NCCN05中性粒细胞减少并发热治疗指南PPT课件.ppt

1,NCCN05中性粒细胞减少并发热治疗指南,.,2,内容,定义风险评估初始治疗进一步治疗特殊部位治疗05湖北省药敏监测,3,定义,中性粒细胞计数1h,4,FebrileNeutropenia,5,6,风险评估,最初风险评估治疗地点治疗选择高风险(下列任一因素):住院病人发热时生活状态差存在严重的伴发病或伴发病处在临床不稳定状态预计中性粒细胞计数:0.1109/L并7天住院IV治疗血肌酐2.0mg/dL,肝功能3倍正常值肿瘤未控制/进展IV治疗肺炎或其他复杂的感染或或持续IV/口服治最初的评估MASCC风险评分小于21分住院口服治疗低风险(无上述因素和存在以下多数因素):或门诊病人发热考虑门诊就医未伴有严重伴发病需要住院治疗或密切观察或参考低风险患者预计中性粒细胞减少时间(7天)对于低风险病人门诊疗法体能状态良好(ECOG0-1)有完善的门诊基血肌酐2.0mg/dL,肝功能3倍正常值础设施可在家治MASCC风险评分21分疗,7,MASCC风险指数,特征指数疾病负荷没有或轻微症状5中等度症状3无低血压5无慢阻肺4肿瘤不伴真菌感染4无脱水3门诊病人3年龄60岁2,8,FeverinNeutropenicPatientsEtiology,%,PicazoJJ.IntJHematol1998;68(Suppl1):S535-538.,9,初始治疗,单药静脉疗法(选择其中一种):头孢吡肟头孢他定亚胺培南/西司他丁美罗培南初始治疗选择根据:哌拉西林/他唑巴坦（半乳甘露聚糖）感染风险评估抗生素联合静脉治疗潜在感染的病原体氨基糖甙+抗假单胞青霉素（哌拉西林、替卡西林）感染部位-内酰胺酶抑制剂当地抗生素的耐药情况或广谱头孢菌素类(头孢吡肟、头孢他定)器官功能不全/药物过敏反应环丙沙星+抗假单胞青霉素选择广谱、高效抗生素如有需要,在单独给药或联合给药时,静脉之前抗生素的治疗情况应用万古霉素对于低风险病人,可口服抗生素进行联合治疗环丙沙星+阿莫西林/克拉维酸(对于青霉素过敏的患者,可服用环丙沙星+克林霉素),10,万古霉素的选用为防止耐万古霉素菌株的产生，万古霉素的应用不作为常规初始经验治疗，除非以下临床情况的严重感染临床明显、严重的导管相关感染广泛的粘膜受损和感染抗青霉素的草绿色链球菌的高危人群（尤其是接受沙星类和复方新诺明预防的病人）血培养最初鉴定为G+菌已知的耐青霉素和头孢的肺炎球菌定植或MRSA培养阴性而出现低血压或感染性休克如果应用万古霉素23天无效，应停用,11,进一步治疗,每日继续治疗原则反应发热趋势减退感染症状及体征稳定每日具体部位检查或改善每日追查实验室培养结果:患者血液动力学稳定反复做血培养以提供细菌及真菌的清除情况评估对治疗和药物毒性的评估在3-5天经验反应:治疗的整体反应发热进展(72-120h)感染症状和体征药物毒性的评估包括器官未反应衰竭的毒性(肝功能和肾功持续或间断性发热能检测至少2次/周)感染症状及体征未改善患者血液动力学可能不稳定持续血培养阳性,12,进一步治疗,针对有反应的患者继续采取的治疗方案已证实的感染菌血症单纯(没有组织器官)复杂(并有组织器官的感染)不改变最初的经验治疗方案肺炎如果患者在开始适当治疗时皮肤/软组织选用万古霉素,继续此治疗方案鼻窦炎最初的抗生素治疗方案至少霉菌需要继续保留直到中性粒细胞病毒计数0.5109/L或以上不明原因的发热,13,进一步治疗,反应总指南建议具体治疗的持续时间皮肤/软组织:7-14天血行感染(不复杂)革兰氏阴性:10-14天革兰氏阳性:7-14天最初的抗生素治疗方案需要金葡:在第一次血培养阴性后两周继续保留直到中性粒细胞计酵母菌:在第一次血培养阴性后两周数0.5109/L或以上鼻窦炎:14-21天抗菌治疗期间可能依据个人细菌性肺炎:14-21天情况而定:霉菌:已证实中性恢复情况假丝酵母:在第一血培养阴性后最少两周的感染体温迅速恢复正常霉菌(如:曲霉菌):最少12周具体部位的感染病毒:感染的病原菌带状疱疹:7-10天患者的基础疾病CMV:14-21天病毒血症:口服更昔洛韦或IV更昔洛韦或磷甲酸肺炎:IV更昔洛韦或磷甲酸加IV丙球完成抗CMV感染2-3周后考虑维持抗病毒治疗2-4周流行性感冒,14,进一步治疗,反应建议治疗持续时间中性粒细胞中断治疗0.5109/L不明原因发热继续目前治疗方案直到中性粒细胞恢复改为口服抗生素直到中性粒细胞恢复中性粒细胞(环丙沙星500mg+阿莫西林/克拉维酸7天;allo-HSCT;高剂量糖皮质激素应用)已证实的感染依药敏确定适当的抗生素病情稳定继续目前抗生素治疗:除非持续发热停止万古霉素治疗的持续时间取决于临床治疗不明原因发热过程、中性粒细胞恢复情况、毒根据临床表现,覆盖所有可能微生物,革兰氏阳性及性及感染科会诊不稳定革兰氏阴性耐药菌在某些高风险患者注意弓形虫病,16,特殊部位治疗,口腔黏膜食道鼻窦腹痛肝脏各部位具体评估及治疗直肠痛/腹泻导管相关感染肺浸润皮肤/软组织尿路感染中枢神经系统,17,最初的临床表症评估最初经验治疗的内容部位(DAY0)培养、革兰氏染色考虑抗厌氧菌治疗坏死、溃烂/细菌考虑抗病毒治疗齿龈炎真菌考虑局部或全身抗真菌治疗口腔真菌性口炎局部或全身抗真菌治疗黏膜培养和直接荧光检查泡状损害单纯疱疹病毒、抗单纯疱疹病毒治疗带状疱疹病毒抗真菌治疗大扶康（如未用过）胸骨后烧灼感检查口腔(真菌)卡泊芬净或伏力康唑食道吞咽障碍培养口腔分泌物（如用过大扶康或可疑耐药）持续恶心病毒备选两性霉素/呕吐真菌无环鸟苷如果存在CMV感染高危因素,考虑更昔洛韦或磷甲酸压痛高分辨鼻窦CT两性霉素B备选或直接针对侵袭性眼眶周围/眼眶MRIl霉菌鼻窦蜂窝织炎五官科检查考虑联合用药(两性霉素B,鼻溃疡培养和染色/火检伏力康唑,卡泊芬净单侧眼睛痛检查加万古霉素(眼眶周围蜂窝织炎),18,最初的临床表症X光拍摄结果最初经验治疗的内容部位(DAY0)考虑另外的经验治疗覆盖非典型痰培养检测细菌和真菌肺炎伴有肺炎病原（阿奇霉素等）局灶损害针对真菌考虑抗真菌治疗血气分析细菌、衣支胸部CT（晕轮征结节）原体、真菌血半乳甘露聚糖(针对结核高危真菌感染患者)经验治疗覆盖非典型肺炎病原体肺浸润鼻部灌洗液作考虑经验性用复方新诺明（高危呼吸道病毒检测卡氏肺囊虫病人）军团菌间质性浸润考虑经验性抗CMV治疗支气管灌洗液检查非典型病原菌更昔洛韦或磷甲酸(在流行季节)各种病原菌病毒（CMV）、流感：扎那米韦、金刚乙胺如支气管灌洗液不肺囊虫(在流行季节)能诊断的行活检,19,最初的临床部位评估最初经验治疗的内容(DAY0)病原菌：G-（需氧、厌氧）、肠球菌、念珠菌、难辨梭菌、CMV腹部CT或超声波碱性磷酸酶,转氨酶,胆红素,覆盖厌氧菌治疗腹痛淀粉酶,脂肪酶考虑覆盖肠球菌治疗伤寒杆菌(大便)培养和难辨梭状杆菌、寄生虫检查腹部CT或超声波避免肝脏毒性药物应用肝脏评估药物抗厌氧菌治疗碱性磷酸酶升高淀粉酶,脂肪酶考虑覆盖肠球菌治疗胆红素升高病毒肝炎根据实验结果考虑抗真菌或转氨酶异常对适合的患者查CMV,VZV,EBV抗病毒治疗和弓形虫移植病人VOD/GVHD直肠检查考虑覆盖厌氧菌和和抗铜绿假单胞青霉素直肠痛伤寒病原体(大便)培养和考虑覆盖肠球菌治疗难辨梭状杆菌检查局部护理（坐浴），软化大便考虑腹部/骨盆CT伤寒病原体(大便)培养和腹泻难辨梭状杆菌检查如果怀疑难辨梭状杆菌可对合适的病人考虑CMV口服甲硝唑(allo-HSCT病人)考虑大便寄生虫检查,20,最初的临床表症评估最初经验治疗的内容部位(DAY0)皮肤擦拭培养最初加万古霉素入口部位炎症或当经验治疗48h后无反应时加导管处血培养万古霉素导管相关感染皮肤擦拭培养埋植物感染拔掉导管并做培养导管处血培养包括万古霉素*行心B超检查（金葡菌）,21,初始临床表现评估经验性治疗(DAY0)蜂窝组织炎考虑抽吸或活检进行培养考虑万古霉素不需另外治疗直到能识别具体创伤培养病原学微生物考虑万古霉素水泡状损害抽吸或刮除行VZV或合胞病阿昔洛韦,泛西洛韦,或毒萤光抗体检查、疱疹病毒伐昔洛韦培养播散性丘疹抽吸或活检作细菌,真菌,考虑万古霉素和抗真菌治疗或其它损害培养和