肺动脉高压的诊断与治疗指南解读ppt课件.ppt

2015年ESC/ERS肺动脉高压诊断与治疗指南解读,1,肺动脉高压（PH）是一种涉及多个学科的临床病理生理综合征，病变主要累及心血管及呼吸系统。近几十年来，PH的遗传学、分子生物学、诊断评估技术和治疗措施都取得了很大的进展，2015年8月欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲呼吸病学会（ERS）联合发布了新的PH诊断与治疗指南。,2,一肺动脉高压的定义,PH的定义为一种由多种原因引起的静息状态下右心导管测得的平均肺动脉压（mPAP）25mmHg（1mmHg=0.133kPa）血液动力学状态。动脉性肺动脉高压（PAH）是一类肺血管病理特点及临床特征相似的毛细血管前PH，其诊断标准为右心导管测得的mPAP25mmHg，且肺小动脉楔压15mmHg，肺血管阻力（PVR）3wood单位，并除外心肺疾病导致的PH、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）及不明机制和（或）多种机制引起的PH。,3,新指南更新了PH的血液动力学定义，将毛细血管后PH根据肺动脉舒张压差（DPG）和PVR分为单纯性毛细血管后PH（Ipc-PH）和毛细血管前、后混合性PH（Cpc-PH）。,毛细血管前、后混合性肺动脉高压DPG7mmHg和（或）PVR3wood单位注：mPAP：肺动脉平均压；PAWP：肺小动脉楔压；DPG：肺动脉舒张压差；PVR：肺血管阻力。1mmHg=0.133kPa,4,5,新指南更新了PH的临床分类，分类变化主要由以下几个方面：（1）在遗传性PH亚型中除骨成型蛋白型受体（BMPR2）基因突变外，增加其他基因突变类型引起的PH。（2）肺静脉闭塞病及肺毛细血管血管增生症（PVOD/PCH）分类更加细化。（3）将新生儿持续性PH单独列为1类。（4）先天性或获得性左心流入或流出道梗阻、肺静脉狭窄及先天性心肌病引起的PH被列为第2大类。（5）第4大类PH定义为CTEPH及肺动脉阻塞引起的PH。（6）由于慢性溶血引起的PH病理特点与其他PAH不同，因此被列入了第5大类。（7）节段性PH被列入第5大类PH中。,6,三肺动脉高压的基因学,既往已经明确BMPR-2和活化素受体样激酶1（ALK1）基因突变与PH的发病有关。随着PH基因学的研究进展，近年来有报道发现了一些新的可以导致PH的基因突变：（1）骨成型蛋白型受体1B（BMPR1B）和转化生长因子信号通路中的SMAD9基因突变与遗传性毛细血管增多症引起的PH有关。（2）转化生长因子家族中的小窝蛋白-1（CAV1）和钾离子通道3（KCNK3）基因突变也与PH发病有关。（3）约25%的PVOD/PCH患者中均存在真核生物翻译起始因子2激酶4（EIF2AK4）基因突变，而该基因突变存在于所有家族性PVOD/PCH患者中。,7,四肺动脉高压的诊断,PH的主要诊断评估主要依据病史、症状、体征、心电图、X线胸片、超声心动图、肺功能、动脉血气分析、核素肺通气/灌注扫描、肺CT和肺动脉增强CT、心脏磁共振、血液和免疫血检查、腹部超声、右心导管、肺血管扩张试验及肺动脉造影等技术手段。新指南更新了PH的诊断策略，主要体现在：（1）建议将超声心动图作为一线的PH无创筛查诊断技术，并首次根据超声心动图表现将PH诊断的可能性进行分级，根据分级决定下一步治疗；（2）建议PAH和CTEPH的诊断及鉴别诊断应在PH诊治中心进行。该诊断流程既能防止过度检查，也可提高PH诊断的正确率。近年来临床研究发现了一些新的提示PH的超声心动图表现。新指南依然强调PH的确诊要依靠右心导管检查。,8,症状、体征、提示PH的病史,超声心动图检查疑似PH,寻找其他原因和（或）随访再次检查,低度可能,考虑PH的常见原因：左心疾病、肺部疾病，病史，体征，危险因素，心电图，胸片，肺功能，高分辨率CT,高度或中度可能,确诊为第二、三类PH,肺动脉高压严重/右心功能障碍,转诊到肺动脉高压中心,肺动脉高压不严重/无右心功能障碍,治疗基础疾病,否,核素肺通气灌注扫描有无灌注缺损,肺动脉高压诊治中心,考虑CTEPH:行CT肺血管造影/右心导管和肺动脉造影,是,右心导管术：mPAP25mmHg,PAWP15mmHg,PVR3wu,否,寻找其他原因,否,PAH特异性检查,是,CHD,门脉高压,血吸虫病,CTD,药物素物,HIV,特发性PAH,遗传性PAH,特发性PVOD/PCH,遗传性PVOD/PCH,肺动脉高压诊断策略,是,是,9,支持肺动脉高压诊断的超声心动图表现,心室肺动脉下腔静脉和右心房,右心室与左心室基底部直径比值大于1.0,室间隔反向运动,（左心室离心指数大于1.1）,右心室流出道加速时间小于105ms和（或）收缩中期凹陷,舒张早期肺动脉反流速度2.2m/s,下腔静脉直径大于21,mm，吸气塌陷率下降,（深吸气时小于50%，平静呼吸时小于20%）舒张末期和收缩末期右心房面积变化大于18cm2,10,超声心动图评估肺动脉高压诊断可能性分级,三尖瓣反流峰值速率其他肺动脉高压肺动脉高压,（m/s）超声心动图表现可能性分级,2.8或未测量无低度2.8或未测量有中度2.93.4无中度2.93.4有高度3.4不需要高度,11,五动脉性肺动脉高压,动脉性肺动脉高压的病情评估（1）新指南总结了近几年的临床医学证据，根据患者的临床症状及相关检查指标建立了判断PAH预后的危险分层。（2）新指南中新增加的评估PAH患者病情的指标有心肺运动试验检测的VE/VCO2、超声心动图检测的右心房面积、以及右心导管中检测的混合静脉血氧饱和度；另外，新指南将6分钟步行距离大于440米作为患者低危状态的标准之一。（3）指南强调PAH患者应在PH诊治中心由有经验医师根据临床症状、运动试验、生化、超声心动图和血流动力学指标进行综合的评估及随访。指南建议每36个月对病情稳定的患者进行定期随访评估，通过治疗使患者达到或维持低危或中危状态。动脉性肺动脉高压的治疗（1）近五年来，一些多中心临床试验结果为PAH的治疗提供了新的循证医学证据，新版指南较2009年的指南在PAH的治疗方面有了较大的更新。（2）新指南更新了PAH的治疗流程，增加了新的动脉性肺动脉高压靶向治疗药物。,12,动脉性肺动脉高压的危险分层,低危(10%),预后决定因素,(1年死亡率),右心衰竭的症状无无有,症状进展快慢无慢快,晕厥有偶尔晕厥经常晕厥,WHO功能分级,6分钟步行距离440m165440m15ml/(minkg)1115ml/(minkg)65%预计值)(35%65%预计值)(35%预计值）,NT-proBNP1400ng/L,影像学检查右心房面积26cm2心包积液无无或少量有,血液动力学右心房压14mmHg心指数2.5L/(minm2)2.02.4L/(minm2)2.0L/(minm2),注：WHO：世界卫生组织；VE/VCO2：二氧化碳排出的通气当量；NT-proBNP：N末端B型利钠肽原；SvO2：混合静脉血氧饱和度。影像学检查包括超声心动图和心脏磁共振成像。1mmHg=0.133kPa,VE/VCO24.6不可以a，C注：PVRi：肺血管阻力指数；PVR肺血管阻力,16,2、结缔组织相关性肺动脉高压,指南指出可以依据特发性PH的诊疗和治疗策略处理结缔组织病相关性PH（，C），但需注意：（1）无PH症状的系统性硬化患者每年行超声心动图、肺一氧化碳弥散量及生物标记物进行检查，以明确有无肺间质病变和PH；（2）需要多学科合作诊断治疗基础的结缔组织病，基础疾病的控制可以改善患者预后；（3）只有不到1%的结缔组织病相关性PH患者长期使用CCB获益；（4）抗凝治疗仍存在争议，推荐有血栓形成倾向的患者依据个体情况口服抗凝药物。3、门脉高压相关性肺动脉高压门脉高压患者中大约有1%5%会发展合并PH。指南建议有PH症状的肝病患者、门脉高压患者以及所有肝移植申请者进行超声心动图评估筛查PH（，B），在门脉高压相关性PAH的诊断和治疗中应考虑基础肝病及其他并发症的严重程度（，C），不建议对该类PAH患者使用抗凝药物（，C），如患者PH病情得到控制可考虑肝移植，不建议严重PH及疾病进展迅速的PH患者行肝脏移植术（，C）。,17,4、人类免疫缺陷病毒相关性肺动脉高压,人类免疫缺陷病毒（HIV）相关性PH在HIV患者中的发生率为0.46%。对无PH相关症状的HIV患者无需行超声心动图检查筛查PH。HIV相关性PH患者的治疗可参考PAH的治疗原则，应同时进行抗病毒治疗，还应考虑HIV的并发症及药物与药物的相互作用。因为缺乏临床证据，对该类患者不推荐使用抗凝药物。,5、肺静脉阻塞性疾病或肺毛细血管瘤,在临床上应结合临床表现、体格检查、支气管镜检查和影像学资料等诊断PVOD/PCH。若没有组织学检查证据支持，建议检查EIF2AK4基因变异情况，以排查家族性PVOD/PCH（，B）。一旦确诊PVOD/PCH，应将符合移植条件的患者转至移植中心做进一步的评估（，C）。考虑到PAH的治疗措施可能导致肺水肿，建议将PVOD/PCH患者转入经验丰富的医疗中心后再开始治疗（a，C）。,18,6、左心疾病引起的肺动脉高压左心疾病引起的PH为PH中最常见的一种类型，如前所述新指南更新了左心疾病引起的PH的血液动力学分类。在左心疾病的患者，当超声心动图提示有严重的PH，且患者血液动力学状态稳定时，可以考虑行右心导管检查（，C）以明确诊断，如果患者左心疾病引起的PH患者DPG和PVR较高应在PH诊治中心进行诊断和治疗（a，C）。对于这一类PH患者，应给予左心疾病的规范化治疗，新指南仍不建议采用针对PAH的特异性药物治疗。,7、肺部疾病/低氧血症引起的肺动脉高压超声心动图检查可以作为此类PH患者的筛查手段，但确诊仍需进行右心导管检查（，C）。目前暂无慢性阻塞性肺病或间质性肺病相关的PH特异性的治疗方法，长期氧疗能部分延缓患者PH的进展。若患者存在严重PH或右心衰竭的症状应在肺血管中心进行个体化治疗（a，C）。新指南仍不建议应用针对PAH的特异性药物进行治疗。,19,8、慢性血栓栓塞性肺动脉高压无其他原因解释的PH患者应行肺灌注扫描和（或）CT血管造影以明确是否存在CTEPH，一旦提示存在CTEPH，患者应该被转入有丰富肺动脉内膜切除手术经验的治疗中心，推荐行肺动脉内膜切除手术（，C）。如不适合手术治疗或肺动脉内膜切除术后仍有PH的患者，可选择PAH靶向药物治疗，基于CHEST研究的结果，新指南首先推荐使用Riociguat（，B），也可考虑使用其他PAH靶向药物（b，C）。CTEPH患者还应接受终生抗凝治疗（，C）。对于不能手术的CTEPH患者还可考虑行肺血管