无创正压机械通气ppt课件.ppt

无创正压机械通气,内容提纲,无创通气的原理与临床意义无创呼吸机及辅件过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器无创通气的应用指征无创通气的操作仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离常见问题及处理,无创正压机械通气（NPPV）,无创正压通气,NPPV概念,呼吸回路：单回路吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道呼气回路：面罩呼气孔，呼气阀面部与面罩之间的空隙，口腔辅助水平较低：与漏气和人-机协调性有关,无创与有创通气的比较,NPPV:无需气管插管,减少VAP等并发症避免和减少镇静药痛苦少、患者易于接受正常的吞咽、饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽间歇通气（易上易下）容易脱机,无法提供有效的气道管理并且阻碍排痰不能确保较高的压力水平,优点,缺点,NPPV:漏气通气,故意漏气与非意漏气漏气监测与漏气补偿漏气对通气的影响降低通气效果人-机同步性下降恶性循环,漏气分布,故意漏气(intentionalairleak),非故意漏气(unintentionalairleak),总漏气(totalairleak),呼气孔,无创呼吸机内部结构图,空气过滤,大气,压力控制阀,气体释放阀,高流低压供气系统,无创呼吸机的漏气补偿(1),流速补偿,0,0,初始基线,调整后基线,漏气量增加,无创呼吸机的漏气补偿(2),基线下移,根据潮气量差值调整基线,基线上升,基线不变,潮气量补偿,NPPV在呼吸支持中的地位,无创通气,有创通气,非机械通气,NPPV临床价值,对机械通气时机的影响早期干预有创替代早期拔管缓解期辅助对机械通气地点的影响从ICU扩展至普通病房、社区及家庭其他辅助气管镜检查、插管前准备等,上机不插管、拔管不撤机,NPPV临床疗效,即时效应改善通气和氧合缓解呼吸困难症状降低呼吸负荷缓解呼吸肌疲劳远期指标降低气管插管需求率减少有创通气时间及并发症减少住ICU和住院时间降低病死率及住院费用,即时效应改善通气和氧合改善呼吸困难症状降低呼吸负荷缓解呼吸肌疲劳长期指标增强活动耐力改善睡眠和生活质量,急性呼衰,慢性呼衰,内容提纲,无创通气的原理与临床意义无创呼吸机及辅件过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器无创通气的应用指征无创通气的操作仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离常见问题及处理,两种呼吸机性能比较,大型与小型无创呼吸机比较,医院对NPPV呼吸机的要求,能够提供至少30cmH2O压力吸气流量至少60L/min辅助/控制模式和压力支持模式呼吸频率至少40次/分敏感的流量触发脱管报警,短的压力上升时间可调节的压力上升时间可调节的吸气触发水平可调节呼气触发水平可调节I/E比值（A/C模式）呼吸暂停报警内置电池可维持1小时以上控制面板有盖或锁定功能简易控制按钮,基本要求,高级要求,BTS.Thorax2002;57;192-211.,常配通气模式,CPAPS/TS：spontaneous=PSVT：timed=PCV,空气过滤器,NPPV呼吸机配件:空气过滤装置,面罩选择,鼻罩,口鼻罩,全面罩,头盔,不同类型,不同材质,关于面罩的研究,HessDR,etal.RespirCare2004;49(7):810829,面罩的选择的依据,死腔量耐受性漏气量,各种因素导致不同的通气效果,死腔量,面罩越大，死腔越大鼻罩：110190ml口鼻罩：220500ml面罩越大，呼吸肌做功,头盔与全面罩,NavalesiP,etal.IntensiveCareMed,2007,33:7481,耐受性,面罩大小面罩材质面罩设计接触部位头带种类使用方便性接触压力,面罩大小选择,材质的改进,面罩设计的改进,接触压力,材质操作压迫部位,常用面罩的比较,优点不易误吸死腔量较小方便进食、交流缺点经口漏气口鼻咽干燥鼻腔阻力较高形成鼻窦炎,优点经口漏气容易控制经口呼吸者，效果更好缺点死腔较大幽闭症容易误吸不便进食、说话呼吸机故障时容易窒息,鼻罩,口鼻罩,HessDR,etal.RespirCare2004;49(7):810829,安全性改进,选择方法,选择性试用ARF患者推荐使用口鼻罩病情改善或稳定期可考虑换为鼻罩,BTS.Thorax，2002，57:192211,呼气装置,平台型呼气阀,漏气量恒定,侧孔及静音呼气装置,漏气量随压力的增大而增大,不同呼气装置漏气量的测定,468101214161820,呼气装置应用原则,侧孔排气或静音阀在压力水平较低时可常规应用消毒简单不易变形平台阀膜片弹性易受损，压力水平较高时应用影响排气效果影响人机同步性开机前自检，不宜在不同呼吸机上混用,FiO2,氧流量对氧浓度的影响,ThysF,etal.EurRespirJ2002;19:653657,FiO20.21+Flow0.04FiO2与Flow无对应刻度最高FiO250-60%,吸氧管位置对氧浓度的影响,不同压力水平对氧浓度的影响,呼气阀位置对氧浓度的影响,SchwartzAR,etal.RespirCare2004;49(3):270275,吸氧浓度的影响因素,氧流量的大小吸氧管的位置压力支持水平漏气量大小呼气阀的位置,HessDR,etal.RespirCare2004;49(7):810829,测压管,测定管路内压力始终置于管路上方，避免进水两节管路经过滤器连接防止水分入侵主机定期更换，否则影响压力传导,NPPV温湿化,湿化目的保护上气道加强痰液引流效果判断面罩处少量水滴出现目标温度：30-32,MR410,床旁监测与护理,主动加温湿化器,MR410MR850,MR850,34,32mg/L,31,32mg/L,CO2重复呼吸,面罩型机械通气单回路机械通气,改善重复呼吸的措施,应用死腔小的面罩呼气口置于面罩上使用平台阀使用较高水平EPAP吸氧管位于面罩上将面罩上漏气孔打开,FergusonGT,etal.AmJRespirCritCareMed1995;151(4):11261135HessDR,etal.RespirCare2004;49(7):810829,面罩改进对通气效果的影响,陈荣昌等.中华结核和呼吸杂志,2000,12,23：734-736,内容提纲,无创通气的原理与临床意义无创呼吸机及辅件过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器无创通气的应用指征无创通气的操作仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离相关问题及处理,NPPV应用指征,禁忌证病种选择应用时机,NPPV禁忌证,心跳呼吸骤停缺乏气道保护能力昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难面罩连接困难颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形上呼吸道梗阻,NPPV相对禁忌证,无法配合NPPV紧张、不合作或精神疾病严重酸中毒或低氧血症近期食道或上腹部手术、肠梗阻合并严重肺外脏器功能不全消化道大出血、血流动力学难以维持,NPPV在不同疾病中的推荐级别,AECOPD的病理生理改变,呼吸负荷增加及呼吸动力降低气道阻力增加,呼气气流受限肺弹性回缩力降低动态肺过度充气（DPH）11:175182,什么是VAP,呼吸机相关肺炎？还是人工气道相关肺炎？,KramerB.AnnInterMed,1999,130:1027-1028,NPPV优势,.没有任何人工气道相关并发症.,避免气管插管,减少VAP,降低病死率,NPPV对治疗效果的改善,AntonelliM.JAMA,2000,283:235-241,NPPV对治疗效果的改善,HilbertG.NEnglJMed2001;344:481-7,NPPV应用时机,无创正压通气（NPPV）避免气管插管的一线治疗辅助气管镜检查辅助插管、早期拔管有创正压通气（IPPV）NPPV失败时必不可少的补救手段保障高危患者气管镜检查的安全,NPPV应用原则,审视地对待“禁忌证”选择成功经验较多的病种短时间试用（1-2小时）密切监测准备好“无创有创”,NPPV失败的预测指标,漏气明显APACHEII29GCS11人机不同步耐受性差PH7.25RR35次/分,ALI/ARDSSAPSII35代酸1h后PaO2/FiO2146肺炎严重低氧休克,COPD,低氧性呼吸衰竭,HillNS.CritCareMed，2007；35:24022407,NPPV成功的可能性较大,神志清楚、依从性好气道保护能力较强整体病情较轻NPPV短期内（1-2小时）的治疗反应较好,内容提纲,无创通气的原理与临床意义无创呼吸机及辅件过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器无创通气的应用指征与禁忌证无创通气的操作仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离相关问题及处理,仪器准备,呼吸机维护，保证安全备用滤网的清洗，更换仪器安装呼吸机、管路、呼气阀、测压管吸氧管、湿化器、面罩、头带开机自检,患者教育,接受无创通气的作用和必要性经鼻深慢呼吸可能会出现的各种感觉，消除恐惧感行无创通气后可能出现的问题及相应措施尽可能长时间行无创通气提醒咳痰允许饮水、进食、必要的交流教会患者和家属如何迅速摘下面罩教会家属如何监测通气效果,适应性连接,患者体位半卧位，让患者胸廓舒展三个步骤1、将面罩正确置于患者面部2、连接、开动呼吸机3、正确地用固定带固定鼻/面罩三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气,模式选择,CPAP自主呼吸能力较好型呼吸衰竭S/T自主呼吸能力相对较差型呼吸衰竭,参数调节,EPAP:4cmH2O逐渐上调保证患者有效触发(COPD)FiO2与EPAP配合,保证SpO292%-95%以上(ARDS)保证SpO290%-95%(COPD)IPAP:8cmH2O逐渐上调使VT维持在8-10ml/kg，RR30次/分PaCO2在稳定期水平,或能耐受的最高水平(COPD),5-10min逐步上调至目标水平,其他参数,Trise:IPAP上升时间Tinsp:控制通气时,吸气时间F:控制通气频率,床旁监测内容,床旁监测重点,鼻面罩与面颊接触部位是否漏气人-机同步性判断患者吸气触发时呼吸机能否立即送气吸气过程中呼吸机送气流速能否达到患者需求呼气时呼吸机能否及时切换通气效果及时监测、交流与调整,NPPV成功的表现,感觉面罩呼吸比较舒适呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少较明显的胸廓起伏呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善,NPPV失败的表现,病情明显恶化，呼吸困难和血气无明显改善出现新的症状或并发症气胸、误吸、痰液粘稠且排除障碍患者严重不耐受血流动力学不稳定意识状态恶化,NPPV撤离,无统一标准撤离策略逐渐降低呼吸支持力度逐渐延长脱机时间撤离方法储氧面罩、Venturi面罩或鼻导管替代,内容提纲,无创通气的原理与临床意义无创呼吸机及辅件过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器无创通气的应用指征无创通气的操作仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离常见问题及处理,NPPV常见问题及处理,人机协调性不良反应,人机协调性的改善,加强患者教育加强人机同步性选择合适的连接方式规范操作规程严密监测,加强患者教育,禁止对患者不做交待就应用NPPV操作者切身感受，促进患者理解,人机不同步原因,吸呼气触发不良模式参数设置不合理漏气,人机不同步的处理,吸呼气触发不良应用同步触发性能较好的呼吸机(如Vision)选择同步性能较好的模式(如PSV+PEEP)合理使用PEEP模式参数设置不合理给予足够的压力支持水平根据患者需求合理调节吸气压力上升时间,漏气的处理,关于呼吸机的处理漏气量尽量少于30L/min有创呼吸机兼作无创时，尽量减少漏气不同品牌呼吸机呼气装置避免混用大量漏气难以避免时，考虑改为T模式,漏气的处理,关于患者的处理更换合适类型和尺寸的面罩用鼻罩时使用下颌托协助封闭口腔急性呼吸衰竭时应用口鼻罩而非鼻罩重新固定面罩维持合适的面罩张力缺齿患者尽量佩戴假牙在面部消瘦患者的脸颊与面罩压缘之间垫以纱布,不良反应,口鼻咽干燥面罩压迫胃肠胀气误吸,排痰障碍睡眠时低通气气压伤恐惧（幽闭症）,口鼻咽干燥,常见情况张口呼吸使用鼻罩又有经口漏气患者分钟通气量较高防治对策闭口经鼻吸气间断饮水主动加温湿化器加热导丝的加温湿化器，可避免水滴在管道内沉积间断开关湿化器,面罩压迫及鼻面部皮肤损伤,选用合适类型和大小的材质较好的面罩摆放好面罩位置调整好合适的固定张力间断松开面罩轮换使用不同类型和大小的面罩在鼻面部面罩压迫处贴保护膜,胃肠胀气,常见情况患者反复吞气张口呼吸上气道压力超过食道贲门压力防治对策避免吸气压力过高(25cmH2O)间断应用NPPV留置胃管持续引流避免碳酸饮料摄入瞩患者闭口经鼻吸气胃肠道术后患者，尽量避免使用,误吸,应保持合适的体位（要求30-45）避免过饱饮食和应用促进胃动力的药物；在发生返流或呕吐后，将患者头偏向一侧返流或误吸高危患者，尽量避免使用,排痰障碍,间断将面罩拆开并且鼓励患者主动咳嗽咳痰吸痰管经鼻或口咽通气道吸痰气管镜吸痰对其应保证足