席汉氏综合征医学PPT.ppt

小儿腹泻(InfantileDiarrhea),概述(overview),腹泻病是全球性的公共卫生问题，主要累及儿童，好发年龄为6月2岁。引起小儿腹泻的原因是多种多样的，所以说腹泻是一种消化道综合征。腹泻病是儿童最常见疾病之一，是导致小儿营养不良、生长发育障碍的重要原因。,小儿腹泻的定义(Definitionofinfantilediarrhea),大便性状改变大便次数增多,病因(etiology）,内因(易感因素)婴幼儿的消化系统发育不成熟机体防御功能较差人工喂养外因感染性因素（感染性腹泻）非感染性因素（非感染性腹泻）,感染性因素（infectivefactors）,病毒：轮状病毒（Rotavirus）最常见，其他如肠腺病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、杯状病毒、冠状病毒、星状病毒等。图1细菌：(1)肠毒素性细菌：如霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌（ETEC）、难辨梭状芽胞杆菌。(2)肠侵袭性细菌：如痢疾杆菌、侵袭性大肠杆菌(EIEC）、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、耶尔森氏菌.图2寄生虫：阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫。真菌：白色念珠菌.图3,轮状病毒,腺病毒,冠状病毒,星状病毒,霍乱弧菌,痢疾杆菌,阿米巴滋养体,蓝氏贾第鞭毛虫,隐孢子虫,白色念珠菌,非感染因素（noninfectivefactors）,饮食因素：即食饵性腹泻症状性腹泻:过敏性腹泻:其它：如乳糖不耐受、天气因素,发病机理(pathogenesis),食饵性腹泻,饮食不当食物未被充分消化、吸收,积滞在肠道上部，酸度下降,肠道细菌上移、繁殖,食物被发酵、腐败,短链有机酸增多腐败性产物（乙酸、乳酸）（如胺类）,肠腔渗透压升高,水份进入肠腔肠蠕动加快,腹泻,病毒性肠炎（渗透性腹泻）,轮状病毒,小肠绒毛上皮细胞,复制,上皮细胞空泡变性、坏死、绒毛脱落、新生陷凹上皮细胞取代,回吸收面积双糖酶活性,水电解质吸收肠腔渗透压,腹泻,ETEC肠粘膜上皮细胞繁殖肠毒素,不耐热肠毒素（LT）耐热肠毒素（ST）,上皮细胞膜受体结合,腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶,ATPcAMPGTPcGMP,肠上皮细胞吸收减少（Na、Cl、水）分泌Cl增加,肠液增多，超过结肠吸收能力,腹泻,激活,激活,肠毒素性肠炎（分泌性腹泻）,侵袭性细菌侵入肠粘膜固有层,充血、水肿、浸润,渗出、溃疡、出血,腹泻,侵袭性肠炎（渗出性腹泻）,临床表现(clinicalmanifestation）,病程分类急性腹泻：腹泻病程2周迁延性腹泻：腹泻病程2周2月慢性腹泻：腹泻病程2月,腹泻病的共同临床表现轻型腹泻特点:胃肠道症状轻无脱水无中毒症状重型腹泻特点：胃肠道症状重明显脱水，电解质紊乱中毒症状重,脱水(dehydration),定义指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少,一、脱水程度的判断,脱水程度轻度中度重度体液丢失10%占体重%失水量(ml/kg)5050100100120精神稍差萎靡或烦躁昏睡、昏迷前囟、眼眶稍凹明显凹陷深凹眼泪有减少无口唇、口腔粘膜稍干干燥极干皮肤弹性好差极差尿量稍减少明显减少无尿肢端循环暖和稍凉凉、湿（厥冷）,二、脱水性质的判断,脱水性质低渗性等渗性高渗性水与钠丢钠水钠=水钠150病理生理细胞外脱水细胞内外细胞内脱水无水移动临床表现易休克一般脱水表现高热、烦渴烦躁、惊厥原因慢性腹泻急性呕吐、腹泻中暑营养不良部分轮状伴腹泻病毒肠炎,病因分类,轮状病毒肠炎,概述病原A组轮状病毒流行病学：病人和病毒携带者为传染源粪-口或呼吸道传播好发年龄：6月24月小流行或散发，好发秋冬季,Rotavirus,临床特点1起病方式急（发热、呕吐、上呼吸道炎）；2腹泻特征大便外观、量、次数、常规+大便轮状病毒抗原检测；3伴随症状容易伴随脱水（性质、程度）、容易导致电解质紊乱、代谢性酸中毒；4自然病程38天；5肠道外表现心肌炎、脑炎、皮疹；辅助检查：抗原检测、血清抗体检测。GO,血清钾低于3.5mmol/LEtiopathogenisis-钾摄入量不足-钾丢失过多（胃肠道、肾脏、出汗）-钾向细胞内转移,低钾血症(Kaliopenia),ClinicalManifestation神经肌肉系统:软弱无力胃肠道系统:恶心、呕吐、腹胀、鸣音减弱、麻痹性肠梗阻心血管系统:心音低钝、心率紊乱、血压下降、心电图异常肾脏:尿浓缩功能差、尿量多、低钾性碱中毒,低钾血症(Kaliopenia),血清钙低于1.88mmol/L；离子钙0.9mmol/LEtiopathogenisis维生素D缺乏、甲状腺功能低下慢性肾功能衰竭、低蛋白血症酸中毒纠正后、滥用利尿剂ClinicalManifestation神经、肌肉兴奋性增高口周、手足麻木、刺痛，手足搐搦，喉痉挛，惊厥。,低钙血症（hypocalcemia）,血清镁低于0.65mmol/LEtiopathogenisis-摄入不足-肠道疾病多-肾脏排泄过多-应用碱性药物过多-用枸橼酸抗凝剂Clinicalmanifestation神经、肌肉兴奋性增高,低镁血症（hypomagnesemia）,代谢性酸中毒(metabolicacidosis)由于H增加或HCO3-丢失所致Etiopathogenisis-体内碱性物质经消化道或肾脏丢失-酸性物质摄入过多、产生过多、排除障碍Clinicalmanifestation呼吸深快、呼出的气含酮味、心率增快、口唇樱红、意识障碍；新生儿及婴幼儿临床表现不典型实验室检查：血气分析HCO3-、PCO2、PH值均降低CO2-CP降低,酸碱平衡紊乱DisturbanceOfAcid-baseBalance,诊断(diagnosis),明确是否为腹泻病区分感染性与非感染性腹泻明确病因,了解病史,流行病史:季节、年龄、散发或流行、与腹泻病接触史、不洁饮食史、有无饮食不当等；过去用药情况:有无长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂等；粪便性质:脓血样、粘液样、水样、蛋花样、豆腐渣样；伴随症状:呕吐、腹痛、发热、里急后重等；原发病的病史:有无肺炎、脑膜炎、败血症等。,体格检查脱水、酸中毒、心脏体征、腹部包块及压痛、肠鸣音低或是亢进、末梢循环等实验室检查粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜检（有无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球，寄生虫卵及原虫，霉菌的菌丝和孢子）粪便培养大便抗原检查大便还原糖试验,诊断思路,腹泻,大便白细胞多大便白细胞无或少脓血便水样便侵袭性细菌,痢疾杆菌侵袭性大肠杆菌鼠伤寒沙门氏菌空肠弯曲菌耶尔森氏菌,非感染,感染,食饵性症状性过敏性其他,病毒,肠毒素性细菌,预防(prevention),1.加强卫生宣传；2.提倡母乳喂养；3.培养儿童卫生习惯；4.注意气候变化时的护理；5.在新生儿室、托幼机构及医院中应注意消毒隔离；6.避免长期滥用广谱抗生素，以避免肠道菌群失调。,治疗(Therapy),原则：继续饮食预防脱水纠正脱水合理用药继续饮食合理用药1抗生素2微生态制剂3肠粘膜保护剂4营养支持治疗5中医中药预防和治疗脱水补液：口服补液采用ORS液静脉补液,一、口服补液ORS配方氯化钠、碳酸氢钠、枸橼酸钾、葡萄糖ORS原理小肠的Na+-葡萄糖偶联转运机制适应症1）预防脱水2）轻、中度脱水，无呕吐者口服量的计算预防脱水轻度脱水中度脱水2040ml/kg50ml80ml/kg80100ml/kg自由饮用46小时46小时注意事项,二、静脉补液适应症1）中度以上脱水2）呕吐频繁者,静脉补液的步骤,第一天的补液：三定、三量定性定量定速累积损失量继续损失量生理需要量,液体张力计算常用液体,种类510%GSN.S1.4%SB或最终张力适应症1.87%乳酸钠（张）2:1液211扩容用3:4:2液3422/3高渗性脱水3:2:1液3211/2等渗性脱水6:2:1液6211/39:2:1液9211/4或生理需要12:2:1液12211/5同上1:1液111等渗性脱水1:2液211,溶液张力,-张力是指溶液溶质的微粒对水的吸引力，溶液的浓度越大,对水的吸引力越大-判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常值(280320mosm/L，计算时取平均值300mosm/L)相比所得的比值，它是一个没有单位但却能够反映物质浓度的一个数值溶液渗透压=（百分比浓度101000每个分子所能离解的离子数）/分子量-如0.9%NaCl溶液渗透压=(0.91010002)/58.5=308mosm/L该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为1故该溶液张力为1张,(1)补充累积损失量定补液量（定量）由脱水程度决定脱水程度轻度脱水中度脱水重度脱水累积损失量50ml/kg50100ml/kg100120ml/kg补液成份：等渗性脱水1/21/3张；低渗性脱水2/3等张；高渗性脱水首批用等张、3/4张或2/3张,定补液的速度（定速）由脱水程度、性质决定累积损失量应在头812小时内补完，余下时间补充继续损失量和生理需要量；,如果为重度脱水(即休克)，则应首先快速补液，即21等张含钠液1520ml/kg（300ml）、3060分钟内静脉推注，然后再补充余下的累积损失量。高渗性脱水注意事项:速度宜慢；最初输入的液体选用等张、3/4张或2/3张的液体。,（2）补充继续损失量定补液量（定量）1040ml/kg定补液成分(定性)1/21/3张定补液的速度（定速）在补完累积损失量后的1216h匀速滴入（3）补充生理需要量定补液量（定量）6080ml/kg/日定补液成分(定性)1/31/5张定补液的速度（定速）在补完累积损失量后的1216h匀速滴入,根据上述三方面的需要计算第一日所用的液体量轻度脱水为100120ml/kg中度脱水为120150ml/kg重度脱水为150180ml/kg,2.第二天的补液补充继续损失量和生理需要量,三、纠正酸中毒轻度酸中毒，可以不另行补碱。中、重度酸中毒时，则须补碱纠正。无血气分析时:按5%NaHCO35ml/kg计算减半输入有血气分析时:5%NaHCO3ml数=(-BE)0.5体重(kg)减半输入,四、纠正低血钾1）见尿补钾2）补钾量：按0.20.3g/kg/日计算10%KCl2-3ml/Kg/日3）溶液中含钾浓度：0.3%4）补钾时间8小时,五、纠正低钙血症、低镁血症原则：见惊补钙，必要时补镁10葡萄糖酸钙2ml/kg+5%GS稀释一倍后缓推（1ml/min).必要时候68小时可以重复25MgSO40.20.4ml/Kg稀释成2.5%溶液静滴。1224小时后可重复0.2ml/Kg，静脉滴入或25MgSO40.20.4ml/Kgim每日23次，症状消失后停用,补液原则三定、三先、三见,定量定性定速先快后慢先浓后淡先盐后糖见尿补钾见酸补碱见惊补钙,新生儿液体疗法,新生儿脱水、酸中度临床表现不明显第一日补液量不得超过200ml/kg速度：足月儿68ml/h早产儿4-6ml/h对于心衰和硬肿者适度减少液体量电解质浓度适当降低生后10天不需补钾纠正酸中毒不宜采用乳酸钠,婴幼儿肺炎的液体疗法,-肺炎不伴有脱水者仅给生理需要量-肺炎合并腹泻者，并出现脱水者，按腹泻处理，但总量及钠盐要减少，速度要放慢，5ml/kg/h-呼吸性酸中毒