病史采集PPT课件.ppt

病史采集,南阳医专二附院内二科李玉敏,1,病史采集步骤,采集病史的要点是现病史。现病史的采集分两部分：(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别(重中之重,必须记住)这部分的询问有5个内容:(1)发病诱因(2)主要症状(3)次要症状(4)伴随症状(5)一般情况:食欲、二便、睡眠及体重情况。以(2)(3)(4)最重要,必须询问清楚。,2,2.诊疗经过,(1)发病以来是否到医院看过,曾做过那些检查?(2)曾做过那些治疗?疗效如何?(或问治疗用药情况,效果如何?)(二)相关病史1.有无药物过敏史?(可加问服用药物史)内容简单,基本成为套路。2.与该病有关的其他病史。(要根据疾病的不同作适当的调整/询问的内容),3,病史采集举例,简要病史:男性,22岁,发热伴鼻塞3天。首先要仔细分析这一病史,从中找到病人的主症,所谓主症,就是病人感觉最严重最痛苦的促使他来就医的主要因素。在一个简短的病史中,主症可能在前,也可能在后。显然此病人主症是发热。确定主症之后,第二步要找辅症。所谓辅症,即是仅次于主症的促使他就医的因素。此处辅症就是鼻塞。在一个简短的病史之中,除主症、辅症之外,必定还有附加条件,在此病史中显示的附加条件是:男性,22岁。经综合分析后,可得出以下结论:,4,主诉分析结果,主症:发热3天辅症:鼻塞附加条件:男性,22岁。依据分析结果,再用自己所掌握的临床医学知识粗略地推测一下，这个病可能归属于什么系统?疾病归类推测呼吸道疾病(急性上呼吸道感染)如此,在采集病史时就不会出现大的偏颇。,5,(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(根据主诉展开询问)(1)发病诱因:受凉、劳累。(2)主要症状:体温多少度?是否为持续发热?有无伴寒战?测试体温,了解发热的程度、时间、有无规律,并确定热型。(3)次要症状:鼻塞的性质,鼻分泌物情况。(4)伴随症状:是否有打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛。(5)一般情况:食欲、二便、睡眠及体重情况。发病以来精神、饮食、睡眠、大便和小便及体重变化,以了解患者全身一般情况。2.诊疗经过(1)是否到医院就诊过?做过何种检查?(2)治疗用药情况,效果如何?(二)相关病史询问1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史:既往有无耳鼻喉科疾病史.询问病史,一定要努力做到逻辑性强,层次、条理清楚,切忌思维混乱,东一句西一句乱问。,6,三、问诊的内容及方法：提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法青年人：结婚没有？中年人：什么时候结婚的？（2）职业：应问具体职业，排除职业病,7,2、主诉（Chiefcomplaint）：（1）出现到就诊时间最明显的体征：心脏杂音，高血压（2）最主要的症状：气促、咳嗽浮肿注意：（1）1-2句话扼要概括：活动后气促X年，加剧X月（2）病人叙说医师归纳（复杂的病史）（3）时间应与现病史一致,8,3、现病史：Historyofpresentillness病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。包括：（1）起病情况：急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：急症、危症，精确到分、小时慢性病以年月，越具体越好（2）病因与诱因：发病的明显原因：外伤，中毒，感染诱因：气候，环境，情绪根据不同疾病判断：上感肺炎属病因；心衰、慢性肾炎加重诱因大量饮酒、刺激食物胃出穿孔血,9,（3）主要症状的特点：主要症状出现的部位：心前区痛心绞痛右上腹痛肝脏疾患性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。（4）病情发展与演变：主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长下肢浮肿全身浮肿，腹水是否有新症状的出现：慢性咳嗽、气促胸痛：气促浮肿少尿无尿：肾衰,10,（5）伴随症状：主要症状以外症状的用以鉴别诊断：腰痛：伴尿频、尿急尿路感染伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石判断有无并发症：慢性上腹痛黑便：溃疡出血发热、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治做何检查，结果如何。用何药物，剂量，疗程，效果。仅供参考，不可照搬原诊断。（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。,11,4、既往史：平素健康状况：良好传染病史预防接种史过敏史无有外伤史手术史注意：过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。5、系统回顾（Systemsreview）：包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。重新搜集可能遗漏的资料。现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。以往出现的症状，记述时间、经过。,12,6、个人史（Personalhistory）出生地，职业，冶游史，吸烟约年，平均支/日，戒烟年，嗜酒约年，平均ml/日，其它。冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，FOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣。7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠次，顺产，胎，流产，胎，早产，胎，死产，胎，难产及病情。9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。,13,常见症状问诊要点（一）,发热:a起病时间、季节、起病情况(缓急)、病程、程度(热度高低)、频度(间歇性或持续性)、诱因.b有无畏寒、寒战、大汗或盗汗.c应包括多系统症状询问,是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛;腹痛、恶心、呕吐、腹泻;尿频、尿急、尿痛;皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等.d患病以来一般情况,如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况.e诊治经过(药物、剂量、疗效).f传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等.（课堂重点:测试体温,最高体温多少及其变化规律）.,14,头痛:a起病时间、急缓病程、部位与范围性质、程度、频度(间歇性、持续性)激发或缓解因素.b有无失眠、焦虑、剧烈呕吐(是否喷射性)、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、意识障碍等相关症状.c有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史.d职业特点、毒物接触史.e治疗经过效果等.(课堂重点:询问头痛的部位、出现时间及持续时间、程度与性质及影响因素),15,胸痛:a一般资料:包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式.b胸痛表现:包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛.c伴随症状:包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度.课堂重点:胸痛部位、持续时间、性质、程度、影响因素(包括疼痛发生的诱因、加重与缓解因素),16,呼吸困难:a呼吸困难发生的诱因:包括有无引起呼吸困难的基础病因和直接诱因,如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病病史和有无药物、读物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。B呼吸困难发生的快与慢：询问起病是突然发生、缓慢发生、还是渐进发生或者有明显的时间性。C呼吸困难与活动、体位的关系：如左心衰竭引起的呼吸困难。D伴随症状：如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。课堂重点:询问呼吸困难持续时间、程度、节律及其影响因素.劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸心源性哮喘心悸:a发作诱因、时间、频率、病程.b有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状.c有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史.d有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况,有无精神刺激史.课堂重点:询问心悸发作时间及持续时间、节律、影响因素.,17,腹痛:a腹痛与年龄、性别、职业的关系b腹痛起病情况:有无饮食、外科手术等诱因,急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别诊断,因其涉及内、外科处理的方向,应仔细询问、寻找诊断线索.缓慢起病者涉及功能性与器质性,良性与恶性疾病的区别,除注意病因、诱因外,应特别注意缓解因素.c腹痛的部位:多代表疾病部位,对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的部位和性质.熟悉神经分布与腹部脏器关系对疾病的定位诊断有利.d腹痛的性质和严重度:腹痛的性质与病变性质密切相关.烧灼样痛多与化学性刺激有关,如胃酸的刺激;绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起,临床常见者有肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛;持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致;剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致;隐痛或胀痛反映病变轻微,可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致.e腹痛的时间:特别是与进食、活动、体位的关系.f腹痛的伴随症状:见本科教材第六版诊断学.g既往病史:如有消化性溃疡病史考虑溃疡穿孔;育龄妇女有停经史要考虑宫外孕;有酗酒史要考虑胰腺炎、急性胃炎;有心血管意外史要考虑血管栓塞.询问相关病史对于腹痛的诊断颇有帮助.课堂重点:询问腹痛的部位、发作时间及持续时间、影响因素(与体位的关系)、性质和程度.,18,关节痛:a关节疼痛出现的时间b关节疼痛的诱因：风湿性关节炎常因气候变冷，潮湿而发病；痛风常在饮酒或高嘌呤饮食后诱发；增生性关节炎常在关节过度负重，活动过多时诱发疼痛。C疼痛部位：化脓性关节炎多为大关节和单关节发病；结核性关节炎多见于髋关节和脊椎；指趾关节痛多见于类风湿性关节炎;增生性关节炎常以膝关节多见;拇趾和第一跖趾关节红肿热痛多为痛风.d疼痛出现的缓急程度及性质e加重与缓解因素f伴随症状g职业及居住环境h慢性病史及用药史:注意询问有无慢性病,特别是引起关节痛的疾病,并了解用药情况,如是否长期服用镇痛药和糖皮质激素等.课堂重点:关节痛部位、出现时间、程度及性质、影响因素.有无游走性、关节畸形、晨僵现象及是否为对称性.风湿免疫性疾病累及关节、皮肤、肌肉及肌腱.,19,咳嗽与咳痰:a发病性别与年龄b咳嗽的程度与音色c咳嗽的伴随症状.课堂重点：(1)咳嗽的性质(干性咳嗽或湿性咳嗽)、咳嗽的时间、节律、咳嗽的音色;(2)痰的性质(颜色)、痰量、性状及气味.咯血:a确定是否咯血:首先须鉴别是咯血还是呕血.注意询问出血有无明显病因及前驱症状,出血的颜色及其血中有无混合物.b发病年龄及咯血性状c伴随症状d个人史:须注意有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史及月经史等.如肺寄生虫病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血均须结合上述病史作出诊断.课堂重点:询问咯血量、颜色和性状(有无凝血块)及其与全身症状的关系,有无黑便.须与呕血鉴别.,20,恶心与呕吐:a呕吐的起病,如有无确定的病因或诱因,急起或缓起,过去腹部手术史,女性患者的月经史等;呕吐的时间,晨起还是夜间,间歇或持续,与饮食、活动等等有无关系;呕吐物的特征,呕吐物性状及气味等,由此可以推测是否中毒、严重消化道器质性疾病或梗阻等;根据是否有酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓;是否有胆汁,可区分十二指肠乳头平面上、下之梗阻等;根据呕吐物的量可确定有无上消化道梗阻,并估计液体丢失量.b发作的诱因,如体位、进食、咽部刺激等诱因.c症状的特点与变化:如症状发作频率,持续时间,严重程度等.d伴随症状e加重与缓解因素.f诊治情况,如是否作X线钡餐、胃镜、腹部B型超声、血糖、尿素氮等检查.课堂重点:询问恶心与呕吐的时间、特点(喷射性)、节律.询问呕吐物的性状、量、颜色、气味.,21,呕血:a确定是否呕血:应注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血.b呕血的诱因:有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史.c呕血的颜色d呕血量:可作为估计出血量的参考,但由于部分出血滞留在胃肠道,应根据全身反应准确估计出血量.e呕血伴随症状:如有无寒战、发热、腹痛、黄疸、皮肤黏膜出血、少尿等.f患者的一般情况:如有否口渴、头晕、黑朦、心悸、出汗等症状以及卧位变坐位、立位时有否心悸、心率变化,有否晕厥或昏倒等.g过去有否上腹疼痛、反酸、呃气、消化不良史,有否肝病和长期药物摄入史,并注意药名、剂量及反应等.课堂重点:询问呕血的量、颜色、性状及其与全身症状的关系(如头晕、黑朦、口渴、冷汗等提示血容量不足),22,便血:a便血的病因和诱因:有否饮食不节、进食生冷、辛辣刺激等食物史.有否服药史或集体发病.便血的颜色及其与大便的关系可以帮助推测出血的部位、速度及可能的病因.b便血的量:如同呕血量一样,可以作为估计失血量的参考.但是由于粪便量的影响,需结合患者全身反应才能准确估计失血量.c伴随症状:如伴腹痛、里急后重,多提示肠道炎症;伴腹部包或梗阻,多为肿瘤;伴全身出血者,多为各种原因所致的凝血机制障碍.d患者一般情况变化:如呕血一节所列,可以帮助判断有效血容量丧失情况.e过去有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂病史,有否用过抗凝药物、有否胃肠手术史等.课堂重点:询问便血的量、颜色、性状及其与全身症状的关系,还有与大便的关系,相混,不相混(仅在大便表面);仅有血便而无大便.(包块的描述:注意它的大小、质地、部位、活动度、边界及有无压痛等.),23,腹泻:a腹泻的起病：有否不洁食物、旅行、聚餐等病史，腹泻是否与脂餐厚味摄入有关，或与紧张、焦虑等有关。腹泻的次数及大便的量有助于判断腹泻的类型及病变的部位，分泌性腹泻粪便量常超过每日1升，而渗出性腹泻粪便远少于此量。次数多而量少多与直肠激惹有关，反之病变部位较高。B大便的性状及臭味c腹泻伴随症状：发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿、营养不良等对判断病因有帮助。D同食者群集发病的历史e腹泻加重、缓解的因素：如与进食、油腻食物的关系，以及禁食、抗生素的作用等。F病后一般情况变化。课堂重点:询问腹泻的次数、大便的量、大便的性状及是否带有脓血便、腹泻与腹痛的关系.,24,黄疸:a确定是否黄疸:询问有无黄疸病人应有的尿色变化.b黄疸的起病:急起或缓起,有否群集发病、外出旅游史、药物使用史,有否长期酗酒或肝病史.c黄疸的伴随症状d黄疸的时间及波动情况e黄疸对全身健康的影响.课堂重点:询问黄疸出现的时间、部位、程度、变化、皮肤色泽及大小便颜色、并问有无皮肤瘙痒消瘦:课堂重点:询问多少时间内体重下降的程度水肿:a水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情况)、全身性或局部、是否对称性、是否凹陷性,与体位变化及活动关系.b有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状,如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等.c水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系.课堂重点:询问水肿的部位、发生的时间、水肿的特点(程度)及其变化.,25,惊厥:a惊厥发生年龄、病程.发作的诱因、持续时间、是否孕妇.部位史全身性还是局限性、性质呈持续强直性还是间歇阵挛性.b发作时意识状态,有无大小便失禁、舌咬伤、肌痛等.c有无脑部疾病、全身性疾病、癔症、毒物接触、外伤等病史及相关症状.d病儿应询问分娩史、生长发育异常史.课堂重点:询问惊厥发作时间及持续时间、发作形式(特点)、缓解因素.意识障碍:a起病时间,发病前后情况,诱因、病程、程度.b有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状.c有无急性感染性休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾