外科学：胆道疾病PPT课件.ppt

胆道疾病,中国医科大学附属盛京医院胆道外科,1,第一节解剖和生理,2,胆道系统的应用解剖,胆道系统:肝内胆管肝外胆管胆囊Oddi括约肌毛细胆管至Vater壶腹,3,胆道解剖,4,肝内胆管,毛细胆管肝段胆管肝叶胆管肝内部分的左右肝管,5,肝外胆道,左右肝管左肝管长2.5-4cm(细)右肝管长1-3cm(长)肝总管直径0.4-0.6cm，长3cm胆总管直径0.6-0.8cm，长7-9cm胆囊,6,胆总管分四段,十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段(长1.5-2cm),7,肝外胆道,胆囊：底，体，颈长:8-12cm,宽:3-5cm,容积:40-60ml胆囊管长:2-3cm,宽:0.3cmCalot三角,8,胆囊,底体颈Hartmann袋,9,10,解剖,Calot三角:由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，Calot三角。Calot三角内穿过胆囊A肝右A副右肝管,11,解剖,Oddi括约肌:壶腹周围括约肌Oddi括约肌胆管括约肌胰管括约肌壶腹括约肌,12,胆道系统的生理功能,1胆汁的生成分泌和代谢生成800-1200mld主要成分：胆盐、胆固醇、磷脂、胆色素胆汁分泌的调节神经内分泌主要促胰液素胆汁的代谢,13,Small三角与胆固醇结石,胆盐和磷脂-微胶粒-将胆盐包于其中-胆汁稳定-不形成结石胆盐减少、胆固醇增加、磷脂减少-胆固醇析出-结晶-形成胆固醇结石(常发于胆囊),14,胆色素结石的形成,结合性胆红素葡萄糖醛酸酶非结合性胆红素聚结析出钙胆红素钙胆色素结石(常发于胆管),15,2胆管的生理功能,胆汁分泌压小于20cmH2O大于20cmH2O抑制胆汁分泌胆血返流黄疸,16,胆道系统的生理功能,3胆囊的生理功能浓缩储存胆汁排出胆汁空腹Oddi括约肌压力高于胆囊胆汁入胆囊进餐后胆囊收缩、括约肌松弛、胆汁进入十二指肠分泌胆汁（20ml/d）白胆汁-胆囊积水,17,胆囊切除如何排胆?,胆总管代偿扩张胆管壁增厚黏膜腺体肥厚增多胆汁有一定的浓缩,18,第二节胆道系统的特殊检查,超声检查:图象清晰,分辨率高,安全快速简便经济,非常准确,首选方法,19,超声检查,诊断胆道结石:强回声光团伴声影移动（+）诊断正确率肝外胆管（70%-80%）胆囊（95%）肝内胆管（90%）,20,超声检查,肝外胆管（70%-80%）,肝内胆管（90%）,21,超声检查,鉴别黄疸原因:93%-96%胆管扩张的诊断肝内胆管显示肝外胆管上段直径5mm中下段10mm,22,超声检查,诊断其他胆道疾病:胆囊胆道炎症、肿瘤蛔虫、先天畸形B超引导下经皮肝穿、引流、取石手术中B超,23,放射学检查,腹部平片已很少用,偶然发现,24,放射学检查,口服法胆囊造影很少用B超取代之了解功能充盈缺损（结石、息肉、肿瘤）,25,放射学检查,静脉法胆道造影观察胆道狭窄？扩张？充盈缺损？清晰度差受肝功影响其它检查取代,26,放射学检查,经皮经肝胆道造影(PTC)经皮经肝穿插胆道引流(PTCD)X线或B超监视下直接胆道造影不受肝功影响黄疸诊断、鉴别,27,放射学检查,经皮经肝胆道造影(PTC)经皮经肝穿插胆道引流(PTCD)有创检查胆汁漏、出血胆道感染、血气胸,28,放射学检查,内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)ERCP直视食道、胃、十二指肠、取病理ERCP诊断胆胰疾病ERCP生化、细胞学检查,29,ERCP方法,30,ERCP,31,胆囊切除术后胆管造影的正常影像,32,梗阻性黄疸患者，造影仅胆总管及胆囊显影，肝内胆管不显影。,33,梗阻性黄疸患者，肝内硬化性胆管炎,34,梗阻性黄疸患者，胰头癌,35,先天性胆总管囊肿,36,放射学检查,Oddi括约肌切开Endoscopicsphincterotomy(EST)ERCP胆管十二指肠内引流Endoscopicnaso-biliarydrainage(ENBD),37,放射学检查,ERCP及EST并发症急性胰腺炎胆管炎胆道出血肠漏其为创伤性检查用于诊断部分被MRCP取代,38,放射学检查,Computedtomography(CT)磁共振胰胆管造影（MRCP)术中及术后胆道造影,39,MRCP,40,胆道系统的特殊检查,核素扫描检查99m-Tc-EHIDA,41,胆道系统的特殊检查,胆道镜检查,42,第四节胆石病,包括:胆囊和胆管的结石,43,胆石病,中国:before1981胆囊结石胆管结石胆固醇结石胆色素结石,44,结石分类,胆固醇结石胆色素结石黑色素结石混合性结石,45,结石分类,46,一胆囊结石,胆固醇结石女性多成因胆汁成分改变促成核因子胆囊收缩功能胆汁淤积,47,laparoscopiccholecystectomyLC，腹腔镜切除之胆囊,48,临床表现,无症状静止性胆囊结石体检、手术、尸检发现占20%-40%,49,临床表现,有症状消化不良-胃肠道症状胆绞痛Biliarycolic进食后、睡眠体位变右上腹疼痛阵发、肩背放射,50,51,胆囊结石并发症,Mirizzi综合征胆囊积液-胆囊积水继发胆总管结石胆源性胰腺炎胆囊十二指肠瘘结石性肠梗阻胆囊癌变,52,Mirizzisyndrome,53,胆囊结石的诊断,病史临床体检影像学检查,54,胆囊结石的治疗,有症状和（或）并发症胆囊切除无症状观察、非手术治疗下列情况手术胆囊功能不良结石直径大于2-3cm合并瓷化胆囊合并糖尿病已控制有心肺功能障碍,55,胆囊切除时胆总管探查指征,术前证实高度怀疑有胆总管结石有梗阻性黄疸或病史反复发作有胆管炎（痛、热、黄）反复发作胰腺炎胆囊多发小结石,56,胆囊切除时胆总管探查指征,手术中发现胆总管扩张（1cm)扪及结石、蛔虫、肿块胆管穿插有脓、血、泥砂胆道造影阳性发现胆道镜检查阳性发现,57,胆囊切除方法,传统开腹胆囊切除腹腔镜胆囊切除(LC),58,腹腔镜胆囊切除(LC),禁忌症适应症,59,60,61,62,非手术治疗,不同意者严重心血管疾病者,63,胆管结石,胆管结石原发肝内形成、胆色素或混合性结石继发胆囊结石排入胆总管,胆固醇结石结石部位肝外胆管胆总管下段肝内胆管左外叶右后叶,64,肝外胆管结石,病理胆道梗阻继发感染肝损害胆源性胰腺炎,65,肝外胆管结石临床表现,结石梗阻继发感染时症状Charcot三联症右上腹痛绞痛寒战高热黄疸（间歇、波动）,66,肝外胆管结石临床表现,体检右上腹、剑下压痛腹膜刺激征肝区扣痛肿大胆囊、触痛,67,肝外胆管结石临床表现,实验室检查WBO升高血直接胆红素升高为主GPT、r-GT、AKP升高尿胆红素+、胆原-,68,肝外胆管结石影像学检查,超声PTCERCP,69,肝外胆管结石影像学检查,70,肝外胆管结石的诊断,诊断Charcot三联症影象检查,71,鉴别诊断,肾绞痛肠绞痛Vater壶周围癌,72,治疗,肝外胆管结石治疗原则:术中尽可能取净结石解除胆道狭窄和梗阻，去除感染灶术后保持胆汁通畅，预防胆石复发,73,手术方法,一胆总管切开取石加T管引流术二胆肠Roux-en-y吻合三Oddi括约肌成形术四经内镜下括约肌切开取石术,74,胆肠Roux-en-y吻合,75,Endoscopicsphincterotomy(EST),76,ERCP，胆总管多发结石,77,胆总管多发结石，EST取石后,78,肝内胆管结石,胆色素结石多见左叶多于右叶合并肝外胆管结石,79,病因,肝内感染胆汁淤滞胆道蛔虫BiliaryAscariasis,80,病理改变,肝内胆管狭窄胆管炎肝胆管癌,81,临床表现,合并肝外胆管结石者，与肝外胆管结石相似无症状或肝区和胸背部胀痛不适梗阻，感染胆源性肝脓肿胆汁性肝硬化肝胆管癌,82,体格检查,肝不对称性肿大肝区压痛，扣击痛其他：胆管炎等并发症,83,诊断,病史及临床表现影像学检查:超声PTC:,84,治疗,外科手术-基础内镜取石-中心中医中药-辅佐肝内胆管结石手术治疗原则：去除病灶，解除梗阻，通畅引流,85,手术治疗,高位胆管切开取石胆肠内引流去除肝内感染病灶,86,残石的处理,胆道镜接触性溶石药物ExtracorporealShockWaveLithotripsy(ESWL),87,胆道感染,胆囊炎胆管炎急性亚急性慢性胆道感染与胆石病,88,急性胆囊炎,急性化学和(或)细菌性炎症95%合并胆囊结石结石性胆囊炎5%未合并胆囊结石-非结石胆囊炎,89,急性结石性胆囊炎,病因胆囊管梗阻（先化学、后细菌）细菌感炎,90,急性胆囊炎病理,单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎胆囊穿孔胆管炎，胰腺炎胃肠道内瘘炎症消退反复发作慢性迁延-慢性胆囊炎,91,急性结石胆囊炎临床表现,女性多见轻度发热高热、寒战病情加重（胆囊积脓、穿孔）并发症（急性胆管炎）轻度黄疸胆色素入血、Oddi括约肌痉挛（黄疸重、持续-胆总管结石梗阻）,92,体格检查,右上腹压痛、反跳痛、肌紧张Murphy征阳性扪肿大胆囊扪压痛性包块弥漫性腹膜炎（坏疽、穿孔）,93,辅助检查,实验室检WBC1.21.5/L转氨酶轻度升高AKP升高/胆红素升高/淀粉酶升高影象B超、CT,94,诊断,症状、体征实验室影象学检查,95,鉴别诊断,上消化道溃疡穿孔急性胰腺炎高位阑尾炎肝脓肿结肠肝曲癌穿孔右肺炎、胸膜炎、肝炎,96,急性结石胆囊炎治疗,非手术治疗适合于手术前准备高危病人方法支持疗法并存病处理手术治疗,97,急性结石胆囊炎治疗,手术时机一般急诊手术高危病人择期手术手术方法胆囊切除胆囊造口,98,急性非结石胆囊炎,病因不清手术、创伤、烧伤严重感炎（低血流量）长时间TPN(胆汁淤滞）外来压迫（胆囊管梗阻）,99,病理,与结石性胆囊炎相似坏死与穿孔率较高,100,临床表现,男性多见与结石性胆囊炎相似症状、体征被原发病掩盖易误诊、误治术前正确诊断率仅,101,诊断,提高对本病的认识结石性胆囊炎症状、体征影像检查,102,急性非结石胆囊炎治疗,一经诊断及早手术治疗手术方法胆囊切除胆囊造口,103,急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC),概念细菌引起胆道感染胆道梗阻基础上发生AOSC或ACST病因最常见胆管结石胆道蛔、胆管狭窄、Vater壶腹周围肿瘤、胆肠吻合术后、T管造影、PTC,104,病理,胆道完全梗阻、压力高胆管内化脓性感染肝窦处炎症细菌经肝V入体循环全身化脓性感染多脏器功能损害,105,症状及体征,Charcot三联症Reynolds五联症Charcot三联症休克神经中枢系统抑制查体：类似CBD结石,106,辅助检查,实验检查较CBD重肝、肾、肺、凝血功能改变水电紊乱、酸硷失衡影象检查B超CTMRCP,107,诊断,Reynolds五联症Lab检查影像学检查T39P120R/MWBC20X109/L,PLT下降,108,急性梗阻性化脓性胆管炎治疗,原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力,109,治疗,非手术治疗（亦可手术前准备）广谱抗生素纠水、电、酸、硷紊乱扩容抗休克支持疗法手术治疗胆道探查T管引流术非手术胆管减压引流PTCD，ENBD，EST,110,胆道肿瘤,胆囊肿瘤良性胆囊息肉样病变(PLG)胆囊腺瘤胆囊癌胆管肿瘤良性少见胆管癌,111,胆囊息肉样病变,概念形态学名称胆囊隆起样病变术前难定性,112,胆囊息肉样病变,病理肿瘤腺瘤、腺癌、其它非肿瘤胆固醇、炎性、腺瘤样增生腺肌增生、其它,113,胆囊息肉样病变,诊断无症状、体检超声发现术前不能定性CT、EUS超声引导细针穿插活检,114,胆囊息肉样病变,恶变的危险因素直径1.0cm、单发病变年龄50岁息肉渐大合并结石,115,胆囊息肉样病变的治疗,手术治疗有症状、排除其它疾病直径1.0cm、单发病变年龄50岁息肉渐大、或基底宽合并结石LC最好,116,胆囊息肉样病变的治疗,不手术观察36个月B超复查,117,胆囊癌,流行病学平均60岁女：男=3-4：1占肝外胆道癌1/4,118,胆囊癌,发病危险因素合并胆囊结石胆囊空肠吻合“瓷化”胆囊胆囊腺瘤胰胆管合流异常,119,胆囊癌,症状体征早期类似慢性结石性胆囊炎晚期恶性肿瘤一般特点,120,胆囊癌,实验室检查CEA升高CA19-9升高CA125升高影象学检查BUSCTMRI,121,胆囊癌治疗,手术单纯