急性肾损伤防治PPT课件.ppt

,1,防治急性肾脏损伤,主讲人：曹彩生,2,防治急性肾脏损伤,前言急性肾脏损伤（acutekidneyinjury)是临床常见疾病，不论是发展中还是发达国家，其发病率逐年攀升，且具有较高的死亡率。急性肾脏损伤可发生于临床多个学科，占住院患者的1-5%，重症监护病房中高达20-30%。20世纪50年代，急性肾功能不全的死亡率为50%-60%；近年来，尽管血液净化治疗技术持续发展，连续性血液净化临床应用日益广泛，多器官功能不全综合征伴随急性肾脏损伤的死亡率仍高达40%-80%。因此早期诊断、明确病因和积极治疗，才能提高患者的生存率。,3,一、什么是急性肾脏损伤？,急性肾脏损伤是一组临床综合征，是指48小时内或假定肾功能损害在7天内，血清肌酐（SCr）至少上升0.3mg/dl（26.5umil/l)或Scr上升至基础值得1.5倍，表现为氮质血症、电解质和酸碱平衡以及全省各系统症状，可伴有少尿（尿量0.5ml/kg/h,持续6h以上）或无尿（100ml/24h)。,4,二、急性肾脏损伤病因有哪些？,根据病变部位和病理类型不同，急性肾脏损伤可分为肾前性、肾性以及肾后性3大类。1.肾前性因素导致的急性肾脏损伤血容量减少：细胞外液丢失（烧伤，腹泻，呕吐，利尿剂，消化道出血），细胞外液滞留（胰腺炎，烧伤，挤压综合征，创伤，肾病综合征，营养不良，肝功能衰竭）。心输出量减少：心功能不全（心肌梗死，心律失常，缺血性心脏病，心肌病，瓣膜病，高血压，严重肺心病）。外周血管扩张：药物（降压药），脓毒症，其他（肾上腺皮质功能不全，高镁血症，高碳酸血症，低氧血症）。肾血管严重收缩：脓毒症，药物（非甾体抗炎药、受体-阻滞剂），肝肾综合征。肾动脉机械闭锁：血栓，其他（栓塞，创伤【如血管成形术】）。,5,2.肾实质或肾血管疾病相关性急性肾脏损伤,肾血管性疾病：血管炎，恶性高血压，硬皮病，血栓微血管病，弥漫性血管内凝血，肾动脉机械闭塞（手术，栓子，血栓栓塞），肾静脉血栓形成。肾小球肾炎：感染后、膜增生性肾炎、急进性肾炎综合征(系统性红斑狼疮，多动脉炎，韦格纳式综合症，微型血管炎，抗基底膜肾炎，过敏性紫癜肾炎）。间质性肾炎：药物（青霉素，磺胺类，利福平，克林霉素，别嘌呤醇，非甾体抗炎药，包括选择性COX-2抑制剂，5-氨基水杨酸等）。感染：脓毒症或全身抗炎反应综合征，特殊病因（军团菌，钩端螺旋体，立克次体，汉坦病毒，念珠菌，疟疾），特定器官受累（细菌性心内膜炎，内脏脓肿，肾盂肾炎）。侵润：结节病，淋巴瘤，白血病。结蹄组织病肾小管坏死：肾缺血、中毒（氨基糖甙类，对比剂，重金属，有机溶剂，其他抗菌素），色素毒素（肌红蛋白尿，血红蛋白尿），其他。肾小管内阻塞：结晶沉积（尿酸，草酸），甲氨蝶呤，无环鸟苷，氨苯蝶啶，磺胺类，茚地那韦，泰诺福韦移植排斥反应，蛋白沉积（轻链，肌红蛋白，血红蛋白）。,6,3.尿道梗阻导致的急性肾脏损伤（肾后性）,肾外：输尿管/盆腔，内在的阻塞（肿瘤，结实，血块），外在阻塞（腹膜后和盆腔恶性肿瘤，腹膜后纤维化，结扎术，腹主动脉瘤）。膀胱：前列腺增生/恶性肿瘤，结石，血块，肿瘤，神经原性，药物。尿道：狭窄，包茎。,7,三、急性肾脏损伤有哪些高危因素？,1、慢性高危因素：首先是高龄、肾血管性疾病、慢性肾功能不全和糖尿病，其次为高血压、充血性心力衰竭和肝功能衰竭。2、急性高危因素：重大手术（特别是心血管手术）、肾毒性药物、对比剂使用、严重感染（脓毒症和脓毒性休克）、外伤（横纹肌溶解症）、高血糖、低血容量以及休克。,8,四、哪些药物可导致急性肾脏损伤？,1、西药,9,10,2、中药,11,五、急性肾脏损伤有哪些临床表现,1.尿量减少：通常发病后数小时或数日出现少尿（尿量8.93mmol/L（25mg/dl)者，称为高分解代谢。少尿型急性肾脏损伤患者通常有高分解代谢。,12,3.液体平衡紊乱：由于盐和水排出减少致水、纳潴留，常常导致全身水肿、脑水肿、肺水肿及心力衰竭、血压增高和低钠血症。大量输液，特别是输注低张液体，以及未限制水摄入，也是容量负荷过重、低钠血症的原因。患者可表现为嗜睡，进行性反应迟钝，甚至癫痫发作（因脑水肿所致）4.电解质紊乱：高钾血症：是急性肾脏损伤最严重的并发症之一，也是少尿期的首位死因。低钠血症：主要是由于水过多所致的稀释性低钠血症。高磷血症：是急性肾脏损伤常见的并发症。在高分解代谢或急性肾脏损伤伴大量细胞坏死者（如横纹肌溶解、溶血或肿瘤溶解），高磷血症可能更明显3.23-6.46mmol/L,（10-20mg/dl)。低钙血症：转移性磷酸钙沉积，可导致低血钙。高镁血症：急性肾脏损伤时常常出现高镁血症，可引起心律失常，心电图示P-R间期延长。低镁血症：常见于顺铂、两性霉素B和氨基糖苷类抗生素所致的肾小管损伤，可能与髓襻升支粗段镁离子重吸收部位受伤损有关。,13,5.代谢性酸中毒：肾脏不能排出固定酸，是引发代谢性酸中毒的主要原因。临床表现为深大呼吸，血pH值、碳酸氢根和二氧化碳结合力降低，由于硫酸根和磷酸根潴留，常伴阴离子间隙升高。6.消化系统：常为急性肾脏损伤首发症状，主要表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆，约25%的患者并发消化道出血，出血多由胃粘膜糜烂或应激性溃疡引起。因为肾脏淀粉酶排出减少，血淀粉酶升高，一般不超过正常值的2倍。反之，提示急性胰腺炎的可能。,14,7.呼吸系统：可有呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、胸闷等，与体液潴留、肺水肿和心力衰竭有关。急性肾脏损伤往往并发难治性肺部感染，偶见急性呼吸窘迫综合症。8.循环系统：可有充血性心力衰竭、心理失常、心包炎和高血压等。9.神经系统：可有昏睡、精神错乱、木僵、激动、精神病等精神症状，以及肌阵挛、反射亢进、不安腿综合症，癫痫发作等。,15,10.血液系统：可表现为贫血、白细胞升高、血小板功能缺陷和出血倾向。11.营养和代谢异常：急性肾脏损伤患者常处于高分解代谢状态，蛋白质分解代谢加快，肌肉分解率增加，重者每天丢失肌肉1kg或1kg以上。12.感染：是急性肾脏损伤患者常见和严重并发症之一，多见于严重外伤致高分解代谢型急性肾脏损伤，预防性应用抗生素不能减少发生率。最常见的感染部位，依次为肺部、泌尿道、伤口和全身。,16,六、急性肾脏损伤程度如何划分？,17,七、急性肾脏损伤为何会出现少尿、多尿？,急性肾脏损伤早期症状隐匿，可被原发疾病所掩盖，即使尿量开始减少，也容易被忽视。典型急性肾脏损伤一般经过为少尿期、移行期、多尿期和恢复期。1、少尿期：每日尿量少于400ml,此期一般持续1-2周，少数患者仅持续数小时，延长者可达3-4周。少尿期长，则肾损害重，如超过1个月，提示有广泛的肾皮质坏死可能。少尿可归因为如下三点：某些原因引起肾血流量急剧下降，肾脏严重灌注不足或肾脏本身疾患影响肾小球滤过功能以及下尿路梗阻三个环节只要存在之一即可少尿无尿。,18,2、移行期：患者渡过少尿期后，尿量超过400ml/d，即进入移行期。这是肾功能开始好转的信号。3、多尿期：每日尿量达2500ml(可多达4000-6000ml/d）。此期的早期阶段尿素氮尚可进一步上升。此后，随着尿量的继续增加，水肿消退，血压、尿素氮和肌酐逐渐趋于正常，尿毒症及酸中毒症状随之消失。本期一般持续1-3周，可发生脱水、低血压（低血容量性）、低钠和低钾血症，应注意监测和纠正。4、恢复期：肾功能完全恢复需6个月至1年时间，少数患者肾功能不能完全恢复，遗留永久性肾损害。,19,八、急性肾脏损害时需做哪些检查？,（一）血液1、急性肾脏损伤患者可出现轻、中度贫血，部分和体液潴留、血液稀释有关；尿素氮和肌酐可进行性上升，高分解代谢者上升速度较快，横纹肌溶解引起的肌酐上升较快；血钾浓度可上高（5.5mmol/L），部分正常，少数偏低；血pH常低于7.35，碳酸氢根离子浓度低于20mmol/L，甚至低于13.5mmol/L；血清钠浓度可正常或偏低；血钙可降低，血磷升高。2、血清学异常：如自身抗体阳性（抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗GBM抗体等），补体水平降低，常提示可能为急性感染后肾小球肾炎和狼疮性肾炎等肾实质性疾病。3、如果患者有感染，应行血培养，排除急性肾脏损伤伴发脓毒症。,20,（二）尿液1、尿常规：尿液外观多呈浑浊，尿色深。根据病情不同，尿蛋白定性可为阴性-+。2、尿沉渣检查：可发现肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型、红细胞、白细胞和晶体存在，有助于急性肾脏损伤的鉴别诊断，对区分肾前性、肾性和肾后性具有重要价值。3、尿液生化检查：包括尿钠、钠滤过分数、肾衰指数、尿/血渗量、尿和血尿素氮或肌酐比值等，有助于肾前性氮质血症和急性肾小管坏死的鉴别。,21,（三）急性肾脏损伤早期的生物学标记1、尿酶：N-乙酰-D氨基葡萄糖苷酶（NAG)2、尿低分子蛋白：胱抑素C（CysC）、2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白（RBP）3、中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白（NGAL)4、肾损伤分子-1（KIM-1）,22,4、影像学检查,1、肾脏超声检查：鉴别有无尿路梗阻、判断肾脏大小；2、腹部X线平片：显示肾、输尿管和膀胱等部位的结石，以及超声难以发现的小结石；3、CT扫描：评估尿道梗阻，确定梗阻部位，明确腹膜后感染组织或腹膜后恶性肿瘤；4、肾血管造影：怀疑肾动脉梗阻（栓塞、血栓形成、动脉瘤）时。,23,九、急性肾脏损伤如何预防？,对肾前性因素导致急性肾脏损伤患者，如非失血性休克的急性肾脏损伤高危患者，应尽量用等张晶体液而非胶体液（白蛋白，羟乙基淀粉）扩容。其次，对于合并血管收缩性休克的急性肾脏损伤高危患者，补液与升压药应联合使用。最后，围手术期或脓毒性休克的高危患者，参照既定的血流动力学和氧合参数管理方案，避免急性肾脏损伤进展或恶化。,24,一旦出现少尿型急性肾脏损伤，往往因少尿而考虑使用利尿剂，这种方法并不正确。因为利尿剂不能用来预防和治疗急性肾脏损伤，除非用于控制容量超负荷。造影前应评估患者发生对比剂急性肾脏损伤的风险，尤其使用含碘对比剂（静脉或动脉）的患者，均应筛查是否存在肾功能损伤。对于高危患者，应采用其他成像技术，减少对比剂使用剂量，尽量采用