PCI术后抗血小板药物治疗进展PPT课件.pptx

PCI术后抗血小板药物进展,口服抗血小板药物治疗,COX=环加氧酶;ADP=腺苷二磷酸;PAR-1=蛋白酶活化受体-1,新一代抗血小板药物,第一代抗血小板药物,阿司匹林,抑制剂；口服,噻氯匹啶,受体拮抗剂；口服，不可逆,受体拮抗剂；口服，不可逆,受体拮抗剂；口服，可逆,受体拮抗剂；口服，IV，可逆,受体拮抗剂；口服，IV，可逆,药物,药物分类；途径，受体结合,氯吡格雷,普拉格雷,替格瑞洛,坎格瑞洛,Elinogrel,抗血小板药物作用机理,新型P2Y12受体拮抗剂出台，为ACS治疗提供新选择,普拉格雷：显著降低15个月CV死亡/MI/卒中风险达19%,替格瑞洛：显著降低12个月CV死亡/MI/卒中风险达16%,NEnglJMed.2007;357:2001-15.NEnglJMed.2009;361:1045-57.,氯吡格雷,氯吡格雷：凭高质量证据在多个指南保持I类推荐,证据来源多项RCT研究vs.单项研究氯吡格雷:CURE,PCI-CURE,CREDO,ALBION,CURRENT,CURRENTPCI替格瑞洛:PLATO,PLATOPCI普拉格雷:TRITON,中华心血管病杂志.2012;40(5):353-367.中华心血管病杂志.2012;40(4):271-7.,EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.Circulation.2011;123(18):e426-579.Circulation.2011;124(23):e574-651.,ALBION研究：103名NSTE-ACS患者随机接受300、600或900mg氯吡格雷治疗,600mg负荷剂量在服药2小时，即达到300mg5小时后的血小板抑制率,MontalescotGetal.JACC.2006;48(5):931-8.,高负荷剂量氯吡格雷提供更快、更强的血小板抑制作用,高剂量氯吡格雷实现PCI患者显著临床获益,MehtaSR,etal.Lancet.2010;376:1233-43.,RRR=14(P=0.039),氯吡格雷600mg/150mg显著降低PCI患者30天一级疗效终点(心血管死亡、MI或卒中)风险达14,RRR=46(P=0.0001),临床获益第二天即显现,氯吡格雷600mg/150mg显著降低冠脉造影检查确诊的支架血栓形成风险达46,(HR=0.49,P=0.018),最新指南对氯吡格雷的重点推荐更新,中华心血管病杂志.2012;40(4):271-7.JAmCollCardiol.2012Jul16.,IIIaIIbIII,B,拟行PCI的UA/NSTEMI患者，在PCI术前或术中应尽早给予氯吡格雷600mg,早期行介入治疗的UA/NSTEMI患者，如无高出血风险，可给予氯吡格雷600mg负荷剂量，此后150mg/日持续6天，再以75mg/日长期维持,B,2012年ACCF/AHAUA/NSTEMI指南,IIIaIIbIII,2012年中国PCI指南,择期PCI：PCI术前6h给予氯吡格雷300mg负荷剂量或术前2h给予600mgNSTE-ACS：氯吡格雷(未服用者，尽快600mg负荷剂量)STEMI：氯吡格雷(未服用者，尽快600mg负荷剂量),C,C,C,氯吡格雷抵抗的血小板功能和基因检测尚无更充分的证据证明有效,如果医生认为结果可以指导治疗，氯吡格雷的血小板功能或者基因检测都被认为是合理的，但是，这些含量测定尚没有足够多的证据支持。2012ACCF/AHAFocusedUpdateoftheGuidelinefortheManagementofPatientswithUA/NSTEMI(Updatingthe2007GuidelineandReplacingthe2011FocusedUpdate)Platelet-functionorgenotypetestingforclopidogrelresistancearebothconsideredreasonable”ifphysiciansthinktheresultswillaltermanagement,butitisacknowledgedthat“thereisnotmuchevidencetosupporttheseassays,”saysDrHaniJneid(BaylorCollegeofMedicine,Houston,TX),.,普拉格雷,研究设计,双盲,ACS(STEMI或UA/NSTEMI)并拟行PCI,阿司匹林,普拉格雷60mg负荷剂量/10mg维持剂量,氯吡格雷300mg负荷剂量/75mg维持剂量,一级终点：心血管(CV)死亡、心肌梗死(MI)、卒中二级终点：CV死亡、MI、卒中、因再发缺血而再次入院CV死亡、MI、急诊靶血管血运重建(UTVR)支架内血栓形成(ARC明确的/极有可能的)安全性终点：TIMI大出血、危及生命的出血主要的亚组研究：药代动力学、基因组学,中位治疗持续时间-12个月,N=13,608,WiviottSDetalAHJ152:627,2006,TRITON-TIMI38,普拉格雷：抗血小板疗效增强，出血风险明显升高,0,5,10,15,0,30,60,90,180,270,360,450,普拉格雷,氯吡格雷,天,终点事件(%),12.1,9.9,普拉格雷,氯吡格雷,1.8,2.4,CV死亡/MI/Stroke,TIMI大出血风险非CABG相关出血,HR0.81(0.73-0.90)P=0.0004,HR1.32(1.03-1.68)P=0.03,138事件,35事件,NNT=46,NNH=167,WiviottSDetalNEJM2007;357:2001-15,*全因死亡、MI、卒中和非致命性、非CABG相关的TIMI严重出血的复合终点,糖尿病患者服用普拉格雷临床净获益显著*1,1.WiviottSDetal.Circulation2008;118:16261636.,WiviottSDetal.CirculationpublishedonlineAug31,2008;DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.791061,临床净获益：死亡+MI+卒中+非CABG严重出血,WiviottSDetalNEJM2007;357:2001-15,WiviottSDetalNEJM2007;357:2001-15,普拉格雷显著增加各型出血风险,从第3天至随访结束：危及生命的出血比例普拉格雷组明显高于氯吡格雷组1,1.WiviottSDetal.NEnglJMed2007;357:20012015.,从第3天至随访结束：普拉格雷组危及生命的出血明显过多1,1.WiviottSDetal.NEnglJMed2007;357:20012015.,普拉格雷：减少缺血事件的同时增加致命性出血的发生率,BhattDL,etal.NEJM2007,致命性出血1例,心血管死亡1例,-DLBhatt.Editorial,NEJM,TRITON-TIMI38：普拉格雷,普拉格雷在无负荷量预处理的患者更多获益,WiviottSDetal.NEnglJMed2007;357:2001-15.TIMIStudyGroup,DataonFile,TRITON研究的药物治疗方案：只有25%受试者给予了预处理，即PCI术前给药约74%患者无预处理，只在PCI术中或术后1小时之内才开设接受负荷剂量治疗当推荐进行预处理，或至少在受试者PCI术中给予负荷剂量时，普拉格雷的优势不明显了,出导管室后1小时之内(N=3552),氯吡格雷在卒中史患者获益优于普拉格雷普拉格雷在高龄，低体重患者中获益与氯吡格雷相当,*全因死亡、MI、卒中和非CABG相关的TIMI严重出血的复合终点,WiviottSDetalNEJM2007;357:2001-15,FDA批准普拉格雷上市时，给予了出血风险的黑框警告不建议在特殊人群中使用普拉格雷,既往卒中/TIA病史的患者；75岁患者；活动性病理性出血；特别出血高风险警示：低体重1亿治疗患者中国400万治疗患者,欧盟获批2009年FDA获批(黑框警示出血风险),欧盟获批2011-7-20，FDA获批(黑框警示出血风险),经过完备评估,经过完备评估,出血直接影响临床决策和用药规范化,CRT(CardiovascularResearchTechnology)公布的调查发现：弃用普拉格雷的原因：出血担忧居第1位，约43%,/listPollResult.aspx,除出血风险外，抗血小板治疗尚需关注诸多其他安全问题,WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-57.,替格瑞洛组出血以外的不良反应，如呼吸困难、心动过缓发生率显著升高，实验室指标如血肌酐和尿酸水平显著升高PLATO研究中替格瑞洛组因不良反应而致停药率显著增高（7.4%vs6.0%,P0.001）,合理选用抗血小板药物治疗的三点原则,Provenefficacy:来自于多项大型临床研究