心血管医生戒烟知识及策略PPT课件.ppt

心血管医生戒烟知识及策略,烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病WHO国际疾病分类(ICD-10,F17.2),中国的男性吸烟率居高不下,MackayJ,etal.TheTobaccoAtlas.SecondEd.AmericanCancerSocietyMyriadEditionsLimited,Atlanta,Georgia,2006.Alsoavailableonlineat:,美国24%19%,男女,澳大利亚19%16%,白俄罗斯53%7%,巴西22%14%,加拿大22%17%,智利48%37%,中国67%2%,埃及45%12%,法国30%21%,冰岛25%20%,墨西哥13%5%,伊朗22%2%,肯尼亚21%1%,瑞典17%18%,菲律宾41%8%,葡萄牙33%10%,南非23%8%,印度47%17%,俄罗斯60%16%,意大利33%17%,西班牙39%25%,德国37%28%,高血压160M血脂异常160M糖尿病20MIFG20M肥胖60M超重200M吸烟350M被动吸烟540M,吸烟是中国人心血管疾病的重要危险因素,中国NEHNSIV,冠心病是吸烟致死疾病的前三位之一,由吸烟引起死亡的前三位疾病：国外资料为：COPD冠心病肺癌国内资料为：COPD肺癌冠心病,1.SurgeoenGeneralsReport.HealthConsequencesofSmoking;2004.2.JNatlCancerInst.1993;85(24):1994.23.Crane.CancerEpidemiolBiomarkersPrev.1996;5(8):639.4.Miligi.AmJIndMed.1999;36(1):60.5.Roman.CerebrovascDis,2005;20(Suppl2):91.6.Willigendael.JVascSurg.2004;40:1158.7.Yang.BMJ.1999;319:143,吸烟促发心血管疾病的发病机理,内皮功能紊乱血栓生成增加炎症反应加强氧化修饰,Lavietal.Circulation.2007;115:2621-2627;/HIC/Topics/Diag/diangio.cfm.AccessedJune14,2007.,右冠状动脉粥样硬化,吸烟使血栓生成增加,组织因子（TF）在动脉粥样硬化斑块有高表达，这可能在血栓形成中发挥重要作用TF水平以Xa因子(FXa)进行评价吸烟者与非吸烟者比，循环中TF活性远高于后者,Sambolaetal.Circulation.2003;107:973-977.,FactorXa(FXa)pmol/L/min,P=.003,217,283,0,100,200,300,400,吸烟者吸烟前（2支烟）,吸烟者吸烟后(2支烟),吸烟加重动脉粥样硬化,Watersetal.Circulation.1996;94:614-621.,已有病变加重的发生率,吸烟者,非吸烟者,P=.002,57,37,患者百分率,新病变发生率,吸烟者,P=.007,36,20,非吸烟者,患者百分率,与非吸烟者相比，吸烟者发生急性非致死性心梗的风险增加3倍。,吸烟增加急性非致死性心梗的风险,aTheratiooftheoddsofdevelopmentofdiseaseinexposedpersonstotheoddsofdevelopmentofdiseaseinnonexposedpersons.Teo.Lancet.2006;368:647-658.,OR(95%CI)a,年龄70,YusufSetal.Lancet.2004;364:937-52,每日吸烟量与心肌梗死发生有量效关系,吸烟增加冠心病死亡风险,aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforage.Willettetal.NEnglJMed.1987;317(21):1303-1309.,致死冠心病的相对风险,1-14/日,非吸烟者,15-24/日,25/日,吸烟者每日吸烟量,相对风险可信区间,95,吸烟增加心源性猝死的风险,aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforage.Wannametheeetal.Circulation.1995;91:1749-1756.,吸烟使冠脉介入治疗后发生Q波心梗的风险增高,aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforthebaselinevariablessignificantlyassociatedwitheachendpoint.Hasdaietal.NEnglJMed.1997;336:755-761.,吸烟增加致命性和非致命性脑卒中风险,aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforage,follow-upperiod,historyofdiabetes,hypertension,highcholesterollevels,andrelativeweight(in5categories).Colditzetal.NEnglJMed.1988;318(15):937-941.,吸烟增加出血性卒中风险,aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforage,exercise,alcoholconsumption,bodymassindex,historyofhypertension,andhistoryofdiabetes.Kurthetal.Stroke.2003;34:2792-2795.,总出血性脑卒中,脑内出血,蛛网膜下腔出血,不吸烟者(n=20,339),每日吸烟量少于15支(n=1914),2.06,3.43,2.39,2.89,1.74,4.04,每日吸烟量多于15支(n=3265),吸烟增加脑卒中死亡风险,aTwenty-yearage-adjustedmortalityper10,000person-yearsformen.P.014fortrend.Hartetal.Stroke.1999;30:1999-2007.,15-24,1-15,25,吸烟者每日吸烟量（支）,死亡率,/10000人*年,吸烟使发生PVD的时间早10年吸烟使发生PVD的风险增加10-16倍，高于冠心病的发生风险吸烟与下列血管疾病的风险增加有关:无症状的PVD间歇性跛行PVD的进展因PVD并发症引起的截肢股帼动脉旁路失败血管手术后的死亡,吸烟增加外周血管疾病危险,FreundKM,TheFraminghamStudy:34yearsoffollow-up.AnnEpidemiol1993;3:417-424,吸烟促进主动脉扩张吸烟增加主动脉瘤死亡风险,吸烟与主动脉瘤发生有量效关系,WittemanJC,.Circulation1993;88:2156-2162WilminkTB,JVascSurg1999;30:1099-1105,1.CDC.SurgeonGeneralReport20042.AmericanCancerSociety.GuidetoQuittingSmoking2006,肺功能改善减少咳嗽鼻窦充血呼吸急促等,3个月,肺癌发生率是继续吸烟者的30-50%,CAD危险减少50%,CAD危险与正常不吸烟者相似,卒中危险恢复到正常不吸烟者水平,1年,5年,10年,15年,戒烟,戒烟使冠心病风险减少,aTheratiooftheoddsofdevelopmentofdiseaseinexposedpersonstotheoddsofdevelopmentofdiseaseinnonexposedpersons.Adjustedforsex,region,diet,alcohol,physicalactivity,consumptionoffruits,vegetables,andalcohol.AdaptedfromTeo.Lancet.2006;368:647-658.,戒烟使急性心梗风险降低,与吸烟者相比，冠状动脉介入治疗后戒烟者整体死亡风险明显下降,生存率(%),100,80,60,40,20,0,时间（年）,Hasdai.NEnglJMed.1997;336(11):755-761.,戒烟者,持续吸烟者,戒烟使冠状动脉介入治疗后死亡率下降,对戒烟的生存收益进行评估，戒烟5年，生存率提高3，戒烟5年可提高10，戒烟15年则可提高15。,戒烟使冠状动脉旁路移植术后死亡率减低,AdaptedfromvanDomburgetal.JAmCollCardiol.2000;36(3):878-883.,生存概率(%),0,5,10,15,20,年,P.0001(戒烟者vs吸烟者),不吸烟者,持续吸烟者,100,80,60,40,20,0,戒烟者,戒烟者与持续吸烟者相比，反复发生心脏骤停风险明显降低,aAbstentionperiodof3years.Hallstrometal.NEnglJMed.1986;314:271-275.,3年内发生率(%),P=.038,心脏骤停反复发作,27,19,0,5,10,15,20,25,30,吸烟者,戒烟者,a,戒烟使心脏骤停风险减低,aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforageandtreatmentassignment.Robbinsetal.AnnInternMed.1994;120(6):458-462.,不吸烟者,戒烟者,吸烟者(20支/日),吸烟者(20支/日）,P.0001(趋势),戒烟使卒中风险降低,与持续吸烟的患者比较，戒烟者非致死性脑卒中的发生风险降低,Jonasonetal.ActaMedScand.1987;221:253-260.,年,累积静息痛(%),30,20,10,0,P=.049,戒烟,吸烟,戒烟使外周血管疾病症状改善,对于间歇性跛行（IC）患者，戒烟可减缓外周血管病的进一步加重。,戒烟是冠心病强效干预措施,CritchleyJA,CapewellS.JAMA;2003;290:86-97,戒烟$2,0006,000降血压药物$9,00026,000降血脂药物$50,000196,000,平均每挽救一个生命年（人年）的成本:,Benowitz,ProgCardiovascDis,2003;46:91,戒烟是降低心血管风险最经济的干预方式,尼古丁依赖是烟草依赖的基础,烟草依赖的病理生理机制,nAcc=NucleusAccumbens.AdaptedfromPicciottoetal.NicotineTobRes.1999;1:S121-S125.,尼古丁在中枢神经中的作用机制,尼古丁在中枢神经主要与位于腹侧核(VTA)的包含尼古丁乙酰胆碱受体受体的42亚单位结合尼古丁在VTA与42受体结合,在伏核(nAcc)产生多巴胺，后者与奖赏有关,尼古丁刺激脑腹侧被盖区42尼古丁乙酰胆碱受体,引起伏核多巴胺释放.这导致了吸烟后短暂的奖赏/满足感。,尼古丁促多巴胺释放,AdaptedfromPicciottoetal.NicotineTobRes.1999;1:S121-S125.,脑腹侧被盖区,伏核,轴突,D,奖赏效应,长期暴露于尼古丁，尼古丁会刺激42尼古丁受体活化和失敏感，随后则上调受体，导致42尼古丁受体数量增加。,长期的尼古丁暴露会上调尼古丁受体,AdaptedfromPicciottoetal.NicotineTobRes.1999;1:S121-S125;Corringeretal.JPhysParis.2006;99:62-171.,D,脑腹侧被盖区,伏核,轴突,奖赏效应,吸烟者一般来讲会增加吸烟量，以获得更大的愉快感并避免戒断症状和对烟草的渴求,尼古丁成瘾环,JarvisMJ.BMJ.2004;328:277-279.2.PicciottoMR,etal.NicotineandTobRes.1999:Suppl2:S121-S125.,尼古丁与受体结合导致多巴胺释放增加,多巴胺带来平静愉快感,每支烟之间，多巴胺减少引起易怒和紧张等戒断症状,吸烟者为了恢复平静愉快感渴求尼古丁,人们为什么吸烟.为了放松;有味道;消遣时间;手上有些事情干.但，最重要的，人们不停地吸烟是因为他们戒烟以后会非常难受”PhilipMorris,1984,PhilipMorris.Internalpresentation.1984,20thMarch;Kennyetal.PharmacolBiochemBehav.2001;70:531-549.,戒断症状：躯体及情感的共同作用,坐立不安或性急(10周),戒断症状,焦虑(可能随着戒烟加重或减轻),烦躁或抑郁情绪(4周),易怒,受挫感或生气(4周),难集中注意力(4周),失眠/睡眠紊乱(4周),DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,IV-TR.Washington,DC:APA;2006:Availableat.AccessedNovember7,2006.WestRW,etal.FastFacts:SmokingCessation.1sted.Oxford,UnitedKingdom.HealthPressLimited.2004.,尼古丁成瘾:慢性复发性成瘾性医学问题,FioreMC,BaileyWC,CohenSJ,etal.ClinicalPracticeGuideline:TreatingTobaccoUseandDependence.USDepartmentofHealthandHumanServices.PublicHealthService;June2000.Availableat:/tobacco/default.htm.JarvisMJ.Whypeoplesmoke.BMJ.2004;328:277-279.,做为一个成瘾性医学问题，尼古丁成瘾需要长期临床干预，戒烟是一个反复的长期过程,戒烟,治疗的手段常需联合药物、行为及社会环境支持等方法:药物干预应使用指南推荐药物，并按照指南完成疗程才能取得较好的疗效其他干预心理、社会、生理及环境等多种因素的介入使得戒烟是一个系统工程,干预,约70%90%的吸烟者每年与医生接触50%70%的吸烟者对戒烟感兴趣约70%的戒烟成功者因医生的劝告实现医生的行为被视为楷模和榜样医生是协助人们戒烟的最佳人选,戒烟医生责无旁贷,杨功焕等，中华流行病学杂志2005年2月第26卷第2期,2002年,0,20,10,30,40,90,50,60,70,80,吸烟易患冠心病,吸烟易患气管炎,吸烟易患肺癌,孕妇吸烟对胎儿有严重危害,吸烟有严重危害,1996年,被动吸烟有严重危害,比例（）,2002年中国流行病学调查：国人对吸烟与心血管病间的关系尤其缺乏认识,与对照组相比3分钟以下咨询帮助，成效增加30：310分的咨询，增加60：10分以上的帮助咨询，增加130，4次以上的咨询，成功率也会加倍。,医生一份耕耘一份收获,在中国：190万临床医生每人每年帮助10个病人戒烟如果有一个能戒烟成功每年190万吸烟人戒烟近100万人今后免于死于吸烟相关疾病哪一项临床手段，公共卫生措施能取得如此效果？,医生的力量,榜样的作用自己不吸烟帮助吸烟病人戒烟积极参与政策的制定,医生在戒烟中的作用,如何将控烟融入临床工作？,应用科学方法，有效控烟,USguideline(AHRQ,2000),UKguideline(1998),NewZealandguideline(2007),5A烟草依赖干预的医学支持（经典版）,Ask：询问烟草应用情况Advise：建议戒烟Assess：评估尝试戒烟的意愿Assist：帮助制定戒烟计划Arrange：安排随访,FioreMC,etal.USDepartmentofHealthandHumanServices.PublicHealthService.June2000.,重要生命体征,第一步ASK询问：了解患者是否吸烟,评分1-3分：尼古丁轻度依赖。建议使用戒烟辅助药，或靠毅力戒烟。评分4-6分：尼古丁中度依赖。建议使用戒烟辅助药。评分大于7分：尼古丁重度依赖。建议使用戒烟辅助药。,评估尼古丁依赖程度,清晰的、强烈的、个性化的方式建议每一位吸烟者戒烟联系病情、量身定做、切中要害列举数据、实例,第二步ADVISE建议：强化吸烟者的戒烟意识,“您必须完全戒烟”Saytoeachsmoker,询问每一个吸烟者语气严肃,第三步Assess评估：明确吸烟者戒烟的意愿,“您希望尝试戒烟吗？”Askeachsmoker,您希望尝试戒烟吗？,行动：发放宣传资料安排下一次的随诊,策略：明确障碍，具体支持信息：戒烟是一个艰难的过程，经常需要医生和药物的协助；可能需多次尝试，但最终会成功行动：发放宣传资料确定戒烟日期戒烟的策略：心理治疗药物治疗建议患者咨询戒烟门诊或电话热线,否,是,第四步ASSIST帮助：帮助吸烟者戒烟,希望尝试戒烟者明确障碍，具体支持,发放宣传资料（时间有限）吸烟危害的数字安排下次随诊电话热线,5R（时间充足）相关（Relevance）危害（Risk）回报（Rewards）障碍（Roadblocks）重复（Repetition）,不希望戒烟者：强化戒烟意愿,戒烟对于保护您和您周围人的健康非常重要，希望您能加入戒烟者的行列！,随访时间:个月近期频繁:第周第周第一个月总随访次数不少于次随访内容：表扬戒烟成功者鼓励偶尔吸烟者帮助失败者：分析原因复吸者：解释复吸是常见现象，多数需多次戒烟才成功,安排随访,第五步ARRANGE随访,治疗生理依赖（躯体依赖）：戒烟药物治疗心理依赖：心理支持其它:行为疗法等烟草依赖最佳方案：药物和行为治疗结合,戒烟方法,尼古丁替代治疗(NRT)1长效1-3贴片短效1-3咀嚼制剂吸入剂鼻喷雾舌下含片抗抑郁药物4盐酸安非他酮4去甲替林尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂酒石酸伐尼克兰,1.SilagyC,etal.CochraneDatabaseSystRev.2004;(3):CD000146.2.SteadL,etal.IntJEpidemiol.2005;34:1001-1003.3.HenningfieldJE,etal.CACancerJClin.2005;55:281-299.4.HughesJRetal.CochraneDatabaseSystRev.2004;(4):CD000031.,烟草依赖的药物治疗,以非烟草的形式，提供部分原来从烟草中获得尼古丁，而治疗量的尼古丁远远低于从烟草中的获得量降低吸烟的冲动、减轻戒断症状避免吸烟产生的有害物质对身体的毒害包括尼古丁咀嚼片、尼古丁贴片、尼古丁含片,NRT,DANA,盐酸安非他酮,直接作用于成瘾通路增加脑内多巴胺(DA)和去甲肾上腺素(NA)含量消除吸烟的渴望、减轻戒断症状,CoeJWetal.Presentedatthe11thAnnualMeetingand7thEuropeanConferenceoftheSocietyforResearchonNicotineandTobacco.2005.2.PicciottoMRetal.NicotineTobRes.1999,与中脑腹侧背盖区尼古丁乙酰胆碱42受体结合可以导致多巴胺释放,伐尼克兰是一种高选择性42受体部分激动剂，具有激动剂和拮抗剂双重活性。可缓解对尼古丁的渴求与戒断症状,并可阻断尼古丁与受体的结合，减少伏核(nAcc)释放多巴胺，从而降低吸烟的奖赏效应。,尼古丁,伐尼克兰,伐尼克兰,30,0,10,20,40,50,60,戒烟药物应用后9-12周的持续戒烟率,伐尼克兰1mgbid(n=352),盐酸安非他酮150mgbid(n=329),伐尼克兰1mgbid(n=344),盐酸安非他酮150mgbid(n=342),持续戒烟率(%),30,0,10,20,40,50,60,44.0%,29.5%,安慰剂(n=344),17.7%,43.9%,29.8%,安慰剂(n=341),17.6%,持续戒烟率（%),JorenbyDEetal.JAMA.2006;296:56-63.GonzalesDetal.JAMA.2006;296:47-55.,比值比伐尼克兰比安慰剂3.85P0.0001伐尼克兰比盐酸安非他酮1.89P0.0001,比值比伐尼克兰比安慰剂3.91P0.0001伐尼克兰比盐酸安非他酮1.96P0.0001,研究1,研究2,与NRT治疗相比，伐尼克兰减轻吸烟者的烟草渴求、戒断症状、吸烟满意度作用更优P0.001,戒烟药物短期观察最后4周戒烟率比较,研究在比利时、荷兰、法国、英国、美国展开。受试者被随机分配到伐尼克兰和尼古丁替代治疗组，分别接受伐尼克兰1mg，2次/日，共12周和尼古丁贴剂21mg/日逐渐减至