循证口腔医学ppt课件.ppt

循证口腔医学Evidence-BasedStomatology(Evidence-BasedDentistry),1,一、循证口腔医学(Evidence-BasedDentistry),指口腔临床医务人员在防治口腔疾病的医疗活动中，自觉地应用相关的最佳证据指导实践，与自己的临床经验结合，针对病人的局部及全身情况，根据病人的治疗需要和喜好做出临床决策。是最好的研究证据与口腔医生的临床实践和病人三者之间的结合。最好的证据来自医学基础学科和以病人为中心的临床研究。,2,二、循证口腔医学的发展,循证医学发展的背景1、传统医学的局限性2、高质量的临床研究成果逐渐出现3、临床工作者知识更新的需要4、信息科学的高速发展,3,二、循证口腔医学的发展,循证口腔医学是随着循证医学(Evidence-BasedmedicineEMB)的发展而发展的。1992年仅有1篇文章提出EBM概念。1998年已有1000篇文章提到EBM。到2000年全世界提到EBM的文章多达175000篇,4,二、循证口腔医学的发展,1992年在英国牛津成立了以已故著名流行病学家、内科医生、循证医学的奠基人之一ArchieCochrane名字命名的Cochrane中心，为循证医学的实践提供了实际研究的场所。,5,二、循证口腔医学的发展,1993年成立了国际Cochrane协作网，建立资料库-Cochrane图书馆。1996年在卫生部的领导与支持下，正式成立了中国循证医学中心。1999年3月国际Cochrane中心正式批准中国中心注册。,6,二、循证口腔医学的发展,循证口腔医学状况：正处于扫盲阶段。2001年根据12个医科大学专家报告的情况统计，仅有50%在近几年中为研究生或本科生开设了临床流行病学课程，25%在为研究生设立的临床流行病学课程中增加了循证医学内容，或为临床医生举办了循证医学讲座。为本校及国内临床医生举办多次循证医学学习班的只有一个大学，但是主动参加培训的口腔医生尚为数不多。,7,三、循证口腔医学的实际意义,1、促进口腔临床医疗决策科学化2、提高临床医生业务素质，紧跟科学发展水平3、发掘口腔临床难题，促进临床与临床流行病学科研4、促进口腔临床教学水平的提高，培训高素质的人材5、提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化6、有利于患者监督医疗，保障自身权益,8,四、循证口腔医学实践的基础,最佳研究成果,素质良好口腔临床医师,9,五、循证口腔医学实践,10,5.1循证口腔医学实践示意图,（求新寻证）（生病就医）（科学决策）,11,5.2循证口腔医学实践的类别,12,5.3实施循证口腔医学的步骤,1)确定一个需要回答的问题2）寻找可以回答上述问题的最佳证据,收集有关问题的资料3）评价证据的正确性和有用性以及作用的大小和在临床上的实用性4）在临床上实施这些有用的结果5）对所作的工作进行评价,13,实践循证口腔医学“五步曲”,14,5.4循证医学证据分级水平,15,A级-直接用级证据决策B级-直接用级证据决策或由级推论而来的证据进行决策C级-直接用级证据决策或由、级推论而来的证据进行决策D级-直接用级证据决策或由、级推论而来的证据进行决策,循证医学证据用于决策的强度,16,六、如何提出问题,17,1、病史和体格检查2、病因3、临床表现4、鉴别诊断5、诊断性试验6、预后7、治疗8、预防,临床问题的来源,18,1、作为证据的使用者，首先应了解病人的治疗需求和喜好，从此提出临床问题，使诊断和治疗决策符合病人的要求2、根据一下因素确定优先解决的问题：1）病人的诊治中，哪一个问题最重要？2）那个问题临床需要量最大？,提出临床问题的注意事项,19,3）在有限的时间内，最有可能回答哪一个问题？4）个人最感兴趣的问题是什么？5）哪一个问题在临床实践中经常遇到？3、确定问题的范围要恰当，根据所有的资源、可行性、临床意义等确定问题的范围。,提出临床问题的注意事项,20,七、如何得到证据,21,7.1口腔医学原始研究证据,1、医学索引在线（Medline-IndexMedicusonline）网址：/PubMed/。美国国立医学图书馆3900种杂志47种中国杂志,2、Embase数据库（EmbaseDatabase）网址：,3、中国生物医学文摘光盘数据库（ChineseBiomedicalLiteratureDatabase;CBM）中国医学科学院医学信息研究所研制的综合医学文献库收录1980年以来1000多种中国生物医学期刊机会卞、会议论文的文献题录170万条,22,口腔医学原始研究证据,4、中国循证医学网站/Cochrane中心数据库（ChineseEvidenceBasedMedcine/CochraneCenterDatabase;CEBM/CCD）中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新以中文发表的临床干预随机对照试验和诊断试验数据库。以收录试验2万余条。网址：,5、国立研究注册（TheNationalResearchRegister;NRR）英国国卫生服务部的临床试验数据库以收录72000条研究项目，其中20000个在研网址：http:/www.update-,23,二次研究证据,1、数据库1）Cochrane图书馆2）循证医学评价EvidenceBasedMedcineReviews，EBMR)是一个由OvidTechnologies公司制作与更新的付费数据库，目前认为EBMR是指导临床实践和研究的最好证据来源。3)评价与传播中心数据库由NHS和卫生技术评估国际网络机构制作与更新网址：http:/www.nhscrd.york.ac.uk4）临床证据（Clinicalevidence;CE)由英国医学杂志出版每6个月更新一次5）美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库,24,二次研究证据,2、期刊1）循证医学杂志:双月刊由BMJ和ACP(美国内科医生学院）主办2）美国医师学会杂志俱乐部：双月刊由ACP(美国内科医生学院）和美国内科协会联合主办3）Bandolier：单月刊由NHS主办，主要提供干预疗效方面的最佳证据4）循证护理杂志(EvidenceBasedNursing)：由英国皇家护士学院和BMJ主办5)循证卫生保健杂志：季刊由英国出版，旨在为健康卫生管理者和决策者提供最佳证据,25,二次研究证据,3、指南（Guidelines)1）国立指南库（NGC):是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康与质量机构、美国医学会、美国卫生健康计划协会联合制作2）指南Guidelines:是一个经过严格评价筛选的临床实践数据库。由英国牛津的医学科学研究院（HIS)制作,26,八、如何评价证据,27,阅读原始文献时提出的基本问题研究的临床问题是什么？设计方案是否合理？研究实施如何？可考虑以下几个问题内部真实性样本大小结果测量的真实性随访的时间的长短,评价研究文献的指导原则,28,结果是什么？数字计算准确吗？是否包括了全部研究对象？对统计学显著性差异进行了验证吗？统计学方法是否运用恰当？对临床实践的指导意义如何？,评价研究文献的指导原则,29,系统综述Meta-分析,如何对大量的研究文献进行评价？,30,系统评价（systematicreview）,系统评价针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界所发表的或未发表的相关的临床研究文章，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，用统计方法进行综合，得到定量的结果，并加以说明，得出可靠的结论。同时随着新的临床研究结果的出现即时更新。,31,与传统文献综述的异同点：,相同点：都属于回顾性、观察性的研究和评价，均可出现系统偏倚（bias）和随机(random)错误。不同点：作系统评价的过程就是一项科学研究的过程。系统评价是作为论著发表的，有良好的重复性；而传统综述常由于不同作者对同一问题的观点不一致，收集文献不一致，得出的结论重复性一般较差。,32,系统评价方法与步骤,1、提出并形成问题；2、检索并选择研究；3、对纳入研究的质量问题进行评价；4、收集提取资料；5、分析并形成结果；6、结果的解释；7、系统评价的改进与更新。,33,系统综述的发表：以电子出版物在“图书馆”上发表。在印刷杂志上发表。目前与协作网有协议的杂志有：英国lancet、英国医学杂志、美国医学杂志、新英格兰、肝脏杂志（liver）等。,34,1、系统评价的结果是否真实？是否是根据随机对照试验进行的系统评价？在系统评价的“方法学”部分，是否描述了检索和评价临床研究质量的方法不同的研究结果是否一致？2、系统评价的结果是否重要？重要性取决于：疗效大小、疗效精确性,评价系统评价的基本原则,35,3、系统评价的结果是否能用于我的病人？我的病人是否与系统评价中的研究对象差异较大系统评价中的干预措施在我院是否可病人从治疗中获得的利弊如何对于治疗的疗效和不良反应，病人的价值观和选择如何,36,Meta-分析又称荟萃分析，是对相同研究题目的多个医学研究进行综合统计分析，是数据收集和相关信息处理的一系列统计原则和过程，而不是一个简单的方法，包括提出研究、制定纳入合排除标准、检索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果等。Finney把对不同来源科学技术信息的定量化汇总分析统称Meta-分析,Meta-分析,37,其他9%,医药卫生6%,工程、地质、材料34%,基础科学51%,世界SCI收录期刊情况,38,其他10%,医药卫生34%,工程技术19%,基础科学37%,中国SCI收录期刊情况,39,中国科技期刊（4000余种）,统计源期刊（1400种,占总数35%）,SCI收录期刊（63种，占总数1.5%）,中国科技期刊SCI收录情况,40,19532000年15种中文口腔医学杂志手检结果初步报告-2003史宗道,口腔医学杂志中RCT、CCT论文数量年1953-9091929394959697989900合计RCT42152434364848604889113557CCT9721272632483850375980515合计139365160689686110851481931072,41,循证口腔医学的应用,1、口腔临床医疗2、口腔科研工作3、反映口腔科学动态4、口腔医学教育5、口腔卫生决策,42,口腔临床医疗,运用最新的最好的临床研究结果诊治病人。,43,口腔科研工作,临床科研要具有先进性、新颖性和临床价值，面对浩瀚的文献研究人员查阅阅读和评价相关领域的文献掌握研究课题的历史现状发展确实存在的问题当前的热点和矛盾，提出选题、立题依据，避免重复前人的工作为研究工作提供信息资料和研究方向。目前许多国家非常重视高质量的系统评价在临床科研中的价值。,44,反映口腔科学动态,围绕专业发展的热点，纵览某一领域的最新文献资料，作好有关专题的系统评价，全面、深入和集中地反映该流域目前的动态和趋势、存在的问题和发展方向，以促进学科的发展，保证不断吸收新知识、新营养居于学科前沿。,45,口腔医学教育,根据病史、体征、检查结果提出需解决的问题（有关疾病诊断、治疗、预后、预防的问题）根据提出的问题，查寻现有的最好临床研究证据评价