心脏骤停与心脏性ppt课件.ppt

心脏骤停与心脏性猝死,1,心脏骤停（cardiacarrest）是指心脏射血功能的的突然停止。导致心脏骤停的病理生理机制最常见的为快速型室性心率失常（室颤和室速）其次为缓慢性心率失常或心室停顿。,2,心脏性猝死（suddencardiacdeath）是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。无论是否有心脏病，死亡的时间和形式未能预料。冠心病是心脏性猝死最为主要的原因，西方国家占80%的死亡原因。,3,绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者。如肥厚梗阻性心肌病、致心律失常型右室心肌病。此外还有离子通道病。如长QT综合征、Brugada综合征。冠状动脉粥样硬化是最常见的病理表现。陈旧性心肌梗死亦是最常见的病理表现，心脏性猝死患者也可见左心室肥厚，左心室肥厚可与急性或慢性心肌缺血同时存在。,病因,4,病理生理心脏性猝死主要为致命性快速心律失常所致。它们的发生是冠状动脉血管事件、心肌损伤、心肌代谢异常和（或）自主神经张力改变等因素相互作用引起的一系列病理生理异常的结果。但这些因素相互作用产生致死性心律失常的最终机制尚无定论。严重缓慢性心律失常和心室停顿是心脏性猝死的另一重要原因。其电生理机制是当窦房结和（或）房室结功能异常时，次级自律细胞不能承担起心脏的起搏功能，常见于病变弥漫累及心内膜下浦肯耶纤维的严重心脏疾病。,5,临床表现,心脏性猝死的临床经过可分为四个时期，即前驱期、终末事件期、心脏骤停与生物学死亡。不同患者各期表现有明显差异。,前驱期：在猝死前数天至数月，有些患者可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。但可无前驱表现，瞬即发生心脏骤停。,终末事件期：典型的表现包括严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕等。若心脏骤停瞬间发生，事先无预兆，则绝大部分是心源性。,心脏骤停：表现为皮肤苍白或发绀，瞳孔散大，由于尿道括约肌和肛门括约肌松弛，可出现二便失禁。,生物学死亡：心脏骤停发生后立即实施心肺复苏和尽早除颤，是避免发生生物学死亡的关键。心脏复苏成功后死亡的最常见原因是中枢神经系统的损伤，其他常见原因有继发感染、低心排血量及心率失常复发等。,6,时间就是生命,3秒头昏10-20秒晕厥40秒抽搐30-40秒瞳孔散大60秒呼吸停止4-6分钟脑细胞发生不可逆损害,7,复苏时机,4分钟内近50%存活4-6分钟仅10%可以存活6分钟存活仅4%12分钟几乎无存活可能第一目击者对心跳呼吸骤停患者进行有效心肺复苏至关重要！,8,背景,2005年前后发表的研究表明，05年心肺复苏指南实施后，心肺复苏质量已提高且存活率已上升，但胸外按压的质量仍需提高各个急救系统(EMS)中的院外心脏骤停存活率相差较大对大多数院外心脏骤停患者，均未由任何旁观者对其进行心肺复苏,9,心脏骤停的处理心脏骤停的生存率很低，抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏和尽早进行复律的治疗。心肺复苏又分初级心肺复苏和高级心肺复苏。识别心脏骤停呼救初级心肺复苏即基础生命活动的支持，一旦确立心脏骤停的诊断，应立即进行。其主要的措施包括开通气道人工呼吸和人工胸外按压。首先应该保持正确地体位，仰卧在坚固的平面上，在患者的一侧进行复苏。,10,继续强调高质量的心肺复苏,2010新1.按压速率至少为100次/分（而不是100次/分）2.保证每次按压后胸部回弹3.尽可能减少胸外按压的中断4.避免过度通气,2005旧以每分钟大约100次的速率按压,11,继续强调高质量的心肺复苏,2010新1.按压速率至少为100次/分（而不是100次/分）2.保证每次按压后胸部回弹3.尽可能减少胸外按压的中断4.避免过度通气,2005旧以每分钟大约100次的速率按压,12,简化成人BLS流程,施救者应同时获得两点信息：患者有无反应以及有无呼吸或呼吸是否正常,如果医务人员在10秒钟内没有触摸到颈动脉搏动，立即开始心肺复苏并使用AED,旁观者如果未经过培训可单纯进行胸外按压；若经过培训有能力者应按照30:2实施心肺复苏,13,开通气道（airway）保持呼吸道通畅是成功复苏的重要一步，可采用仰头抬额法开通气道。方法是：术者将一手置于患者前额用力加压，使头后仰，另一手的示、中两指抬起下颏，使下颌尖、耳垂的连线与地面成垂直状态，以通畅气道。人工呼吸（breathing）开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息，再观察胸部有无起伏动作，最后仔细停有无气流呼出音。若无上述体征可确定无呼吸，应立即实施人工呼吸。首次进行两次人工呼吸，每次持续吹气时间1秒以上，保证足够的潮气量使胸廓起伏。无论是否有胸廓起伏，两次人工通气后应立即胸外按压。胸外按压（circulation是建立循环的主要方法，胸外按压时，血流的产生原理比较复杂，主要是基于胸泵机制和心泵机制。通过胸外按压可以使胸内压力升高和直接按压心脏而维持一定的血液流动，配合人工呼吸可为心脏和脑等重要器官提供一定的含氧血流，为进一步复苏创造条件。除颤（defibrillation）心脏体外除颤是利用除颤仪在瞬间释放高压电流经胸壁到心脏，使得心肌细胞在瞬间同时除极，终止导致心律失常的异常折返或异位兴奋灶，从而恢复窦性心率。,14,15,以掌根按压，两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,16,按压方法按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压,至少5cm,髋关节为支点,17,高质量的心脏按压,用力按压（成人或儿童5cm）快速按压（按压频率100次/分）充分回弹（胸廓充分回弹，手掌不离开胸壁）减少中断（不应超过10秒）及时换人（每2分钟换人一次）正确的胸外按压能产生动脉收缩压6080mmHg胸外按压能明显提高电击除颤的成功率，心室颤动超过4分钟的患者，首次电除颤前胸外按压尤其重要,18,心肺复苏程序：A-B-C改为C-A-B,2005旧评估呼吸开放气道人工呼吸胸外按压,2010新胸外按压开放气道人工呼吸,19,20,21,高级心肺复苏即高级生命支持是在基础生命支持的基础上，应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效地通气和血液循环，主要措施包括气道插管建立通气、除颤转复心率成为血流动力学稳定的心律、建立静脉通路并应用必要的药物维持以恢复的循环。通气与氧供电除颤、复律与起搏治疗终止室颤最有效地方法是电除颤，时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤一分钟，复苏成功率下降710。起搏治疗：对心搏停止患者不推荐使用起搏治疗，而对有症状心动过缓者则考虑起搏治疗。如果患者出现严重症状，尤其是当高度房室传导阻滞发生在希氏束下时，则应该立即施行起搏治疗。如果患者对经皮起搏没有反应，则需进行经静脉起搏治疗。,22,肾上腺素,激动受体：提高复苏过程心脏和脑的灌注压受体的作用:增加心肌做功和减少心内膜下灌流，安全性仍有争议大剂量肾上腺素仅能提高初始的自主循环恢复和早期生存率，不能提高出院存活率或者神经功能预后现仍推荐成人患者每隔3-5分钟经静脉给予肾上腺素1mg(推荐等级：IIb)。某些特定情况下才考虑大剂量肾上腺素，比如受体拮抗剂或钙通道阻断剂过量如静脉不能顺利建立，可经气管内给予肾上腺素，每次剂量为2-2.5mg，用生理盐水10ml稀释。,23,血管加压素,非肾上腺素能外周血管收缩剂，可同时导致冠状动脉和肾动脉收缩动物实验表明血管加压素较肾上腺素有益临床meta分析中，肾上腺素和血管加压素在自主循环恢复、出院存活率均无差异,24,基本使用药物,肾上腺素：IV/IO剂量：1mg每3-5分钟血管加压素：IV/IO剂量：40u可替代第一、二次的肾上腺素胺碘酮：IV/IO剂量：首剂：300mg负荷量，第二剂：150mgIO：骨内给药,25,给药途径的选择和变化,建议用套管针，首选穿刺前臂大静脉（头静脉或贵要静脉等），备选颈外静脉减少手背静脉穿刺，禁止在下肢开放静脉通路（静脉瓣多）在不能建立静脉通路时，可通过骨髓腔途径给药，气管插管内给药被推到次要地位,26,新的用药方案,2010新不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品。规则的宽QRS波群心动过速建议使用腺苷。但不得用于非规则宽QRS波群心动过速，因为它会导致室颤。,2005旧在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品。心动过速流程中仅建议在可能发生规则的窄QRS波群折返室性心动过速时给予腺苷。,27,药物（drug）治疗肾上腺素时CPR的首选药物。可用于电击无效的室颤及无脉室速、心脏停搏或无脉性电活动。给予23次除颤加CPR及肾上腺素之后仍然是室颤/无脉室速，考虑给予抗心律失常药。常用药物胺碘酮，可考虑利多卡因。对于一些难治性多形性室速、尖端扭转型室速、快速单行性室速或室扑及难治性心室颤动可试用静脉受体阻滞剂，如美托洛尔。缓慢性心律失常、心室停顿的处理不同于室颤。给予基础生命支持后，应尽力设法稳定自主心律，或设法起搏心脏，常用药物为肾上腺素。经心肺复苏使心脏节律恢复后，应着重维持稳定的心电与血流动力学状态。儿茶酚胺不仅能较好稳定心脏的电活动，而且具有良好的正性肌力和外周血管作用，其中肾上腺素为首选药。,28,复苏后的处理心肺复苏后的处理原则和措施包括维持有效的循环和呼吸功能，特别是脑灌注，预防再次心脏骤停，维持水、电解质和酸碱平衡，防止脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等，其中重点是脑复苏，开始有关提高长期生存和神经功能恢复治疗。维持有效循环维持呼吸防治脑缺氧和脑水肿防治急性肾衰竭其他：如防治继发感染等,29,心脏骤停的预后和心脏性猝死的预防心脏骤停复苏成功的患者，及时地评估左心室的功能非常重要。和左心室功能正常的患者相比，左心室功能减退的患者心脏骤停复发的可能性较大，对抗心律失常药物反应较差，死亡