乡镇卫生院内科病历模板

楼沟乡中心卫生院住院病历 住院号 姓名 年龄 性别 婚否 籍贯 民族 职业 入院日期 病史叙述者 病 史主诉现病史既往史 平素健康状况 良好 一般 较差 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 临床表现 过敏原 外伤史 手术史系统回顾无特殊(有打无打阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过)个人史 出生地 职业 冶游史 无 有 吸烟 无 有 约 年 平均 支/日 戒烟 年 嗜酒 无 偶有 经常 约 年 平均 /日 其它婚姻史： 结婚年龄 配偶健康状况月经及生育史 初潮 每次持续时间(天) 周期(天) 末次月经时间 (绝经年龄) 经量 少 一般 多 痛经 无 有 经期 规则 不规则 妊娠 次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎 难产及病情家族史(注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病) 父 健在 患病 已故 死因 母 健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹 子女及其他体 格 检 查生命体征 T P 次/min R 次/min BP / mmhg 一般状况 发育 正常 不良 超常 营养 良好 中等 不良 恶病质 面容 无病容 急性 慢性病容 其他 表情 自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 体位 自主 半卧位 其他 步态 正常 不正常 神志 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查 合作 不合作皮肤粘膜 色泽 正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着 皮疹 无 有(类型及分布 ) 皮下出血 无 有(类型及分布 )毛发分布 正常 稀疏 脱落(部位 ) 温度与湿度 正常 冷 干 湿 弹性 正常 减退 水肿 无 有(部位及程度 ) 肝掌 无 有 蜘蛛痣 无 有(部位 数目 ) 其他:淋巴结 全身浅表淋巴结 无肿大 肿大(部位及特征 )头部 头颅 大小: 正常 大 小 畸型 无 有 (尖颅 方颅 变形颅) 其他异常 压痛 包块 凹陷(部位 ) 眼 ： 眼睑 正常 水肿 下垂 倒睫 结膜 正常 充血 水肿 出血 眼球 正常 突出 凹陷 震颤 运动障碍 (左 右 ) 巩膜 无黄染 黄染 角膜 正常 异常 (左 右 ) 瞳孔 等圆 等大 不等 左 , 右 对光反射 正常 迟钝(左 右 ) 消失 (左 右 ) 其他 耳 耳廓 正常 畸型 瘘管 其他 (左 右 ) 外耳道分泌物 无 有(左 右 性质) 乳突压痛 无 有(左 右 ) 听力障碍 无 有 (左 右 ) 鼻 外形 正常 异常( ) 其他异常 无 有 鼻翼扇动 鼻塞 分泌物 鼻窦压痛 无 有 (部位 ) 口 唇 红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂 粘膜: 正常 异常 (苍白 出血点) 舌 正常 异常 (舌苔 伸舌震颤 向左、右偏斜) 牙龈 正常 肿胀 溢脓 出血 色素沉着 牙列 齐 缺牙 龋牙 义牙 扁桃体 咽 声音 正常 嘶哑颈部 抵抗感 无 有 颈动脉搏动 正常 增强 减弱 (左 右 )颈静脉 正常 充盈 怒张 气管 正中 偏移 (向左 向右 ) 肝颈静脉回流征 （-）（+） 甲状腺 正常 肿大 度 对称 侧为主 弥漫性 结节性 质软 质硬 其他异常 无 有( 压痛 震颤 血管杂音)胸部 胸廓 正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨隆或凹陷 (左 右 ) 心前区膨隆 胸骨压痛 乳房 正常对称 异常 左 右 (男子乳房发育 包块 压痛 乳头分泌物)肺 视诊 呼吸运动 正常 异常: 左 右 (增强 减弱) 肋间隙 正常 增宽 变窄 (部位 ) 触诊 语颤 正常 异常: 左 右 (增强 减弱) 胸膜摩擦感 无 有(部位 ) 叩诊 正常清音 异常叩诊音 浊音 实音 过清音 鼓音 肺下界 肩胛线 右 肋间 左 肋间 移动度 右 , 左 听诊 呼吸 规整 不规整 呼吸音 正常 异常(性质,部位描写 ) 罗音 无 有 干性 鼾音 哨笛音 湿性 大 中 小水泡音 捻发音(部位见图) 语音传导 正常 异常 减弱 增强 胸膜摩擦音 无 有(部位 )心 视诊 心前区隆起 无 有 心尖搏动 正常 未见 增强 弥散 心尖搏动位置 正常 移位 (距左锁中线内外 ) 其他部位搏动 无 有(部位 ) 触诊 心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清 震颤 无 有(部位 时期 心包摩擦感 无 有 叩诊 相对浊音界 正常 缩小 扩大(右 左) () () 右() 肋间 左() 锁中线距前正中线距离( cm )听诊 心率 次/分 心律 (齐 不齐 绝对不齐) 心音 正常 增强 减弱 分裂 正常 增强 减弱 分裂 额外心音 无 奔马律(舒张期 收缩期前 重叠性) 开瓣音 其他 杂音 无 有 (图示并描述强度、传导) 心尖部 主瓣区 肺瓣区 三尖瓣区 胸骨左缘第3肋间 心包摩擦音 无 有周围血管 无异常血管征 枪击音 无 有 杜柔双重音 无 有 水冲脉 无 有 毛细血管搏动 无 有 脉搏短绌 无 有 奇脉 无 有 交替脉 无 有 其他腹部 视诊 外形 正常 膨隆 蛙腹(腹围) 舟状腹 尖腹 胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸 存在 消失 脐 正常 凸出 分泌物 其他异常 无 有 (腹壁静脉曲张 条纹 手术疤痕 疝) 触诊 柔软 腹肌紧张 部位 压痛 无 有 反跳痛 无 有 液波震颤 无 有 振水音 无 有 腹部包块 无 有(部位 大小见图示) 特征描述 肝 未触及 可触及: 肋下 特征描述 胆囊 未触及 可触及 大小 墨菲氏征 (+) (-) 脾: 未触及 可触及 肋下 特征描述 肾 未触及 可触及 大小 硬度 压痛 移动度 输尿管压痛点 无 有(部位 ) 叩诊 肝浊音界 (存在 缩小 消失) 肝上界位于右锁骨中线 肋间 移动性浊音 无 有 肾区叩痛 无 有(左 右 ) 听诊 肠鸣音 正常 亢进 减弱 消失 血管杂音 无 有(部位 ) 生殖器 未查 正常 异常肛门直肠 未查 正常 异常脊柱四肢 脊柱 正常 畸型 ( 侧 前 后凸) 棘突 压痛 叩痛 (部位 ) 活动度 正常 受限 四肢 正常 异常 畸型 关节红肿 关节强直 肌肉压痛 肌肉萎缩 下肢静脉曲张 (部位及特征 ) 杵状指趾神经系统 肌张力 正常 增高 减弱 强直 肌力 级) 肢体瘫痪 无