痛风(夏)PPT课件.ppt

痛风,1,一、概述,定义：痛风为嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组代谢性疾病临床特点：高尿酸血症（hyperuricemia）痛风性急性关节炎反复发作痛风性慢性关节炎和痛风石慢性间质性肾炎（痛风性肾病）和肾尿酸结石形成,2,二、发病现状,是一个世界性的常见疾病，在欧洲和美国，痛风患病率占0.2%1.7%我国的痛风发病率呈上升趋势，普通人群患病率约1.14%，其中台湾和青岛地区是痛风高发区，18岁以上台湾土著居民患病率约11.7%，少数痛风病人年龄小于20岁痛风的发生与性别和年龄相关，多见于中老年人，约占90%，发病高峰年龄为4050岁，男女比例约为20:1。,3,嘌呤的代谢与清除,尿酸是嘌呤代谢的终产物，产生的尿酸2/3经肾排泄，1/3经肠道排泄,细胞代谢分解的核酸,其它嘌呤类化合物,食物中的嘌呤,尿酸,内源性80%,外源性20%,酶酶酶,三、发病机制,4,肾脏对尿酸的排泄,肾脏尿酸排泄有赖于1、肾小球的滤过（GFR）2、近端肾小管的再吸收3、分泌4、分泌后再吸收,5,血清尿酸在420mol/L（7mg/dl）左右即达到饱和状态。420mol/L（7mg/dl）为高尿酸血症尿酸在超饱和状态和（或）酸性环境时，容易形成针状微结晶（尿酸钠结晶）析出，沉积在骨关节、肾脏、皮下等组织。,6,高尿酸血症成因尿酸生成增多：酶异常导致尿酸排泄减少肾小管分泌尿酸减少肾小管重吸收增多肾小球滤过减少饮食：高嘌呤成份食品（动物类内脏、海产类、硬壳果如花生腰果、过量酒、植物幼芽如菜花、豆苗、笋类、豆类）生活习性（体力活动过少）,7,90%痛风患者是属于尿酸排除不良型，主要是肾脏排除尿酸的阀值较正常人高药物（利尿剂、小剂量司斯匹林、抗痨药、环孢素A）引起的高尿酸血症与分泌作用的抑制有关,8,高尿酸血症是引起痛风的危险因素仅15%发展为临床痛风只有出现尿酸盐（尿酸钠）结晶沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为痛风,高尿酸血症,痛风,？,9,10,四、分类,11,五、临床表现,重男轻女多见于中、老年人，大多40岁以上发病脑力劳动者、体胖者发病率较高有家族遗传史临床分期：无症状期（无症状高尿酸血症）急性关节炎期（急性痛风性关节炎）痛风石与慢性关节炎期肾脏病变,12,（一）无症状期,仅有血尿酸持续性或波动性增高症状的出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关从血尿酸升高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状随着年龄的增长出现痛风的比率增加,13,（二）急性关节炎期,急性发作性关节剧痛，常午夜或清晨突发，大多24h内症状达到高峰，受累关节出现红、肿、热、痛和功能障碍，第1跖趾关节最常见，其余依次为足底踝足跟膝腕指肘,14,白三烯B4（LTB4）,糖蛋白,IL-1,关节血管较少、组织pH较低、基质中含粘多糖酸及结缔组织较丰富，因此尿酸盐容易沉着在关节。,15,发热秋水仙碱治疗后，关节炎可以迅速缓解初次发作常呈自限性，数日内可自行缓解急性期过后，受累关节局部皮肤出现脱屑、瘙痒关节腔滑囊液偏振交显微镜检查见双折光的针形尿酸盐结晶（确诊的依据）诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白高嘌呤饮食、穿紧鞋、外伤、手术、感染等。,16,（三）痛风石与慢性关节炎期,1、痛风石是一种特征性损害尿酸盐结晶反复沉积于软组织引起的慢性炎症与纤维组织增生好发于耳轮、跖趾、指间和掌指关节，常为多关节受累，且见于关节远端与高尿酸血症程度及持续时间密切相关,17,2、慢性关节炎痛风石导致关节慢性炎症和骨、软骨破坏表现为关节肿胀、僵硬、畸形及周围组织的纤维化和变性严重者患处皮肤发亮，破溃则有豆渣样白色物质排出形成瘘管时周围组织呈慢性肉芽肿血尿酸盐值急剧波动时易诱发痛风关节炎急性发作,18,1、痛风性肾病尿酸盐沉积在肾组织引起慢性进行性间质性肾炎病理：肾间质内有尿酸盐结晶沉着，表现为小的白色针状物沉积，其周围有白细胞和巨噬细胞浸润，可导致肾小管萎缩、变性、纤维化及硬化，在肾髓质和锥体部尤为明显发病机制：尿酸盐在肾远端小管和集合管内沉积导致梗阻性损害（原发性病变）尿酸盐在肾间质沉积导致慢性间质性肾炎（继发性病变）,（四）肾脏病变,19,临床特点起病隐匿肾病发生时通常患痛风已长达10年以上早期：间歇性蛋白尿持续性蛋白尿，伴有肾浓缩功能受损时出现夜尿增多、等渗尿晚期：肾功能不全，表现为水肿、高血压、血尿素氮及血肌酐升高，少数可为急性肾衰竭,20,2、尿酸性肾石病约10%25%的痛风患者肾有尿酸结石呈细小泥沙样结石，常随尿排出，无明显症状；较大者有肾绞痛、血尿、尿路感染有40%的痛风患者，尿路结石可出现在关节炎发作之前，在40岁以下的痛风患者中，以尿路结石为首发症状者可达50%以上,21,六、实验室及其他检查,1、血尿酸测定,血清尿酸值波动较大，应反复监测,22,2、尿尿酸测定,23,3、滑囊液或痛风石内容物检查,关节腔穿刺液,结节自行破溃物穿刺结节内容物,相差显微镜,负性双折光针状结晶,急性期：关节液中有85%可查到尿酸盐结晶间歇期和慢性痛风：关节液中有50%可查到尿酸盐结晶,24,尿酸盐结晶,25,4、X线检查：急性关节炎期可见非特征性软组织肿胀慢性期或反复发作后，可见软骨缘破坏，关节面不规则；典型者由于尿酸盐侵蚀骨质，使之呈圆形或不整齐的穿凿样、虫蚀样圆形或弧形骨质透亮缺损,26,晚期关节面骨端皮质穿凿样、虫蚀样圆形或弧形骨质透亮缺损,27,七、诊断与鉴别诊断,诊断依据：中老年男性有家族史、有代谢综合征表现及尿酸结石史典型的急性痛风性关节炎发作血尿酸升高（男性和绝经后女性420mol/L、绝经前女性350mol/L）关节腔穿刺取滑液检查发现尿酸盐结晶痛风石活检或穿刺取内容物检查发现尿酸盐结晶受累关节X线检查发现典型的表现秋水仙碱诊断性治疗迅速显效,28,鉴别诊断继发性高尿酸血症或痛风关节炎（类风湿性关节炎、化脓性及创伤性关节炎、假性痛风等）肾石病,29,继发性高尿酸血症或痛风儿童、青年、女性和老年人多见高尿酸血症程度严重40%患者24h尿尿酸排出增多肾脏受累多见，痛风肾、尿酸结石发生率较高，甚至急性肾衰竭痛风性关节炎症状轻或不典型有明确的相关用药史,30,类风湿性关节炎,中年，女性多见四肢小关节梭形肿胀及晨僵尿酸正常RA阳性,31,化脓性及创伤性关节炎,病史细菌培养可阳性囊液检查无结晶尿酸水平正常,32,假性痛风,假性痛风痛风性别95男性60男性年龄中老年老年发病急性可急或渐进疼痛程度剧烈较重持续时间数天至2周数天数周受累关节第一跖趾关节大关节（膝、腕）血尿酸升高正常X线骨呈穿凿样软骨钙化滑液结晶尿酸盐焦磷酸钙或磷灰石,33,银屑病关节炎,非对称性关节炎指（趾）间、掌指、跖趾关节炎残毁性关节炎型甲改变：顶针样凹陷、甲下角化过度,34,肾石病,高尿酸血症或不典型痛风可以肾结石为最先表现继发性高尿酸血症者尿路结石发生率更高,35,八、预防和治疗,原发性痛风目前不能根治防治目的：控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积迅速终止急性关节炎的发作防止尿酸结石的形成和肾功能损害,36,（一）一般治疗调节饮食：控制总热量摄入，限制高嘌呤食物（如动物内脏、蛤、海蟹、鱼虾类等海味、肉类、豆制品等），严禁饮酒多饮水，每天2000ml以上，可增加尿酸排泄慎用抑制尿酸排泄的药物，如噻嗪类利尿剂、小剂量阿斯匹林等药避免诱发因素和积极治疗相关疾病,37,1、控制总热能摄入：控制每天总热能的摄入，少吃碳水化合物。此外，还要少吃蔗糖、蜂蜜，因为它们含果糖很高，会加速尿酸生成。蔬菜中的嫩扁豆、青蚕豆、鲜豌豆含嘌呤量高，也要限制食用。2.限制蛋白质摄入：多选用牛奶、奶酪、脱脂奶粉和蛋类，它们所含嘌呤少；尽量别吃肉、禽、鱼类，如一定要吃，应将肉煮沸后弃汤食用。这是因为嘌呤易溶于水，汤中含量很高。豆制品虽然蛋白质含量较高但痛风患者不宜食用，因为含嘌呤成分较高，例如：黄豆、豆腐、豆干等都是禁止食用的。,38,3.限制嘌呤摄入：动物性食品中嘌呤含量较多。要避免或禁食动物内脏、虾蟹、浓肉汤、食用菌类、海藻类、凤尾鱼、沙丁鱼、蛤类、豆类及啤酒等高嘌呤类食物。4.多吃碱性食品：如蔬菜、马铃薯、水果（青梅、柠檬）等，可以降低血和尿液的酸度。西瓜和冬瓜不但是碱性食品，对痛风患者更有利。发面面食放碱的粥类，因含碱性物质可促进尿酸排泄，保护肾脏，倡导食用。5、多饮水保障尿量充沛：平时应多喝白开水、矿泉水、和果汁（不要喝浓茶，浓茶容易引起痛风发作）等，促进尿酸排泄。,39,6、减少脂肪摄入：少吃脂肪，因脂肪可减少尿酸排出。7、限制盐的摄入：吃盐量每天应该限制在2克至5克以内。8、避免饮酒：酒精具有抑制尿酸排泄的作用。9、少吃辣椒等调料：辣椒、咖喱、胡椒、花椒、芥末、生姜等调料均能兴奋植物神经，诱使痛风发作，应尽量少吃。10、忌食火锅：这是因为火锅原料主要是动物内脏、虾、贝类、海鲜，再饮啤酒，自然是火上添油了。,40,饮食治疗,避免饮酒啤酒亦然,41,减肥、肥、肥、,42,高嘌呤食物,43,高嘌呤食物,44,高嘌呤食物,45,谷物、小麦制品,低嘌呤食物,46,蛋,及其制品,47,乳制品脂肪饮料稀饭（茶/咖啡/果汁/汽水）,48,除菠菜、空心菜的绿叶蔬菜,49,水果,50,饮食控制原则（三低一高）,低嘌呤或无嘌呤饮食，可使血尿酸生成减少.低热量摄入以消除超重或肥胖低盐饮食大量饮水，每日尿量应达到2000ml以上，有利于尿酸排泄，防止尿酸在肾脏沉积,51,（二）高尿酸血症的治疗,排尿酸药：适用于肾功能正常或有轻度损害(GFR30ml/min)及尿尿酸排出量3.57mmol/24h)；不适合使用排尿酸药物者排尿酸药+抑制尿酸生成药：血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者碱性药物：碳酸氢钠，成人口服36g/d,52,1、排尿酸药：作用机制：抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸的排泄，从而降低血尿酸的水平。反指征：当GFR3.57mmol(600mg)注意事项：用药期间应多饮水；同时服碳酸氢钠每日36g等碱性药物；剂量应小剂量开始逐步递增,53,常用排尿酸药：（1）苯溴马隆（立加利仙）：用法：常用量25mgqdpo；逐渐增加至50100mg，qdpo不良反应：少见且轻微，少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发热少见（2）丙磺舒：用法：初始剂量为0.25g，每日2次，两周后可逐渐增加剂量，每日最大剂量不超过2g（3）磺砒酮：用法：一般初始剂量50mg，每日两次；渐增至100mg，每日3次，最大剂量每日600mg,54,2、抑制尿酸生成药物：（1）别嘌醇：作用机制：抑制黄嘌呤氧化酶(E6)，使尿酸的生成减少用法：每次100mg，每日24次，最大剂量每日可至600mg。待血尿酸降至360mol/L以下，则可减量至能维持此水平的最适宜剂量可与排尿酸药合用效果更好不良反应：胃肠道反应，皮疹、发热、肝肾损害、骨髓抑制等。多发生在肾功能不全的患者，因此，若患者有肾功能不全，别嘌醇的剂量应减半,55,（三）急性痛风性关节期的治疗,1、绝对卧床休息（3天）、抬高患肢，避免受累关节负重2、秋水仙碱（colchicine）是治疗急性痛风性关节炎的特效药物作用机制：通过中性粒细胞、单核细胞释放白三烯、白细胞介素-1、糖蛋白化学趋化因子等炎症因子，同时抑制炎症细胞的变形和趋化，从而缓解炎症。,56,（三）急性痛风性关节期的治疗,口服法：初始口服剂量为1mg，随后0.5mg/h或1mg/2h，直到症状缓解，或出现腹泻、恶心、呕吐等胃肠道不良反应。第一日最大剂量6mg。症状缓解后0.5mg，每天23次，维持数天后停药。静脉法：只限不能口服用药或开始口服秋水仙碱即出现严重的胃肠道反应者。秋水仙碱12mg溶于20ml生理盐水，510分钟内缓慢静脉注射，如病情需要，45h后再给1mg,24小时总量不超过4mg。,57,副作用：胃肠道反应，如腹泻、恶心、呕吐、厌食、腹胀骨髓抑制（白细胞减少、血小板减少）、脱发肾衰竭弥散性血管内凝血肝坏死癫痫样发作静脉注射外漏可引起剧烈疼痛和局部组织坏死,58,3、非甾体抗炎药作用机制：通过抑制花生四烯酸代谢中的环氧酶活性，进而抑制前列腺素的合成，从而达到消炎镇痛的作用用法：吲哚美辛（消炎痛）：初始剂量75100mg，随后每次50mg，q68h，每日总量200mg；症状减轻后改为25mg，tid，共用57天后停药。布洛芬：0.30.6g，bid双氯芬酸：50mg，bid或tid罗非昔布：25mg，qd早期大剂量使用，效果更佳禁止同时服用两种或多种NSAID,59,4、糖皮质激素用药指征：上述药常规治疗无效或因严重不良反应不能使用秋水仙碱和NSAID时，可考虑使用糖皮质激素或ACTH短程治疗