新生儿黄疸的诊治PPT课件.ppt

新生儿黄疸的诊治,上海市儿童医院新生儿科胡勇,1,主要内容,正常胆红素代谢及新生儿胆红素代谢特点新生儿生理性与病理性黄疸的概念新生儿高胆红素血症的诊治要点美国儿科学会新生儿黄疸诊疗指南的新观点,2,主要内容,正常胆红素代谢及新生儿胆红素代谢特点新生儿生理性与病理性黄疸的概念新生儿高胆红素血症的诊治要点美国儿科学会新生儿黄疸诊疗指南的新观点,3,网状内皮系统,无效的红细胞形成（旁路）,衰老红细胞的分解代谢80,肝内胆红素组织胆红素,胆红素血浆白蛋白,胆红素Y、Z蛋白,结合作用,结合胆红素,毛细胆管,光面内质网,肝肠循环,重吸收后90,细菌作用,尿胆元80排出,粪：尿胆元（40250mg/L）,10,尿：尿胆元04mg/日）,肝细胞,正常胆红素的代谢,肾脏,4,新生儿胆红素代谢特点,产生：成人3.8mg/kg.d，新生儿8.5mg/kg.d，红细胞量多，寿命短清除:肝细胞摄取能力葡萄糖醛酸转移酶活性肝肠循环,5,主要内容,正常胆红素代谢及新生儿胆红素代谢特点新生儿生理性与病理性黄疸的概念新生儿高胆红素血症的诊治要点美国儿科学会新生儿黄疸诊疗指南的新观点,6,生理性黄疸定义,7,生理性黄疸-四天足月新生儿,明显皮肤黄疸,一般情况良好,8,病理性黄疸定义,新生儿黄疸有下列情况之一时应考虑病理性：出现早(生后24h内、6mg/dl)进展快(每天5mg/dl)程度重(总胆：足月儿12.9mg/dl,早产儿15mg/dl结胆：2.0mg/dl)消退慢退复现,9,病理性黄疸-光疗无效的高未结合胆红素血症。为一甲低患儿，甲状腺素替代治疗后黄疸消退,10,病理性黄疸分类,按发病机制分红细胞破坏增多（溶血性、肝前性）肝脏胆红素代谢功能低下（肝细胞性）胆汁排出障碍（梗阻性、肝后性）按总胆、直胆增高程度分高未结合胆红素血症高结合胆红素血症混合性高胆红素血症,11,主要内容,正常胆红素代谢及新生儿胆红素代谢特点新生儿生理性与病理性黄疸的概念新生儿高胆红素血症的诊治要点美国儿科学会新生儿黄疸诊疗指南的新观点,12,产生增加,中枢神经,排泄缺陷,溶血红细胞增多血肿,红细胞破坏,释出Hb,胆红素血浆蛋白,结合,排泄,未成熟受抑制酶缺乏缺氧,肝脏损害胆道梗阻,郁积,上消化道梗阻,肝肠循环,附着,新生儿高胆红素血症的病理生理,13,早期新生儿高未结合胆红素血症病因,胆红素生成过多新生儿溶血病RH不合、ABO血型不合红细胞酶缺陷G-6-pd缺陷、丙酮酸激酶缺陷、己糖激酶缺陷遗传性红细胞形态异常球形红细胞增多症、椭圆形红细胞增多症、固缩红细胞增多症、口形红细胞增多症血红蛋白病体内出血(血管外溶血)头颅血肿、损伤性颅内出血、皮下出血维生素E及微量元素缺乏催产素引产抗利尿低渗红细胞肿胀肠肝循环增加早产、先天性肠闭锁、幽门狭窄等早发型母乳性黄疸感染细菌、病毒,14,胆红素在肝细胞与葡萄糖醛酸结合障碍（多为遗传代谢病）家族性暂时性新生儿黄疸Crigler-Najjar综合症型葡萄糖醛酸转移酶缺陷，常染色体隐性遗传型葡萄糖醛酸转移酶缺陷，常染色体显性遗传Gilbert综合症（先天性非溶血性黄疸）“常显”,早期新生儿高未结合胆红素血症病因,15,晚期新生儿高未结合胆红素血症病因,胎龄32W极低出生体重儿晚发型母乳性黄疸先天性甲状腺功能减低肥厚性幽门狭窄重症感染其他垂体功能低下、21-三体综合征、半乳糖血症、酪氨酸代谢紊乱等,16,高结合胆红素血症病因,肝胆道阻塞新生儿肝炎其它胆道闭锁、总胆管囊肿、胆栓综合症、总胆管结石、自发性总胆管穿孔、外源性胆管受压。遗传代谢紊乱碳水化合物代谢紊乱半乳糖血症、糖原累积病型、果糖血症脂肪代谢紊乱氨基酸代谢紊乱酪氨酸血症染色体病18三体、21-三体先天性持续性淤胆获得性肝内淤胆,17,高胆红素血症诊断要点,首先区别生理性或病理性黄疸考虑病理性黄疸，则根据临床表现和辅助检查进行病因诊断病史、体检、实验室检查,18,高未结合胆红素血症病因诊断,新生儿血型不合溶血病（ABO、Rh）G-6-PD缺陷症：南方发病率较高，蚕豆、磺胺药、抗疟药、樟瑙丸等为诱发因素感染性黄疸：败血症、尿路感染、感染性肺炎等母乳性黄疸：早发型和晚发型其他：头颅血肿、颅内出血、其他部位出血、窒息、药物（维生素K3、磺胺药、新霉素等）、红细胞增多症、胎粪延迟排出、克-纳综合征等,19,高未结合胆红素血症的化验诊断步骤,20,高结合胆红素血症病因诊断,新生儿肝炎：如甲型肝炎、乙型肝炎、巨细胞病毒肝炎、弓形体病等胆汁淤滞综合征：某些药物、静脉营养、败血症等可引起胆汁淤滞胆道疾病：先天性胆道闭锁、胆总管囊肿等先天性代谢疾病：如甲状腺功能低下、半乳糖血症、-抗胰蛋白酶缺乏症等,21,高未结合胆红素血症常见病因,母乳性黄疸早发型晚发型新生儿血型不合溶血病Rh溶血病ABO溶血病,22,高未结合胆红素血症常见病因,母乳性黄疸早发型晚发型新生儿血型不合溶血病Rh溶血病ABO溶血病,23,高未结合胆红素血症母乳性黄疸,早发型母乳性黄疸肠肝循环生后1-2天母乳喂养奶量不足，肠蠕动差，胎粪排出延迟母初乳中葡萄糖醛酸苷酶含量较高临床表现同生理性黄疸，但程度重（15-20mg/dl）母乳“少”原因：开奶晚、奶前后添加葡萄糖水、喂奶次数少治疗早开奶、勤喂奶，热卡不足静滴葡萄糖,24,高未结合胆红素血症母乳性黄疸,晚发型母乳性黄疸肠肝循环发病率：逐年上升：2%12.8%30%临床特点：生理性黄疸高峰期不降反升，生后2-3周才达峰值，不治疗则6-12周渐消退发病机制：目前认为母乳中含有较多葡萄糖醛酸苷酶，分解结合胆红素，导致肠肝循环增加确诊依据：首先排除各种病因，一般情况好，母乳喂养为主、停母乳后黄疸很快消退高峰期时血脑屏障功能已较成熟，无胆红素脑病报道，故治疗措施与早期新生儿不同目前主张继续喂母乳加用光疗，光疗毯效果最好，适用于母婴同室及家庭治疗,25,高未结合胆红素血症常见病因,母乳性黄疸早发型晚发型新生儿血型不合溶血病Rh溶血病ABO溶血病,26,高未结合胆红素血症Rh溶血病,Rh血型有6种抗原CcDdEe抗原性：DECced,27,母亲Rh(),胎儿Rh(),胎儿RBC,母体循环、致敏,IgM,下一胎RBC,胎盘,IgG,母亲：RhD()胎儿：RhD()RhE()RhE()RhC()RhC(),初发,次发,高未结合胆红素血症Rh溶血病,28,高未结合胆红素血症Rh溶血病,临床表现胎儿水肿黄疸快，深贫血程度与黄疸平行髓外造血肝脾肿大诊断抗人球蛋白试验Coombstest直接法RBC被致敏（表面覆盖IgG抗体）间接法母婴RH血型检测,29,母亲：O型胎儿：A或B型胎儿RBC母体循环（未致敏）IgM胎儿RBC母体循环（已致敏）IgG（下一胎）,初发,次发,高未结合胆红素血症ABO溶血病,30,高未结合胆红素血症ABO溶血病,临床表现黄疸贫血髓外造血肝脾肿大诊断母婴血型检查CoombsTest直接改良法提高阳性率（最适合稀释度抗人球抗体+洗涤后RBC悬液）释放试验加热后检查RBC释放液中抗体，极敏感游离抗体测定血清中存在抗体，但RBC不一定致敏（观察换血效果指标）,31,高未结合胆红素血症溶血病,32,高胆红素血症治疗原则,病因治疗光照疗法药物治疗换血疗法,33,高胆红素血症治疗原则,病因治疗生理性黄疸一般不需治疗，对早产儿尤其是极低出生低重儿，TSB超过171mol/L（10mg/dl）时应予治疗病理性黄疸根据原发病不同采取相应治疗（如胆道闭锁多需手术治疗）,34,高胆红素血症治疗原则,光照疗法(高未结合胆红素血症)指征：足月儿15mg/dl,早产儿12mg/dl光源：兰光，波长450460nm机理：未结合胆红素Z型（脂溶性）转化为E型（水溶性）方法：单面、双面、光疗毯等,35,4天新生儿患高胆红素血症：于保温箱内进行光疗,36,高胆红素血症治疗原则,药物治疗（据原发病选用）增加胆红素的联接白蛋白：1g/kg,联接16mg胆红素血浆蛋白：25ml/次，qd,Bid阻断血型抗体Fc段受体-新生儿血型不合溶血病静脉丙球：0.41g/kg减少胆红素的产生锡-原卟啉抑制血红素加氧酶研究中诱导肝酶鲁米那,37,高胆红素血症治疗原则,换血疗法指征:主要用于Rh溶血病胆红素20mg/dl目的:换出抗体、致敏RBC、胆红素，补充新鲜RBC,38,高胆红素血症治疗原则,换血疗法血源选择Rh溶血:Rh血型与母亲相同ABO血型与新生儿相同ABO溶血:O型血球，AB型血浆换血量新生儿血容量的2倍，160ml/kg并发症栓塞、心衰、酸中毒、低钙、感染,39,主要内容,正常胆红素代谢及新生儿胆红素代谢特点新生儿生理性与病理性黄疸的概念新生儿高胆红素血症的诊治要点美国儿科学会新生儿黄疸诊疗指南的新观点,40,美国新生儿黄疸诊疗指南新观点,指南的关键部分指南认为，只要按照推荐意见执行，大部分的胆红素脑病可以预防强调对发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统和全面评估、紧密随访，有指征时及时有效地处理,41,美国新生儿黄疸诊疗指南新观点,指南的关键部分-建议临床医生促进和支持成功的母乳喂养建立鉴定和评估新生儿高胆红素血症的护理方案生后24小时内测量新生儿血清TSB或TcB水平应认识到目测黄疸程度容易出现误差，特别是深肤色新生儿按生后不同时间认识胆红素水平更严密监测早产儿，特别是母乳喂养的早产儿（易发生严重高胆红素血症）出院前系统评估发生严重高胆红素血症的危险因素对新生儿父母进行书面或口头的新生儿黄疸知识宣教依据出院时间和风险评估结果对患儿提供合适的随访对有指征患儿，立即进行光疗或换血治疗,42,美国新生儿黄疸诊疗指南新观点,新生儿黄疸管理流程图制定非常直观的新生儿黄疸管理流程图TSB和TcB的监测和对高胆红素血症高危因素的评估贯穿始终强调严密的随访和适时的干预,43,美国新生儿黄疸诊疗指南新观点,关于胆红素脑病与核黄疸概念的区别核黄疸最初是一个病理学名词，用来形容脑干神经核和小脑被胆红素浸染的情形临床上核黄疸和急、慢性胆红素脑病常常混为一谈为避免概念的混淆和保持文献分析时的一致性，对核黄疸和胆红素脑病概念作了相应界定急性胆红素脑病主要指生后一周内胆红素神经毒性引起的症状，而核黄疸则特指胆红素毒性引起的慢性和永久性损害,44,美国新生儿黄疸诊疗指南新观点,关于母乳喂养由于母乳性黄疸是新生儿黄疸的重要原因之一，一些专家认为黄疸时应终止母乳喂养，指南否定这一说法对于健康的足月儿或近足月儿，应该鼓励和促进有效的母乳喂养，临床医生的建议对于提高母乳喂养的成功率意义重大生后前几天，临床医生应鼓励母亲每天喂哺孩子至少8-12次母乳喂养不足伴随的热卡摄入不足和脱水可以增加黄疸的严重程度；增加喂哺的频率可以减少严重高胆红素血症的发生率反对对无脱水的母乳喂养儿额外补充水分和葡萄糖，认为对于黄疸的消退毫无益处,45,美国新生儿黄疸诊疗指南新观点,关于生理性黄疸与病理性黄疸的界定生理性黄疸和病理性黄疸的界定是决定是否需要采取干预措施的关键由于新生儿生理性黄疸程度受许多因素影响,不仅有个体差异,也与种族、地区、遗传、性别、喂养方式有关，故一直难以制定一个为大家所普遍接受的生理性和病理性黄疸的分界点传统的生理性诊断标准是临床特点加上血清未结合胆红素(UCB)增加在一定范围内,即UCB足月儿不超过205.2mol/L(15mg/dl)国内新生儿生理性黄疸诊断标准暂定为胆红素值足月儿不超过220.6mol/L(12.9mg/dl),早产儿不超过255mol/L(15mg/dl)，沿用的北美曾使用的老的标准,46,美国新生儿黄疸诊疗指南新观点,关于生理性黄疸与病理性黄疸的界定新生儿生后血脑屏障的发育和胆红素水平是一个动态发育的过程,胎龄及日龄越小,出生体重越低,血清胆红素超过一定限度对新生儿造成脑损害的危险性越大新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重而变化的多条动态曲线指南依据Bhutani对2840名胎龄36周及以上、体重2000g以上，或胎龄35周以上、体重2500g以上的新生儿依据不同出生时龄胆红素水平所绘制危险分区图，将新生儿胆红素水平分为高危、高中危、低中危、低危四个区，其中95百分位为高危区，发生严重高胆红素血症和胆红素脑病的风险大大增加,47,美国新生儿黄疸诊疗指南新观点,黄疸实验室检查选择（避免不必要的检查浪费）-胎龄35周或以上新生儿黄疸实验室检查推荐意见24小时内出现黄疸，测量TSB和/或TcB黄疸程度超过新生儿时龄，测量TSB和/或TcB正接受光疗而TSB升高迅速，不能用病史及体检解释，测定血型、Cooms试验、血常规、直接和间接胆红素、有条件检查网织红、G-6PD，并据出生时间和TSB水平在4-24h内复查TSBTSB超过换血水平或对光疗无反应或直胆水平升高，检查网织红、G-6PD，作尿液分析和培养，如病史及体征提示脓毒症，完善相关检查出生后3周仍存在黄疸或疾病患儿黄疸，测定总胆和直胆，如直胆增高，是否胆汁淤积？筛查甲低和半乳糖血症,48,美国新生儿黄疸诊疗指南新观点,出院前危险因素的评估和随访缺乏有效的随访措施，是造成严重高胆红素血症甚至胆红素脑病的重要原因医疗水平提高使新生儿出院时间提前，导致新生儿黄疸高峰期多在出院后指南特别强调和规定对出院前黄疸高危因素进行评估和出院后随访将黄疸危险因素分为主要危险因素、次要危险因素和低危因素三类，对于有主要危险的患儿应予特别关注出院后随访应该根据出院时龄和危险因素评估而有所不同：出生24h内出院，应该在生后72h随访，出生24-48h出院，应该在生后96h随访，出生48-72h出院者，生后120h随访,49,美国新生儿黄疸诊疗指南新观点,高胆红素血症的治疗依据患儿胎龄、健康状况、危险因素分为高危、中危、低危三种，分别绘制光疗干预和换血治疗曲线我国在黄疸流行病学资料方面匮乏，缺乏大面积、多中心的流行病学资料，目前还没有绘制我国的干预曲线。尽管强调在选择干预方案前应充分考虑到新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等导致胆红素脑病的高危因素，提前干预，但缺乏可操作性我国须加强新生儿黄疸的流行病学研究，绘制适合我国人群特点的干预曲线,50,美国新生儿黄疸诊疗指南新观点,高胆红素血症的治疗新指南对出现时间越早的高胆红素血症的光疗和换血水平限制更加严格，指标降