透析用水的质量控制及透析机的日常维护课件.ppt

透析用水的质量控制及透析机的日常维护,四川省医学科学院四川省人民医院血液净化中心唐欣翔,2,1,水处理系统的组成及维护,水处理系统的重要性,3,水中污染物,微生物化学物质不溶性颗粒,水处理系统的重要性,4,透析用水中细菌的危害,细菌通过其产生“生物膜”附着与物体表面，特别是反渗膜、输送水管道、储水箱等地方。如果透析膜出现破坏，细菌可以直接进入患者血液，导致菌血症。虽然透析膜不破，细菌的产物和细胞膜的成分也可以通过透析膜孔进入血液，引起患者的致热反应，使患者出现发热、寒战、低血压、恶心等症状，严重者可以导致死亡。,水处理系统的重要性,5,内毒素,由细菌产生，可导致患者发热；长期接触，可导致多种慢性并发症，包括免疫功能下降、淀粉样病变、动脉粥样硬化、血管疾病、分解代谢亢进；有时也会引起透析患者对促红细胞生成素的抵抗。,水处理系统的重要性,6,化学污染物,水处理系统的重要性,7,不溶性颗粒和纤维,水中含有大量不溶性颗粒、纤维和胶体如沙子和泥土主要是损坏设备和反渗膜,8,水处理,水处理系统的组成及维护,9,自来水入口,加压泵,压力包,10,砂滤、除铁罐,树脂软化罐,活性炭罐,反渗膜,费森尤斯水处理主机,11,床旁单机水处理,12,床旁单机水处理,13,预处理,14,15,预处理作用,去除杂质、胶体防止难溶性盐在膜上析出结垢防止余氯对膜的侵蚀及对人体的损害,16,水处理滤芯,17,水处理系统的组成及维护,滤器（20um、5um）的日常维护,功能分别去除水中大于20um、5um的微粒维护每天在设备运行时检查，如果进水压力值-出水压力值1bar，则需更换滤芯。注：更换滤芯后需要目视检查有无漏水两种滤芯可能不在同一时间更换,18,水处理系统的组成及维护,19,供水加压泵,加压泵,功能为预处理部分提供足够的运行压力出水侧压力高，自动停止出水侧压力低，自动启动自来水缺水，自动停止自来水恢复供水，自动恢复运转,监测内容：水压,20,沉淀物过滤器,砂滤处于水处理系统的最前端根据水质优劣和用水量大小设置砂滤的冲洗、反冲洗的频度和强度。,21,钙和镁形成水垢或矿物沉积到反渗膜上将导致膜的损害降低产水量矿物沉积到反渗膜降低膜的预期寿命,软化罐,软化器,树脂罐,盐缸,22,软化罐,盐桶的日常维护,自动再生处理的原水量达到设定值时会自动再生维护每天：检查盐桶的盐位检查是否溢流树脂再生定时器时间设定每年：对盐桶内部进行清洁,23,软水树脂,24,软水专用盐,优点：溶解均匀不搭桥，不成坨添加方便,25,活性炭有非常多的微孔和巨大的表面积，因而具备很强的物理吸附能力。推荐两个活性炭过滤器“串联”使用水中的有机物，致热源，残余氯，色素等可用活性炭去除,活性炭罐,26,市政供水中加入氯和氯胺作为消毒剂氯胺不与其它有机物结合，成为饮用水主要消毒剂氯与其它有机物结合形成三卤甲烷,活性炭罐,27,氯胺对血液透析的影响,氧化血红蛋白成高铁血红蛋白抑止抗氧化途径溶血，溶血性贫血胸痛，心律失常、气促、恶性、呕吐损害RO膜进入除离子（DI）装置中可能会产生亚硝胺,28,炭滤活性炭冲洗只能清除其中生长的细菌，冲洗周期一般为2-3次/周。定期测定水中的含氯量,活性炭罐,29,活性炭罐,监测内容：每天监测自动反冲定时器时间，应与实际时间一致监测指标：残余氯含量定时器正确设定（反冲时间设定在结束治疗后）,30,可反冲滤器功能去除水中大于100um的微粒维护每天手动进行反冲，将不锈钢滤网表面的杂质冲洗干净,其他组件,31,其他组件,功能预处理部分发生漏水时，可自动关闭水源维护至少每月进行一次报警功能检查,32,反渗主机,反渗透装置反渗泵反渗膜消毒系统压力表和流量表监测和控制装置,费森尤斯双级反渗水处理,33,水处理的原理,34,反渗透原理：水压,35,反渗主机,RO装置是水处理系统的核心部分RO膜可以清除水中90-98%的单价离子、95-99%的二价离子，也可以清除大的有机物。RO装置可清除90-95%水中溶解固体，包括：有机和无机污染物、细菌、致热源和微粒物,36,反滲机反渗水的电导度值是反渗水质量的反映，但反渗水的最终质量以标准中心的检验值为准。当反渗透系统出水量下降，一般是由于反渗膜堵塞，这时可用消毒剂清洗反渗膜。,水处理系统的组成及维护,37,反渗主机监测内容,监测内容：进水压各级压力电导度温度反渗水流量废水流量,38,水处理系统的组成及维护,过氧乙酸浓度0.3-0.5%,包括反渗机本身和供水系统消毒剂：过氧乙酸，双氧水，福尔马林等，推荐使用过氧乙酸。最后用PH试纸检查每一和透析机相接的接头，确定消毒液已经冲洗干净。,水处理消毒,39,每日治疗前必须完成水处理系统的每日检查记录单，正确无误的按照要求将数据记录在表中，确定所有相关设备运作正常。,透析用水的日常监控,40,41,透析用水的日常监控,加压泵加压是否正常,各点压力值,计时器是否准确,电导度，余氯含量，软水硬度,产水量，盐缸是否有盐等,每日检查记录单,42,定时器的日常检查,定时器的作用造成定时器不准的原因-停电-机械故障-人为因素定时器不准的危害,定时器,43,定时器,44,45,储水箱的材质必须是无毒且不透光的。定期清洁储水箱。工作完成后必须盖好箱盖。,透析用水的日常监控,46,如何检测软水硬度？,采样点：软水树脂罐之后，进入反渗膜（主机）之前,47,如何检测余氯含量？,采样点：活性炭罐之后，进入反渗膜（主机）之前,总氯的测定,48,游离氯+氯胺=总氯,最大限制：0.5mg/L+0.1mg/L=0.6mg/L,49,新安装、更换的水处理系统或怀疑水处理系统有问题时应提高检测频度；如果确定水处理设备存在问题而不能及时纠正，应停止使用。定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记。,透析用水的日常监控,50,血液净化标准操作规程（2010版）,一.水处理系统的运行及保养1.水处理间应该保持干燥，水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对。此项工作由生产厂家或本单位科室专业技师完成。2.水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力范围等。,51,3.水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换。4.每天应对水处理设备进行维护与保养，确保安全范围，保证透析供水。5.做好维护保养记录。,血液净化标准操作规程（2010版）,52,反渗水产水量的要求,每台透析机的实际用水量：常规透析500ml/min高效透析800ml/min在线血滤850ml/min配制透析液和透析器复用用水复用一只透析机相当于至少3台普通透析的用水量配制透析液时瞬间的大量用水,53,反渗水产水量的要求,反渗水供水方式非直供式按照实际透析机用水的最大量配备直供式按实际透析机用水量的1倍配备考虑反渗膜出水量的衰减和温度对产水量的影响反渗膜每年有35%的衰减25时10床的产水量等于5.0l/Min，5时产水量下降为2.6l/Min,54,1,透析液的质量控制,2,55,透析液的质量控制,血液透析的透析液由电导度指示出透析液内电解质总离子浓度，它是保证透析安全的重要监护指标之一。A液和B液，任何一种浓缩液配制不当，均会引起不良后果，易使机器报警，会给患者带来一系列透析反应，重则危及患者生命。,56,透析液配置必须有专人负责，2人核查，完成后由操作者认真登记配置液体种类、配置量、搅拌时间并签名，配制好的浓缩液最好进行必要的检测。标示透析液的配置时间,透析液的质量控制,57,透析液的质量控制,存放时间,58,透析液的质量控制,盛放A、B液的桶应经常冲洗，消毒灭菌，尤其是B液桶。每次配液之前和完成以后用反渗水冲洗干净。使用中的桶装液需加盖保护,搅拌桶,59,透析液的质量控制,浓缩液配制桶及容器的清洁与消毒1、浓缩液配制桶每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒剂进行消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液。配制桶消毒时，须在桶外悬挂“消毒中”警示牌。2、浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1次。3、容器应符合中华人民共和国药典，国家/行业标准中对药用塑料容器的规定。用透析用水将容器内外冲洗干净，并在容器上标明更换日期，每周至少更换1次或消毒1次。,血液净化标准操作规程（2010版）,2019/12/14,60,可编辑,透析液的组成,61,A,B,反渗水,11.22532.775,:,:,费森尤斯,1.8334,金宝,贝朗,11.22532.775,12.134,62,透析用水及透析液的采样及标准,3,63,透析用水的水质监控,1.纯水的pH值应维持在57的正常范围。2.细菌培养应每月1次，要求细菌数200cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。4.内毒素检测至少每3个月1次，要求内毒素2EU/ml；采样部位同上。5.化学污染物情况至少每年测定1次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准YY0572-2005血液透析和相关治疗用水的要求，并参考2008年美国AAMI标准。,血液净化标准操作规程（2010版）,64,YY0572-2005血液透析和相关治疗用水,65,化学污染物的检测,医院实验室无法检测化学污染物，需通过第三方检测机构送检完成。监测机构需符合相关资质要求。,66,化学污染物的检测,67,化学污染物的检测,68,标本采集：从采样口取样取样前，采样口冲洗1分钟,透析用水的水质监控,69,微生物监测取样点：反渗水离开RO机进入储水桶之前（或进入血透治疗室之前）若有储水桶，储水桶出水口反渗水输送系统回路终点透析器复用室反渗水进口透析液制备室反渗水进口反渗水输送环路与透析机连接处,透析用水的水质监控,70,71,72,内毒素的检测,医院实验室第三方检测机构试剂,73,PPC控制瓶(红)SPL样品瓶(蓝),用取样吸管吸取样品0.5ml放入样品瓶,摇动使之充分溶解,再从样品瓶中取出0.25ml液体将这0.25ml液体注入控制瓶中,摇动数秒使粉末充分溶解,74,检测结果阳性反应：像果冻一样成为凝胶阴性反应：未凝结，自由流动,75,透析液采样方法,76,透析液采样阀(Fresenius),77,费森尤斯透析机采样阀,采样阀堵了？,78,透析液采样阀(Nippro),79,透析液采样阀(日机装DBB-27),80,浓缩液的水质监控,81,透析液的生物学标准每月对透析液进行检测，采样位置应该在透析机与透析器连接位置，细菌不得超过200CFU/ml，但达到50CFU/ml后，应采取纠正措施，内毒素应该在2EU/ml以内，但超过1EU/ml时应该采取纠正措施。,浓缩液的水质监控,82,AAMIStandards,警戒标准,超纯透析,83,浓缩液的水质监控,细菌及内毒素在那里？水处理系统中央供液系统透析浓缩液透析机,84,水处理系统中的污染来源和原因,85,FreseniusDiasafePlus,细菌过滤器,86,对DisafePlus有效截留微生物和内毒素的测试,(WeberC,etal.ArtifOrgans,2000,24:323),87,如透析用水水质超过标准，应及时通报中心主任、主管医师及工程师采取对应措施与方法。所采取对应措施与方法包括：重新采取标本、确认菌落数；并对回路系统做必要的消毒，再次采样做细菌培养查对菌落数确认消毒的效果。,透析用水的质量控制,88,透析设备的日常使用注意事项,4,血液透析的原理,89,血液透析机,90,体外循环,91,血泵用来推动血液循环以维持血液透析治疗的顺利进行。血泵转轮与凹槽间距设定一定要精确。选择合适的管径肝素泵用以持续向病人血液中注射肝素。,管径的选择,92,调整管径,体外循环监测系统,93,压力传感器：动脉监测、静脉监测温度传感器：加热和温度监测空气传感器,供给系统,94,1.温度控制系统将符合治疗标准的反渗透水加热至3640。2.配液系统配制合格的透析液，根据不同的厂商，分为定容式和反馈式。3.除气系统利用负压原理,供给系统,95,4.电导率监测系统透析液浓度通常维持在13.814.2之间。5.超滤(Ultrafiltration)监测系统分为跨膜压(TMP)的压力控制或容量控制。6.漏血监测(BloodLeakage)系统光学原理检测透析液中的血红素。,密闭系统,96,密闭系统,97,密闭系统与超滤,98,200ml/min,190ml/min,床旁CRRT,99,CRRT(CBP):连续性肾脏替代治疗,两大功能：溶质清除液体平衡,100,血透机的正常使用条件,环境条件（工作时）-温度：15-35（22-24对病人较好）-湿度：短时最大相对湿度95%供电要求-不要使用延长线和多头插座板-供电环境不好的医院，推荐使用稳压电源-透析机附近不应有强电流强电磁辐射的设备工作,101,血透机的正常使用条件,排水-下水的安装方式和落差，必须能够防止细菌逆向污染-下水的位置：地上0-50cm透析液的提供-配方要与机器设置的一致,费森尤斯4008S介绍,102,费森尤斯4008S介绍,103,图形显示,状态显示：准备预冲Dialysis消毒,超滤目标,有效血流量,累计血容量,超滤剩余时间,超滤量,超滤率,治疗模式,报警限菜单,系统参数,透析显示,费森尤斯4008S介绍,104,回血,针头调节,费森尤斯4008S介绍,105,费森尤斯4008S介绍,106,费森尤斯4008S介绍,107,碳酸氢盐,基础钠,温度,流量,钠曲线,起始钠,中心供液,稀释比,处方钠,费森尤斯4008S介绍,108,超滤目标,超滤剩余时间,超滤速率,超滤曲线,超滤总量,单超目标,单超时间,单超速率,单超总量,费森尤斯4008S介绍,109,热消毒+热冲洗,前段供给消毒,110,使用中的小