循证医学与临床决策ppt课件.ppt

循证医学概论,疾病谱改变：单因素疾病多因素疾病大样本随机对照试验及其系统评价已成为判断疗效的金标准医疗费用：以超过GDP的速度递增，各国政府更加关注医疗服务的成本-效果、卫生资源的合理配置和高效使用,21世纪临床医学面临多种挑战,医疗模式转变：以疾病为中心以病人为中心要求医生依法规范行医，注重医疗服务的质量和安全性医学信息爆炸：临床研究方法的完善、信息处理和传播技术的发展，促进了高质量临床研究证据的生产、保存和传播、使用,循证医学的概念,DanielJ.Friendland（1998）：应用最多的有关信息，通过明智的确认和评估，作出医学方面决策的实践活动。DavidSackett（2000）：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施。,传统医学和循证医学的差异,中英急性缺血性卒中治疗方法对比,ChenZM,etal.JStrokeCerebrovascDis1997;6:361,ArchieCochrane,循证医学的发展,avidSackett,国际临床流行病学专家循证医学先驱Cochrane协作网首任主席,20世纪70年代Cochrane指导的系统评价为循证医学的产生提供了最好的证据80年代初Sackett用临床流行病学的方法和原理指导临床实践，探索基于临床问题的研究，为循证医学的产生奠定了方法学和人才基础,Chalmers创建英国Cochrane中心，旨在生产和保存医疗保健方面随机对照试验的系统评价，同年Gordon在JAMA上发表文章，首创EBM一词Chalmers创建国际Cochrane协作网、Sackett担任首任主席，启动了全球合作建立临床研究数据库，生产系统评价的工作1994Sackett在牛津创办世界上第一个循证医学中心，亲自开设EBM课程，亲临一线进行床旁循证1997Sackett出版第一本循证医学专著，2000年再版,中国循证医学的发展,1992-1994年北京、上海、陕西等地先后有中国学者接触EBM1997年卫生部批准在原华西医科大学附一院建立中国循证医学中心；1999年中国中心成功注册成为Cochrane协作网第13个分中心，也是迄今亚洲唯一的中心。2003年教育部批准EBM为新兴交叉二级学科，招收研究生；中国循证医学杂志进入统计源和核心期刊；2006年民政部批准中国医师协会成立EBM专委会，中国循证医学，Cochrane标识商标公告,1.医学决策的制定,(1)准确认识临床上面临的问题，了解解决问题所需的信息(2)决策的分析(3)成本-效果分析,循证医学的主要内容,2.医学信息的使用,(1)用先进手段进行高效检索(2)充分利用新的医学文献,吕卓人,采用信息技术和逻辑方法，更精确的设计、分析及临床流行病学的方法(1)医学研究可靠性评估的指导原则；(2)应用医学研究结果的指导原则；(3)综合性文献资料的评价。,3.医学信息有效性的评估,吕卓人,临床决策,个人临床经验,病人治疗,专业知识,小范围的临床研究,前瞻性、多中心、随机、对照临床试验(RCT),科学的证据有普遍意义的临床资料,个体化!,可靠?,正确?,循证医学证据分类,1.病因学和不良反应研究证据2.诊断研究证据3.治疗研究证据4.预后研究证据,循证医学实践“五步曲”,1.确定临床实践中的问题：可靠的第一手资料，仔细分析论证，准确找出临床存在而需解决的疑难问题；2.检索有关医学文献：从文献中找出并弄清相关资料，分析评价；3.严格评价文献：应用EBM质量评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体评价;4.应用最佳证据：指导临床决策；5.临床实践：总结经验，提高医疗质量和临床学术水平。,举例,患者男性，82岁。主诉：发现血压高20年，气短5年，加重3天伴下肢水肿。20年前查体时发现血压高150/90mmHg。20年来间断服用降压药。5年前活动后出现气短，伴胸闷、心慌，双下肢水肿。3天前因受凉上述症状加重。查体：T37.5度，P80次/分，R24次/分，BP160/80mmHg。高枕卧位，两肺可闻及散在湿罗音，心界向左侧扩大，心率110次/分，律不齐，心音强弱不等。腹阴性。双下肢轻度水肿。,What?诊断：原发性高血压高血压性心脏病心房纤颤心功能IV级Why?高血压病史，临床症状、体征、胸片表现等；How?治疗,治疗症状(心慌、气短等),改善生物学参数（血压、血流动力学等）,能不能改善患者生活质量，预防患者死亡、心梗、脑卒中的发生？,治疗方案的选择,一、确定临床实践中的问题,以往传统治疗只是改善心衰患者临床症状。现代医学进展向我们提出了更高的要求，能不能从根本上改善患者生活质量，根高的要求是预防患者死亡、心肌梗死、脑卒中等恶性事件的发生？,二、检索有关医学文献,（一）教科书中常规治疗：强心、利尿、扩血管。（二）从网上、数据库里、各种杂志种检索RCT发现：常规治疗有很多误区，有很多研究进展。,ACPJournalClubCenterforEBMhttp:/cebm.jr2.ox.ac.ukBandolierhttp:/www.jr2.ox.ac.uk:80/BandolierNationalGuidelinecleaninghousePhysiciansOnlineCochraneCollaborationhttp:/hiru.mcmaster.ca/COCHRANEInfoPOEMsCochraneLibraryEvidence-BasedMedicinehttp:/cebm.jreox.ac.uk,进展一：对短期的、血流动力学/药理学措施的再认识,“单纯血管扩张剂（主要是硝酸制剂）作为慢性心衰长期、常规性治疗措施”不恰当之处V-HeFT实验结果显示：二硝酸异山梨醇+肼屈嗪组改善左室EF和运动耐量优于依那普利组，但依那普利组的死亡危险却显著下降（28%）。,进展二：对强有力的正性肌力药物及洋地黄类药物又重新地认识,PROMISE、PRIME等试验结果显示：cAMP依赖性正性肌力药因增加死亡危险而提前终止试验。DIG试验：地高辛对总死亡率的影响是中性的。.“洋地黄可治疗慢性心衰但不能作为首选药物”,进展三：长期的、修复性治疗策略的产生“ACE-I近期疗效差，不能用于心衰治疗”的观点是错误的”。39个应用RCT证明并用或不用地高辛都能改善症状，对轻、中、重度心衰、妇女、老人和不同病因的患者，使死亡的危险下降24%（95%CI13%33%）。ACE-I能延缓心室重塑。但疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。,阻滞剂禁用于心衰的治疗的观点也是错误的。MERIT-HF、CIBIS、COPERNICUS等20个以上的RCT证明：应用阻滞剂能改善临床情况、左室功能、降低死亡率和住院率。与ACE-I并用的汇总分析显示：死亡率下降36%（95%CI25%45%)。症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能防治疾病的进展。,三、研究证据的严格评价,循证医学证据分级水平及依据(4等5级)(SackettDC,etal.Evidence-basedMedicine.HowtopracticeandteachEBM,2nded.,2000)一级证据(设计良好的RCT)Ia:RCTs的系统综述Ib：单项RCT(95%CI较窄）Ic：传统方法治疗，全部患者残废或治疗失败；新方法使部分患者存活或治愈；传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败；新方法无一死亡或治疗失败通过系统回顾或Meta分析获得的，其证据的可靠性最高,二级证据（设计较好的队列或病例对照研究）a：队列研究的综述b：单项队列研究（包括质量较差的RCT)c：结局研究证据可靠性较高，建议采用三级证据a：病例对照研究的综述b：单项病例对照研究证据有一定可靠性，可以采用四级证据（病例报告或有缺点的临床试验）：系列病例分析及质量较差的病例对照研究，证据可靠性较差，可供参考五级证据：没有分析评价的专家意见可靠性差仅供参考,RCT、MA、SR作为评价某种治疗之有效性和安全性最可靠的金指标。,RCT随机、多中心、大样本临床试验。以死亡率、心脑血管事件、生活质量为主要观察终点，设计严密的前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲、对照临床试验，才能获得大量令人信服的有力证据。,汇总分析(MA)是将具有相同目的，相互孤立的多项RCT的资料进行严格的质量分析，经统计学处理，从新的综合数据中得出可靠的结论。,系统评价(SR)则按照特定的病种和疗法，全面收集全球范围内质量可靠的RCT和MA，综合分析，得出简明扼要的结论。,证据的水平,推荐强度的类别,*ESC不鼓励应用类别,四、应用最佳证据,循证医学应用最佳证据的结晶指南“慢性心力衰竭治疗建议中：采用RCT结果31个，涉及的RCT71个。,血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级)ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选的药物。受体阻滞剂(I类，A级)迄今已有20个以上安慰剂对照随机试验，逾2万例CHF患者应用受体阻滞剂。结果一致显示，长期治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率和住院率。,五、临床实践对心衰治疗学带来根本性的变化（2007年中国慢性心力衰竭诊治指南）,证据的发展,证据的来源：动物实验临床试验证据的级别：专家意见RCT、MA、SR、证据的处理：综合分析方法和二次加工证据的传播：文字、图象、光盘、网络证据的应用：循证治疗、循证管理、循证决策、循证实践、证据的用户：政府、保险机构、研究单位、医生、病人、公众、,临床医生,最佳证据,病人,求新寻证,就医,科学决策,最佳诊疗效果,循证医学的科学实践模式,扎实的基本功，掌握患者真实情况，积累丰富的临床经验,将循证医学作为终身教育，不断丰富更新知识、评价证据的工具,现代医学临床医生的要求,重视人为主体的临床研究证据，以病人为中心，个体化,临床决策分析,目录,（一）概论,临床医生经常为病人的诊断、治疗作出决定。这些临床决定亦即临床决策（clinicaldecision）。所谓决策（decisionmaking）就是为达到同一目标在众多可以采取的方案中选择最佳方案。在临床处理病人的病情时，由于疾病临床表现复杂多变，诊治方法多种，有些药物还可能产生一些不良反应，患者的心理变化等等，促使医师在考虑上述情况后作出全面和合理的选择。,决策的分类,从决策的范围分：战略决策（对全局有长远影响的）战术决策（着重处理局部的）从所面临的问题的确定性分：确定型决策非确定型决策风险型决策,决策的程序,提出决策目标收集筛选信息资料拟定决策备选方案评估备选方案选择满意的决策方案拟定实施步骤实施通过信息反馈进行必要的调整,制定和选择临床决策必须遵循的原则,第一：真实性第二：先进性第三：效益性,临床决策分析常用的方法有:（1）决策树分析法;（2）利害比值法;（3）阈值分析法;（4）综合分析法;（5）其他方法。本文仅讨论决策树分析法及利害比值法。,（二）诊断决策树模型,临床决策分析的模型很多，为说明诊断决策问题，在此介绍决策树模型。决策树（de-cisiontree）是一种能够有效地表达复杂决策问题的数学模型。决策树由一些决策点、机会点和决策枝、机会枝组成。一般用圆圈“”表示机会点，发生的结果不在医师的控制之下；小方框“”表示决策点，在决策点，医师必须在几种方案中选取一种；决策点相应的分枝称为决策枝；机会点相应的分枝称为机会枝。,利用决策树（decisiontree）进行临床决策分析是一种简单、明了的方法。医生在考虑和分析临床诊断、治疗决策中，可将备选方案、情况和转归结局进行分层，对选择后的各种可能情况和结局用循证医学研究报告所提供的数据（各相关事件发生的概率）标出，以便分析比较。各种选择犹如树干的分支，而整个抉择过程则由多层分支构成的树状构成，故称决策树。在决策树中，可选择的方案用一级分支表示，继后为无法选择的可能出现的状态或结局，用次级分支表示。不同抉择及其可能出现的状态和结局按顺序进行编排，即将可能出现的状态、结局按发生发展程序用分支表达，以求条理化和一目了然。,（三）治疗决策分析,临床上处理病人时，常遇到这样几种情况：不必作检查，也不必治疗，暂时观察；先做检查，根据其结果酌情处理；不用检查，直接给予治疗；已作各方面检查，但仍难以确诊。对病人是否作进一步治疗，目前往往靠医生的经验。现介绍阈值分析法即用定量分析方法判断治疗与否会更全面和准确。,使用该法的前提是：只考虑一种疾病，病人患有该病或不患该病，虽经各种检查，但目前仍难以确诊；现有一种疗效肯定的治疗方法可供采用。如果不及时治疗，可能有发生并发症的危险，而治疗就肯定会带来好处。阈值分析法原理：如果患者患某病的概率大于治疗阈值，则应给予治疗；如果该病概率小于治疗阈值，则可暂不治疗作进一步检查。,例：男性患者，60岁，上腹部疼痛，呕血，上消化道钡餐检查提示胃大弯有一个2cm大小溃疡。面对患者，医师需作临床决策，即：下一步处理是胃镜检查，还是剖腹探查术，或者两者均无必要？结合病史及钡餐检查结果，再根据以往的经验，胃镜科医生与放射科医生认为患者胃癌的概率约0.1.另外，年龄60岁其剖腹探查术死亡率（R2）为2。早期手术的效益（B）为生存率提高33，胃镜检查死亡率（R1）约0.005，真阳性TP为96，假阳性FP为2。,即已知B=0.33，R1=0.00005，R2=0.02，TP=0.96，FP=0.02，TN=0.98，FN=0.04。把上述数据代入公式：算出T1=0.0014，T2=0.60，患者的患病概率为0.1，处于T1和T2之间，选策略，因此患者的处理应是先做胃镜检查。,利害比分析法,众所周知，许多诊疗决策虽然医生的出发点都是为了帮助、救治患者，但实际执行结果则可能对患者利弊兼备，甚至弊大于利，有害于患者健康乃至生命。在诊疗中要完全做到有利无弊、有得无失很难，但医务人员应保证各项诊疗措施力求利大于弊、得大于失还是应该的。为此，在临床决策分析中，医务人员应在文献证据基础上，结合患者情况和自己的经验，对某种决策的利弊得失作出认真的考虑、权衡，并在各项概率基础上，计算其利、弊（危害）得失的数量值，做出比较精确、合理、易被接受的决策，这就是利害比分析法的目的。,由上述可见，医师在作出临床决策之前，要设法了解各种状态下发生的概率，从而使其所采取的策略更为合理。目前，临床决策分析仍处于起步阶段，临床医师一般习惯于根据自己的知识经验和习惯来作出临床决策。随着微型计算机在临床上的应用日益普遍，临床信息的贮存和处理在各医院广泛开展，将使临床决策分析会得到不断完善和发展。,(四)循证医学与临床决策分析,从研究的历史角度分析，临床决策分析先于循证医学。由于各种原因，其实际进展，特别是实用于临床的进程，发展甚慢。近年随着循