内科学糖尿病PPT课件.ppt

糖尿病,佛山市禅城中心医院内科教研组欧剑飞,2019/12/14,1,目的要求,1.掌握糖尿病的概念、分型和诊断标准；掌握糖尿病急性并发症酮症酸中毒及主要慢性并发症的临床特点，糖尿病的治疗原则及主要治疗方法，口服降糖药种类、适应症、禁忌症和副作用，一定是治疗的适应证、主要剂型及特点。2.熟识1型糖尿病和2型糖尿病的发病机制，糖尿病慢性并发症的发生机制，糖尿病控制目标，糖尿病三级预防及意义。3.了解糖尿病高渗状态的诱因、诊断依据和治疗原则。,2019/12/14,2,本课程内容（2学时）,1.糖尿病的概念、分型和诊断标准。2.1型糖尿病和2型糖尿病的发病机制。3.糖尿病控制目标，糖尿病三级预防及意义。4.糖尿病的治疗原则及主要治疗方法，口服降糖药种类、适应症、主要剂型及特点、禁忌症和副作用。,2019/12/14,3,糖尿病的概念、分型和诊断标准,糖尿病（diabetesmellitus，DM）：是一组由很多病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）利用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征。,2019/12/14,4,关于血浆葡萄糖,2019/12/14,5,2019/12/14,6,2019/12/14,7,1型糖尿病具有以下特点：发病年龄通常小于30岁；三多一少症状明显；以酮症或酮症酸中毒起病；体型非肥胖；空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低；出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）、锌转运体8抗体（ZnT8A）等。如果不确定分类诊断，可先做一个临时性分类用于指导治疗。然后依据对治疗的反应以及随访观察其临床表现，再重新评估、分型。,2019/12/14,8,（1）线粒体DNA突变糖尿病：线粒体基因突变糖尿病是最为多见的单基因突变糖尿病，占中国成人糖尿病中的0.6%。最为常见的临床表现为母系遗传、糖尿病或伴耳聋。对具有下列一种尤其是多种情况者应疑及线粒体基因突变糖尿病：在家系内糖尿病的传递符合母系遗传。起病早伴病程中胰岛细胞分泌功能明显进行性减低或尚伴体重指数低且胰岛自身抗体检测阴性的糖尿病者。伴神经性耳聋的糖尿病者。伴中枢神经系统、骨骼肌表现、心肌病、视网膜色素变性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表现者。,2019/12/14,9,（2）青少年的成人起病型糖尿病（MODY）：MODY是一种以常染色体显性遗传方式在家系内传递的早发但临床表现类似2型糖尿病的疾病。MODY是临床诊断。目前通用的MODY诊断标准是三点：家系内至少三代直系亲属内均有糖尿病患者，且其传递符合常染色体显性遗传规律。家系内至少有一个糖尿病患者的诊断年龄在25岁或以前。糖尿病确诊后至少在两年内不需使用胰岛素以控制血糖。目前，国际上已发现了14种MODY类型。,2019/12/14,10,2019/12/14,11,糖调节受损,2019/12/14,12,熟识1型及2型糖尿病的发病机制,遗传因素环境因素T1DM自身免疫遗传因素环境因素胰岛素抵抗与细胞功能缺乏胰岛细胞功能异常T2DM肠促胰素分泌缺陷肠道,2019/12/14,13,熟识2型糖尿病的发病机制,1.人类白细胞抗原相关的遗传易患性:人类白细胞抗原(humanleucocyteantigen，HLA),HLA与T2DM也存在着关联。HLA-A*0205和HLA-A*30相互作用，HLA-DQA1*0301和HLA-DQA1*0501，维生素D受体基因多态性和HLADRB1*04相互调节可导致T2DM发病。2.胰岛素受体(insulinreceptor，IR)：已发现大量的IR突变与T2DM的发病有关。IR基因的突变分为5个类型:IR合成受损IR向胞膜的转运受损IR亲和力下降酪氨酸激酶活性下降IR降解加速。,2019/12/14,14,熟识2型糖尿病的发病机制,3.葡萄糖的跨膜转运:葡萄糖转运蛋白(glucosetransporters，GLUTs)，GLUTs含13个成员，促进葡萄糖从高浓度向低浓度扩散。肥胖、缺乏运动、高脂血症等均能导致胞膜的脂质构成异常，当胞膜的不饱和脂肪酸被饱和脂肪酸替代后，其空间构型的变化会严重干扰胰岛素刺激的GLUT4对葡萄糖的转运，这可能是胰岛素抵抗的主要机制之一。4.葡萄糖受体：葡萄糖受体存在于胰岛细胞膜上，通过接受血糖的刺激而调控胰岛素的分泌功能，而当葡萄糖受体功能异常时，胰岛细胞对血糖刺激的反应能力降低，胰岛素分泌量减少，导致T2DM的发病。,2019/12/14,15,熟识2型糖尿病的发病机制,5双激素异常：20世纪80年代，提出了T2DM“双激素异常”学说，认为T2DM不仅与细胞分泌的胰岛素绝对或相对不足有关，还与细胞分泌的胰高血糖素绝对或相对增高密切相关。6胃肠道与T2DM：胃肠道激素包括肠促胰岛素分泌肽和抗肠促胰岛素分泌肽，通过肠道-胰岛轴作用于胰岛细胞，调节胰岛素的分泌功能，其中最重要的是小肠L细胞分泌激素，包括胰高血糖素样肽1、胰高血糖素样肽2、多肽YY等，T2DM也可能理解为一种肠道L细胞功能缺陷性疾病。7.其他：T2DM发病还涉及许多因素，炎症与T2DM，乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus，HBV)与T2DM，胚胎发育与T2DM。,2019/12/14,16,1型糖尿病是以胰岛细胞进展性破坏为特点的自身免疫性疾病，胰岛细胞破坏的速率并非既往描述的完全线性，胰岛细胞损失模式是典型的复发-缓解模式，如图1所示,熟识1型糖尿病的发病机制,2019/12/14,17,从疗效反过来看1型糖尿病的发病机制,对于高危人群在1型糖尿病发生前进行干预，比如通过改变饮食结构或是口服胰岛素、烟碱等方案来预防1型糖尿病的自身抗体出现或是发生糖尿病，目前尚未取得明显的疗效。对于已发生1型糖尿病的患者，即T1DM症状期的患者，除了胰岛素替代的治疗方案外，还要保护或逆转剩余的胰岛细胞功能。1型糖尿病的自身免疫很复杂，涉及多种细胞不同的信号通路。全身性的免疫抑制治疗可能将患者暴露于很多的不良反应之下。因此，目前大部分的研究试图通过靶向作用于特定分子或通路而不是更广谱的免疫抑制来阻止胰岛B细胞破坏，多集中在对淋巴细胞功能的免疫治疗和胰岛B细胞替代治疗两个方面。,2019/12/14,18,从疗效反过来看1型糖尿病的发病机制,1.抑制淋巴细胞功能：抗CD3治疗（抗CD3单克隆抗体teplizumab，抗CD3的单克隆抗体oteliximab）；抗胸腺细胞免疫球蛋白治疗（兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白，Thymoglobulin）；抗CD20治疗（利妥昔单抗）；选择性T细胞共刺激调节剂治疗（阿来西普alefacept，阿巴西普abatacept）；调节性T细胞（Treg）2.B细胞替代方案：多能间充质细胞（MSC）；自体造血干细胞移植（“免疫重置”，治疗策略是去除免疫系统的自身免疫反应，继而通过输入自体干细胞产生新的可耐受的免疫系统。）3.细胞替代治疗：胰岛移植；干细胞来源的胰岛替代治疗；从成人细胞转化为胰岛细胞,2019/12/14,19,2019/12/14,20,2019/12/14,21,2019/12/14,22,2019/12/14,23,2019/12/14,24,2019/12/14,25,2019/12/14,26,2019/12/14,27,2019/12/14,28,2019/12/14,29,20