引起产程延长和产后出血，而服用对乙酰氨基酚则无不良影响。使用泻药、利尿药和刺激性较强的药物比较敏感，可引起早产、流产。孕妇应补充铁、钙、叶盐酸、维生素B1维生素B6。,20,妇科用药,（2）药物对不同期胚胎的影响1细胞增殖期，大约为受精后至18天左右，毒性药物可引起死胎，无致畸作用，2器官发育期：为药物致畸敏感期。受精3周至3个月接触毒物发生先天畸形。妊娠3-5周易引起中枢神经系统、心脏、肠、肌肉和骨骼致畸。34-39天可致无肢胎儿。43-47可致拇指发育不全和肛门直肠狭窄。3胎儿形成期：妊娠3个月到足月。毒物一般不致畸。,21,妇科用药,（3）药物对胎儿的不良影响1畸形：妊娠早期易致畸形。反应停肢体、耳、内脏畸形；雌激素、孕酮、雄激素引起发育异常；叶酸拮抗剂如甲氨蝶呤可致颅、面畸形腭裂等；烷化剂可引起泌尿生殖系异常，指趾畸形；抗癫痫药、抗凝药、酒精等均能引起胎儿畸形。2中枢神经抑制和损害：3溶血临产期使用抗疟药、磺胺药、硝基呋喃类、大量维生素K易引起。4出血妊娠后期应用双香豆素、苯巴比妥、阿司匹林可致胎儿出血，甚至死胎。5其它不良影响如氨基苷类、四环素、噻嗪类、氯喹、氯丙嗪、抗甲亢药、氯霉素或妊娠期大量使用维生素。,22,妇科用药,（四）、妊娠期妇女用药注意事项1要了解不同妊娠时期对胎儿影响2要谨慎使用可引起子宫收缩的药物如垂体后叶素、麦角胺等。3要权稀利利弊，在妊娠期绝不滥用抗菌素（五）哺乳期妇女用药1药物在乳汁中的排泄哺乳妇女用要注意事项（1）选药慎重，权衡利弊（2）适时哺乳，防止蓄积（3）非用不可，选好代替（4）乳母必须使用对乳婴造成危害的药物时，应暂时停止哺乳，人工喂养。,23,妇科用药,3乳母禁用的药物红霉素卡那霉素四环霉素氯霉素磺胺类药甲丙氨酯锂盐溴隐停二氮嗪环磷酰胺金盐氟烷麦角胺硫脲嘧啶他巴唑造影剂碘及碘化合物放摄活性碘其他硫脲类抗甲状腺药4乳母慎用的药物克林霉素异烟肼三环类抗抑郁药水合氯醛巴比妥类抗精神病药抗凝剂泻药西咪替丁甾体类激素皮质激素类雌激素类孕激素类雄激素类口服避孕药抗组胺药乙醇甲状腺素,24,妇科用药,七妊娠期和哺乳期抗菌药物的应用（一）妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期患者抗菌药物的应用（表11-1-3）妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。对胎儿有致畸或明显毒性作用着，如四环素类，喹诺酮类等，妊娠期避免使用。对母体和胎儿均有毒性作用着，确有应用指征时，须在血药浓度检测下使用，以保证用药安全有效。药毒性小低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。,25,妇科用药,（二）哺乳期患者抗菌素的应用氟喹诺酮类、四环素、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲基异恶唑、甲氧苄胺啶、甲硝唑等在乳汁中分泌高。青霉素、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类在乳汁中低。但无论高低都对婴儿产生潜在危险。哺乳期应避免氨氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素、氯霉素、磺胺等。哺乳期患者应用任何抗菌素均宜暂停哺乳。,26,妇科用药,二、子宫收缩及舒张药（一）子宫收缩药1垂体后叶素应用：产后出血、产后子宫复原、引产、肺出血、食管和胃底静脉曲张破裂出血和尿崩症等。注意：（1）用药后出现面色苍白、出汗、惊悸、胸闷、腹痛、过敏感性休克等，应立即停药。（2）心血管疾病慎用或禁用。（3）胎位不正、盆腔狭窄、产道阻碍等，忌用本药。（4）既有强烈的子宫收缩作用又有升压作用所以不宜用于引产、崔产。（5）有过敏反应史者禁用。,27,妇科用药,2催产素作用与应用：作用同后叶素但无升压作用。还可促进排乳。临床用于引产、产前子宫收缩无力、产后出血和子宫复原不全。不能口服。用法（1）引产催产，2.5-5u加糖静滴，滴速依胎儿情况调节，一般10-30滴/分。太快可致死胎、子宫破裂或胎盘早剥。（2）产后出血，5-10u肌注或静注。（3）子宫出血，5-10u肌注，极量20u。（4）催乳，滴鼻或鼻腔喷雾。注意（1）不良反应偶见恶心、呕吐、血压下降。（2）严格控制用量和滴速。（3）心脏病、剖宫史、子宫肌瘤及臀位产者慎用，三胎以上产妇禁用。（4）横位、盆腔狭窄、产道阻碍、明显头盆不称禁用。（5）与麦角制剂合用增强子宫收缩作用；与肾上腺素、硫喷妥钠、乙醚、氟烷、吗啡等合用，会消弱子宫收缩。,28,妇科用药,麦角新碱药理及应用：对子宫及子宫颈都有强烈收缩作用。临床用于产后子宫出血、产后子宫复原不全、月经过多等。用法：口服0.2-0.5mg/次，2-3次/日，共2-3日。肌注、静注、静滴0.2-0.5mg。还可用于子宫颈注射。极量，0.5mg/次，1mg/日。注意：（1）静脉用药时可有头痛、头晕、耳鸣、腹痛、恶心、呕吐、胸痛、心悸、呼吸困难、心率过缓等，不宜作常规用药。氯丙嗪可消除其引起的高血压。（2）中毒表现持久腹泻、手足和下肢皮肤病苍白发冷、心跳弱、呕吐、惊厥。（3）本类制剂有交差过敏。（4）胎儿和胎盘娩出前禁用本药。（5）哺乳期妇女慎用。（6）心血管病、低血钙、脓毒血症肝肾功能不全慎用。（7）与其它缩宫药有协同作用，不宜联用。（8）不宜与肾上腺素、硫喷妥钠、乙醚、氟烷、吗啡等合用。,29,妇科用药,二、子宫收缩及舒张药（二）子宫舒张药利托君:为2肾上腺素受体激动剂,可激动子宫平肌的2受体,抑制子宫平滑肌收缩,减少子宫的活动而延长妊娠期.临床用于延长孕期,防止早产.用法取本品150mg用5%葡萄糖稀释为每毫升0.3mg,静滴,48小时内使用完.开始0.1mg/分,逐渐加至有效剂量,通保持在0.15-0.35mg之间,待宫缩停止后最少持续输注12小时.【注意】本品禁用妊娠不足20周和分娩进行期(宫颈口开大4cm以上)的孕妇.继续妊娠对母体及胎儿均有害时,禁用本品。本品可升高血糖及降低血钾，古糖尿病患者和使用排钾利尿剂的患者慎用。亦可用1于受体，故可发生心悸、胸闷、胸痛和心律失常等反应。反应严重者应中断治疗。有严重的心血管疾病的患者禁用。,30,静脉注射时，可有震颤、恶心、呕吐、头痛、神经过敏、心烦意乱、焦虑不适及红斑等反应。口服亦可增加心率、心悸和震颤、恶心和颤抖、皮疹和心律失常等反应。静脉滴注时，应密切监测母体及胎儿的心率、血压等情况，酌情及时调整积量或停用本品。糖皮质激素合用时，可出现肺水肿，极严重者可导致死亡。沙丁胺醇（舒喘灵）该药为选择性2受体激动剂，利于妊娠，防止先兆流产。其用法：口服，一次2.44.8mg，一日3次。硫酸镁【药理和应用】对子宫平滑肌的收缩产生抑制作用，使宫缩频率减少，强度减弱，可治疗早产。本品对中枢神经系统亦具有抑制作用，使痉挛的外周血管扩张，降低血压，因而对子痫有治疗和预防作用。临床用于治疗早产、妊娠高血压综合征，治疗先兆子痫和子痫。注意本品不良反应：可有暂时性肌腱反射消失、血压下降、心悸呼吸困难胸闷等；静脉注射硫酸镁可引起潮热、出汗口干等症状，快速静脉注射时可引起恶心、呕吐、心慌、头晕，个别出现眼球震颤，减慢注射速度症状可消失；镁离子可自由透过胎盘，造成新生儿高镁血症，表现为肌张力底，吸能力差，不活跃，哭声不响亮等，少数有呼吸抑制现象；少数孕妇出现肺水肿。肾脏功能不全、严重心血管疾病、呼吸系统疾病患者慎用或不用。,31,每次用药前和用药过程中，定时做膝腱反射检查，测定呼吸次数，观察排尿量，抽血检查镁浓度。如出现膝位反射明显减弱或消失，或呼吸次数，每分钟少于1416次，每小时尿量少于2030ml或24小时少于600ml，应及时停药。用药过程中突然出现胸闷、胸痛、呼吸急促，应及时听诊，必要时胸部X线摄片，以便及早发现肺水肿。保胎治疗时，不宜与肾上腺素受体激动药（如利托君等）同时使用，否则容易引起血管的不良反应。与硫酸镁配伍禁忌的药物有：硫酸多粘菌素B、硫酸链霉素、葡萄糖酸钙、盐酸多巴酚丁胺、盐酸普鲁卡因、四环素、青霉素和奈夫西林。,32,三、口服避孕药,避孕药中又以女用药物为主，现在所用女用避孕药最主要的是一甾体类的雌激素和孕激素。【避孕机理】抑制排卵卵巢中卵泡的成熟和排卵，需要有FSH和LH的共同作用。给予外源性雌激素和孕激素，使垂体前叶分泌FSH和KH减少，FSH的缺乏可使卵泡不能发育成熟，LH的减少又使排卵前必需的LH的突发性分泌（LH中波）不能形成，从而抑制排卵。代表制剂有口服避孕片0号、1号、2号、复方己酸孕酮注射液等。改变宫颈粘液性质孕激素可使宫颈的粘液成分改变，使之变粘量亦减少，从而起到阻止精子进入宫腔，不利于精子存活的作用。但避孕效果较差。,33,改变子宫内膜，使之不利于受精卵着床。主要可干扰子宫内膜的正常发育转化，使腺体提早分泌和衰竭，内膜变薄、萎缩退化，不利于受精卵着床。主要干扰子宫内膜的正常的发育转化，使腺体提早分泌和衰竭，内膜变薄