心血管内科病例讨论PPT课件.ppt

心血管内科病例讨论一,1,患者，何XX，男，43岁，因劳力性心悸、气促10年，加重1年，咯血7天于2006年10月12日入院。患者于10年前因劳累后出现心悸、气促，休息后可缓解，无胸痛，无畏寒发热，无头晕头痛，症状逐年加重，一直未作诊治。近一年来症状明显加重，上三楼即出现心悸、气促，休息可缓解。7天前出现咯血，量约50ml，之后每天痰中带血，黑便，无畏寒、发热，无关节疼痛，无上腹部疼痛，无反酸、暧气。在当地医院就诊，予止血、抗感染，对症治疗，症状改善。发病以来，体重无减轻。既往于20多年前患“风湿性关节炎”。体查：T36.8CP76次/分R20次/分BP101/69mmHg，贫血貌，全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，劲静脉无怒张；双肺呼吸音粗，双中下肺可闻及少量湿罗音；心界向左下扩大，心率76次/分，律整，心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。,2,实验室检查：血常规（2006年10月8日院外）：WBC11109/L，RBC2.821012/L，HGB89.1g/L，PLT226109/L，N70.8，PT15.3秒。入院后查血常规：WBC7.6109/L，RBC2.341012/L，HGB71g/L，PLT238109/L，PT14.9秒，大便OB（），血沉45mm/h，抗“O”111IU/ml，CRP2.87mg/L，TB25.6umol/L，DB7.0umol/L，TP53.3g/L，ALB31.9g/L,A/G1.5。胸片示右中下肺野可见斑点斑片状阴影，心影明显增大，心胸比率约0.7，左主支气管稍受压，心前间隙变窄，肺动脉段膨隆，右肺门增浓，双侧隔面光滑，位置正常，双侧肋膈角锐利。心脏超声示左房、右室增大，二尖瓣瓣膜增厚，后叶见一0.40.6cm2的强光斑，开放明显受限，瓣口面积0.9cm2，对合尚可，主动脉瓣瓣膜增厚，厚约0.34cm2，开放无受限，关闭见合不垄。,3,思考与讨论,诊断及鉴别诊断？二尖瓣狭窄常见的并发症有哪些？心房颤动的治疗目的是什么？二尖瓣重度狭窄可应用洋地黄吗？如果可以，什么情况下应用？,4,诊断,诊断：1风湿性心脏病（风湿活动）二尖瓣重度狭窄心功能II级2肺炎依据：中年男性，病程长，既往有“风湿性关节炎”病史，有劳力性心悸、气促10年，咯血7天，心脏听诊心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，有贫血的表现，白细胞升高，血沉增快，抗“O”升高，结合胸片及心脏超声结果。,5,诊断,心尖区舒张期隆隆样杂音伴X线或心电图示左房增大一般可诊断二尖瓣狭窄（注意哑型MS）超声心动图是诊断风湿性瓣膜病的最佳检查方法,6,鉴别诊断,1与表现为咯血的疾病鉴别：支气管扩张：有慢性咳嗽、咳痰及反复咯血史，X线多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。肺结核：常有低热，盗汗等结核中毒症状，干湿性罗音多位于上肺局部，如出现慢性纤维空洞型肺结核，X线表现为密度较高，浓淡不一，有环形边界透光区的空洞等，痰找到结核菌可确诊。肺癌：多见于40岁以上嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽，胸痛及进行性消瘦，X线示结核球周围有卫星病灶，钙化，而癌肿病灶边缘有切迹、毛刺。2与心尖区舒张期隆隆样杂音鉴别：室间隔缺损、动脉导管未闭：严重二尖瓣反流，大量左至右分流时，心尖区可见有短促的隆隆样舒张中期杂音，超声心动图可确诊。2.左房粘液瘤：瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音,7,并发症,1.心房纤颤2.急性肺水肿3.血栓栓塞：来源于左房附壁血栓，脑栓塞多见4.右心衰竭5.感染性心内膜炎6.肺部感染,8,治疗,一、一般治疗1.预防风湿热复发：长效青霉素2.预防感染性心内膜炎3.减少体力活动，限盐，利尿剂，控制诱因,9,二、并发症的处理1.大量咯血：镇静，利尿，扩血管2.急性肺水肿：选择静脉扩张剂正性肌力药物无效3.心房纤颤：控制心室率：洋地黄（西地兰、地高辛）、阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓维持窦律：电复律或药物转律（华法林前三后四）预防栓塞：长期服用华法林,10,三、介入和手术治疗1.经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）缓解二尖瓣梗阻的首选方法2.闭式分离术3.直视分离术4.人工瓣膜置换术,11,房颤治疗目的：,维护心功能及血流动力学稳定预防脑栓塞,12,心血管内科病例讨论二,13,患者蒋昌荣，男，74岁。住院号667549。因“突发心前区疼痛2小时”入院。2小时前患者无明显诱因突然出现心前区压榨样疼痛，呈持续性，程度难忍受，可向左肩部放射，伴有濒死感，伴大汗淋漓，面色苍白。无心悸气促，能平卧。入院后予含服硝酸甘油后症状未能缓解。既往有高血压病史，最高血压达200/100mmHg。否认糖尿病、脑卒中病史，否认近期有重大外伤、手术史，否认血液疾病史。查体：T37.8R26次/分P95次/分Bp130/70mmHg神志清楚，急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺可闻及中等量的小水泡音，对称，未闻干性罗音，心浊音界稍向左下扩大，心率95次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。,14,思考与讨论,患者的诊断？首要做哪些检查协助诊断？要和哪些疾病相鉴别？对该患者如何治疗?心肌再灌注治疗：有哪些方式？本患者选择哪种方式为好？溶栓禁忌症，适应症？急诊PTCA适应症？介入治疗包括那些方式？患者溶栓成功否？溶栓成功的指标是什么？,15,诊断：冠心病急性心肌梗死？泵功能2级,典型的临床表现：典型胸痛冠心病的危险因素：男性，高龄，高血压病史,16,辅助检查,ECG肌红、肌钙蛋白CK、CK-MB超声心动图,17,鉴别诊断,心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层,18,治疗,监护和一般治疗休息、吸氧、监护、护理解除疼痛，抗血小板及抗凝再灌注心肌,溶栓治疗经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）,19,治疗,消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他治疗,促进心肌代谢的药物受体阻滞剂ACEI或ARB,他汀极化液疗法,20,AndreasGruentzig,197