HPV感染与宫颈病变的规范化处理PPT课件.pptVIP

HPV感染与宫颈病变的规范化处理,子宫颈癌,子宫颈癌为女性第二大恶性肿瘤，全世界每年约有50万新发病例，中国约13万（约占全世界子宫颈癌新发病例的28.8%）我国每年约有3万妇女死于子宫颈癌。我国长期开展子宫颈癌防治和普查普治，使子宫颈癌的患病率、死亡率明显降低近年来我国子宫颈癌的发生率呈“V型”趋势，呈现下降后又上升，目前持续上升趋势。2008中国卫生统计年鉴：1998年至2007年，子宫颈癌的发病率由9.7/10万升至13.0/10万。,子宫颈癌危险因素,HPV高危亚型持续感染（必须条件，但非充足条件）其他危险因素性生活开始时间早多性伴（自身及其性伴）社会经济地位低吸烟（2倍）口服避孕药（2.5倍）其他性传播疾病的感染（HPV感染进展中起作用）免疫抑制，包括HIV（5倍）,HPV感染,HPV亚型100余种，30-40种与生殖道病变相关高危亚型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、6816、18亚型与70%宫颈浸润癌、50%宫颈癌前病变相关HPV感染在年轻妇女非常常见，高峰年龄20-24岁，但大多数为一过性感染，60-80%的感染在1-2年内自然清除30岁以上妇女感染率下降，约5%左右，自然清除率下降，易导致持续性感染30岁以上妇女HPV高危亚型感染细胞学正常的妇女，进展为CIN3的风险为HPV阴性妇女的116倍细胞学检出异常至进展为宫颈浸润癌的平均时间为15-20年,HPV感染,子宫颈癌的自然史,子宫颈癌防治策略,一级预防：HPV预防性疫苗使用人群:青少年及年轻女性使用，预防HPV感染疫苗的有效性及安全性保护时限？二级预防：宫颈筛查，筛查出无症状的子宫颈癌高风险妇女。检查治疗：对筛查有异常发现的妇女进一步检查，及早发现癌前病变以及早浸癌，通过规范化治疗以及长期随访，最大限度地避免其发展为子宫颈浸润癌。,宫颈病变诊治流程,筛查宫颈细胞学HPV-DNA检测VIA、VILI诊断:阴道镜下多点活检、ECC、诊断性锥切等治疗破坏性治疗切除性治疗长期随访筛查异常者宫颈癌前病变治疗后,宫颈筛查,子宫颈癌筛查的可行性,子宫颈癌病因明确有明确的癌前病变期，CIN发展至浸润癌时间超过10年筛查手段有效早诊早治效果明显但60%的宫颈癌患者从未做过或近5年未做过宫颈癌筛查，筛查现状不容乐观,宫颈筛查,筛查对象筛查起始、终止年龄筛查间隔筛查方案，应按照地区资源条件和人群风险度进行优化配置。2009ACOG子宫颈癌筛查指南宫颈癌筛查应该在21岁开始，21岁前应避免筛查，由于宫颈癌的风险低，它可能导致不必要的和有创的评估和治疗。在21-29岁间建议每2年一次宫颈细胞学筛查30岁及以上妇女如连续三次宫颈细胞学筛查结果阴性，且无CIN2或CIN3病史、无HIV感染史、无免疫抑制、无子宫乙烯雌酚暴露史，可延长筛查间隔至每3年一次。因良性疾病切除子宫且无CIN2,3史，可终止常规的细胞学筛查宫颈细胞学联合HPV-DNA筛查适用于30岁及以上妇女，两项检查均阴性的低风险妇女可每3年以上筛查一次。,各种筛查方案之比较,宫颈筛查宫颈细胞学,1941年Papanicolaou和Traut首次使用宫颈细胞学进行宫颈癌筛查50年代引入我国CCT：阅片的改进LCT：涂片与制片技术的改进质控困难，受多种因素影响（取材、涂片、染色、阅片等）敏感性低，假阴性率5-40%细胞学技术人员的水平参差不齐,宫颈筛查宫颈细胞学,多项随机对照研究发现宫颈细胞学抹片与液基细胞学在CIN2+的检出中无明显统计学差异2009ACOG宫颈癌筛查指南建议筛查采用宫颈细胞学抹片或LCT均可取取材的注意事项标本采集部位整个转化区及宫颈管细胞如何提高宫颈细胞学取材及抹片制片质量？,取材器：a:大角板,b:宫颈刷,a,b,标本采集,Accuracyofliquidbasedversusconventionalcytology:overallresultsofnewtechnologiesforcervicalcancerscreeningrandomisedcontrolledtrial.,25-60岁意大利妇女宫颈筛查22466选择传统宫颈抹片22708选择液基细胞学实验发现两组在检出CIN2+敏感性无差异液基细胞学组有更多的阳性发现，然而其阳性预测值低，但其不满意的抹片明显减少。GuglielmoRonco,JackCuzick,PaolaPierotti,etal.BMJ,doi:10.1136/bmj.39196.740995.BE(published21May2007),宫颈筛查宫颈细胞学,应重视细胞学的异常对于筛查中的细胞学异常应按照2006ASCCP循征医学共识指南规范化处理和随访2006consensusguidelinesformanagementofwomenwithabnormalcervicalcancerscreeningtestswww.AJOG.ORG,宫颈细胞学异常的处理2006ASCCP指南（大于20岁人群）,ASC-US6个月后重复细胞学检查高危型HPV检测40-51%阳性，立即阴道镜检查阴性，12月细胞学复查阴道镜检查LSIL：阴道镜检查ASC-H：阴道镜检查HSIL：阴道镜检查或直接LEEPAGC：阴道镜检查、ECC、HR-HPV检测；35岁或有子宫内膜病变风险者需子宫内膜取样。2006consensusguidelinesformanagementofwomenwithabnormalcervicalcancerscreeningtestswww.AJOG.ORG,宫颈筛查宫颈细胞学,宫颈细胞学异常不等同于组织学异常LSILCIN1HSILCIN2，3不同的细胞学结果提示不同的宫颈病变风险应注意年龄与病变风险间的关系年轻妇女及妊娠妇女的宫颈病变应慎重对待，应转诊有经验的阴道镜专业医生,不同的细胞学结果提示不同的宫颈病变风险（1）,ASC-US、LSIL提示宫颈病变低风险，与HPV感染关系密切，宫颈浸润癌风险低ASC-US：CIN2+风险6.4-11.9%，宫颈癌风险0.1-0.2%LSIL：随访2年CIN2+风险27.6%，初次阴道镜检出2/3CIN2+，其余随访中检出,不同的细胞学结果提示不同的宫颈病变风险（2）,ASC-H、HSIL、AGC提示宫颈病变高风险ASC-H：CIN2，3风险20-50%HSIL单次阴道镜检出CIN2+53-66%LEEP诊断CIN2+84-97%浸润癌2%AGC9-38%CIN2+/AIS/癌3-17%浸润癌,年龄与宫颈病变的关系,宫颈筛查HPV-DNA检测,目前常用方法HC2：13种高危亚型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、6814种高危亚型，新增加66分型检测：高危型(highrisktypes，HRHPV)15种，包括HPV16、18、31、33、35、39、45、5l、52、53、56、58、59、66和68低危型(1owrisktypes，LRHPV)6种HPV6、11、42、43、44和CP8304,HR-HPV检测的作用,用于30岁及以上妇女的宫颈筛查ASC-US的分层处理阴道镜检查指征宫颈病变治疗后随访预测感染者宫颈病变风险.,HR-HPV检测在筛查中的作用,2003年FDA批准用于30岁及以上妇女的宫颈筛查及ASC-US的分层处理敏感性高于宫颈细胞学Meta分析显示HPVDNA检测检出高级别宫颈病变的敏感性较细胞学高2343%，特异性降低58%HR-HPV阴性的预测价值：99-100%异常结果处理2006ASCCP：HC2阳性的细胞学正常妇女一年复查HPV-DNA，如持续阳性，建议阴道镜。2006ASCCP2009增补版：HPV16/18亚型阳性的细胞学正常妇女建议立即阴道镜检查。HR-HPV-DNA检测可增加筛查的敏感性，但特异性差，应重视感染者的咨询和宣教,宫颈病变的诊断,阴道镜的工作原理,1925年德国学者Hinselmann发明，是特殊的放大镜,光线穿过上皮数层细胞射入基质,再反射出来形成图象。上皮性质决定图象通过观察颜色、构型、边界、血管对认识宫颈病变起重要作用,阴道镜检查目的,证实细胞学检查的发现确定病变的程度和分布选择直接活检的部位排除浸润癌,阴道镜检查适应证,宫颈细胞学检查结果异常裸眼醋酸染色检查及复方碘染色检查（VIA/VILI）结果异常病史或体检可疑宫颈浸润癌HPV高危亚型的持续阳性者HPV16、18亚型阳性者,.,阴道镜的组成及工作原理,观察:220-300mm,窥器,宫颈,阴道,外阴,冷光源,镜头,可升降支架,手术:250-280mm,6倍放大,12倍放大,150-200mm,升降高度,阴道镜诊断的局限性,不能看到宫颈管内的病变及间质有无浸润对阴道镜图象的理解、评价存在主观性，影响活检部位的选择和患者处理需有培养有素的操作医师及良好的阴道镜阴道镜不能用于门诊常规检查和普查，敏感性低阴道镜作为诊断手段，对HSIL检出敏感性98.3%，特异性45.1%，对LSIL检出敏感性71.4%，特异性81.3%阴道镜作为筛查手段，对HSIL检出敏感性19.1%，特异性96.1%，对LSIL检出敏感性82.1%，特异性58.7%CantorSBetal.Accuracyofcolposcopyinthediagnosticsettingcomparedwiththescreeningsetting.ObstetGynecol.2008Jan;111(1):7-14.,ZuchnaC,HagerM,TringlerB,etal.Diagnosticaccuracyofguidedcervicalbiopsies:aprospectivemulticenterstudycomparingthehistopathologyofsimultaneousbiopsyandconespecimen.AmJObstetGynecol2010;203:x.ex-x.ex.,阴道镜指引下多点活检的诊断准确性,阴道镜指引下多点活检与ECC,阴道镜指示下活检比随机活检的阳性率高有研究显示阴道镜下取2块以上活检组织可将CIN2检出敏感性提高15%，将CIN3检出敏感性提高12%ECC可额外检出5.4%CIN2+(4.5%VS13.1%,16-45yrsVS45yrs+)注意阴道镜的假阴性：初次阴道镜检查可能遗漏50%CIN3活检与宫颈锥切病理的一致性小于43-51%20%的患者病理低估超过一个等级,阴道镜诊断的影响因素,细胞病理学知识组织病理学知识操作程序和经验：观察全部移行带涂醋酸后1分钟动态、全方位观察醋白变化提供可靠标本（活检部位准确、器械锐利、多点、颈管诊刮、LEEP)*应重视阴道镜医师的培训,提供可靠标本的方法,宫颈病变诊治中的注意事项,对于细胞学、阴道镜、病理结果的指向不一致时应仔细复核，综合评判对于不满意的阴道镜检查，应注意宫颈管内有无隐匿性病变，必要时应加做宫颈管粘膜诊断性刮除术，文献报道可额外发现5-9%的CIN2,3患者阴道镜检查时应注意有无阴道及外阴病变对于存在CIN2+高风险者必要时行诊断性锥切术对于年轻有生育要求妇女应注意宫颈的治疗对未来妊娠有潜在的负面影响，应慎重选择诊治方法,经组织学确诊的宫颈癌前期病变的规范化处理,宫颈癌前病变,宫颈癌前病变诊断需有组织学依据细胞学的LSILlow-gradeCIN(CIN1)HSILhigh-gradeCIN(CIN2,3)CIN2,3是宫颈鳞状上皮的癌前病变AIS是宫颈柱状上皮的癌前病变宫颈筛查的目的是希望尽早检出宫颈癌前病变以及早期浸润癌，并通过规范化的治疗以及长期随访，最大限度地阻断其进展为宫颈浸润癌。,宫颈癌前病变,宫颈癌前病变可经有效的治疗被消除宫颈癌前病变如不治疗有发展为宫颈浸润癌的可能。CIN3每年进展为宫颈浸润癌的几率为1-2%，CIN3充分治疗后的妇女30年宫颈癌风险为0.7%。McCredieMR,SharplesKJ,PaulC,etal.Naturalhistoryofcervicalneoplasiaandriskofinvasivecancerinwomenwithcervicalintraepithelialneoplasia3:aretrospectivecohortstudy.LancetOncol2009;9:425-34,CIN自然病程,Regress（退变）Persist（持续）Progress（进展）,SummaryofthenaturalhistoryofCINlesions.,OstorAG.Naturalhistoryofcervicalintraepithelialneoplasia:acriticalreview.IntJGynecolPathal1993;12:186-92,经活检确诊为CIN的临床处理原则,CIN1特点,多为HPV一过性感染所致60%病变可自然消退30%病变持续存在约10%2年内进展为CIN2，3,CIN1的处理原则,原则上无需治疗，临床观察细胞学HSIL、AGC等经组织学诊断的CIN1处理应慎重，尤其是阴道镜检查不满意者，必要时需选择宫颈诊断性锥切术,细胞学ASC-US、ASC-H或LSIL经组织学诊断的CIN1处理原则,阴道镜检查满意时无需治疗，临床随访阴道镜检查不满意时应进一步明确宫颈管内有无更高级别病变,由细胞学ASC-US,ASC-H或LSIL经组织学诊断的CIN1妇女的处理（1）,治疗原则:保守观察,不作治疗.子宫切除术不应作为CIN1的初始和主要治疗随访的目的是以期及时发现漏诊的或病情进展为高等级者随访方案:12月HPV-DNA检测或6-12月重复细胞学检查。HPV-DNA(+)或重复细胞学检查ASCUS及以上推荐阴道镜检查12月时HPV-DNA(-)或连续2次重复细胞学检查均为阴性，回归常规宫颈筛查。CIN1病变持续2年以上，可进一步随访或治疗,细胞学HSIL、AGC-NOS等经组织学诊断的CIN1处理原则,细胞学HSIL、AGC-NOS等，因其隐藏着较高比例的CIN2+/AIS，处理时应慎重阴道镜检查满意、宫颈管取样阴性观察或诊断性锥切术阴道镜检查不满意诊断性锥切术,细胞学HSIL、AGC-NOS组织学诊断的CIN1妇女的处理(1),此类妇女中因隐藏着较高比例的CIN2+/AIS，选择处理方式时应慎重。阴道镜检查满意、宫颈管取样阴性可选择诊断性切除术或1年内相隔6月的细胞学和阴道镜观察或回顾细胞学、组织学和阴道镜所见原解释被修订，按新修订后的解释所对应的管理规范处理原解释未被修订，可选择诊断性切除术或观察阴道镜检查不满意推荐诊断性切除术对于年轻有生育要求者应慎重选择诊断性切除术，并充分告知其对于未来生育的不利影响。,由细胞学HSIL、AGC-NOS经组织学诊断的CIN1妇女的处理(2)选择观察者,在6或12月的随访中如重复细胞学为HSIL或AGC-NOS，推荐诊断性切除术。1年观察后，连续2次检查均为阴性可回归常规宫颈细胞学筛查。,CIN1的随访,目的：及时发现病情进展者或CIN2，3漏诊者方案:6-12月重复细胞学检查细胞学提示ASCUS，阴道镜检查连续2次细胞学检查阴性，回归常规筛查,CIN1病变持续2年及以上者的处理,进一步随访或治疗如选择治疗阴道镜检查满意时，诊断性切除术或破坏性治疗阴道镜检查不满意时，诊断性切除术诊断性切除手术的适应症阴道镜检查不满意宫颈管标本发现有CIN既往CIN治疗后病变持续存在或复发者,特殊人群的CIN1处理青少年（13-20岁）,处理原则：随访而不治疗随访方案：一年一次细胞学检查12月随访,细胞学HSIL，建议阴道镜24月随访细胞学ASC-US，建议阴道镜HPV-DNA检测用于青少年不适宜,特殊人群CIN1的处理孕妇,处理原则：无需治疗，推迟至产后6周，细胞学+阴道镜检查评估孕期的阴道镜检查应由有经验的医生完成,CIN2，3特点,多为HPV高危亚型持续感染所致为宫颈癌前病变约20%10年内进展为宫颈浸润癌,CIN2，3处理原则,必须治疗特殊人群（青少年、孕妇）特殊对待,普通人群CIN2,3的初始治疗,阴道镜检查满意者：可诊断性切除术或破坏性治疗阴道镜检查不满意者：推荐诊断性切除术子宫全切术不应作为CIN2,3的初始治疗,特殊人群的CIN2,3处理-青少年,可选择治疗（诊断性切除术或破坏性治疗）或观察（24月内相隔6月的细胞学和阴道镜检查）。组织学诊断CIN2时最好观察组织学诊断CIN3或阴道镜检查不满意时建议选择治疗。随访过程中，阴道镜下病变图像加重或细胞学HSIL或阴道镜下高等级病变图像持续1年以上建议再次活检。连续2次细胞学未见异常且阴道镜图像正常的青少年或年轻妇女可回归常规的细胞学筛查。随访中检出CIN3或CIN2，3病变持续24月推荐治疗。,特殊人群的CIN2,3处理孕妇,孕期每12周重复细胞学和阴道镜检查，如阴道镜图像病情加重或宫颈细胞学提示有宫颈浸润癌时需重复宫颈活检孕期的阴道镜检查应由有经验的医生完成孕期禁行ECC诊断性切除术只用于高度可疑宫颈浸润癌时除非病理诊断了宫颈浸润癌，否则无须在孕期进行任何治疗。产后的再次评估不应早于产后6周。,CIN的治疗方法,CIN治疗方法破坏性治疗：冷冻、激光、电凝等。切除性手术：LEEP、冷刀锥切、激光锥切等。具体治疗方法的选择应根据CIN分级、年龄、生育要求、随诊条件和医疗资源以及治疗者的经验等决定。应为每一患者制定个性化治疗方案,CIN治疗疗效,从现有的资料分析，各种治疗方法的效果无明显差异，总的失败率为5-15%任何治疗方法均有可能对未来妊娠产生不利影响治疗后均有病变持续存在、复发、进展为宫颈浸润癌的风险，病灶持续存在或复发多数发生在治疗后的2年内治疗后20年内宫颈浸润癌的发生率高于普通人群，应长期随访在美国，CIN妇女治疗后20年内浸润性宫颈癌的发生率56/100000（5.6/100000妇女年）,治疗相关并发症,短期：出血、感染、损伤等长期宫颈管增生、硬化、粘连,严重时导致宫颈管闭锁，继发闭经等对未来妊娠的不利影响早产胎膜早破低出生体重,CIN2,3LEEP后切缘阳性患者的处理,LEEP术后切缘阳性尤其是宫颈管切缘阳性增加了CIN2+病灶持续存在或复发风险，应高度重视但大多数切缘阳性的患者可能并无CIN2+病灶残留重复性锥切术为预防复发可接受，但非必须最好采用4-6月伴有颈管取样的细胞学随访随访过程中发现CIN2+病变持续存在重复性切除术不能进行重复性切除者可考虑全子宫切除,CIN2,3病变复发的治疗,复发病灶常存在于宫颈管内，阴道镜下病灶常不可见，不适合行宫颈破坏性治疗治疗诊断性切除术或全子宫切除术。,CIN2，3治疗后的随访方案（2006ASCCP）,治疗后间隔6月的细胞学检查或间隔6月的细胞学+阴道镜检查任何重复细胞学ASC，阴道镜检查+ECC2次阴性结果，常规筛查，至少持续20年治疗后6-12月HPV-DNA检测HR-HPV阳性，阴道镜检查+ECCHR-HPV阴性，常规筛查，至少持续20年,CIN2，3治疗后的随访方案（2009NCCN）,CIN2，3切缘阴性或CIN1切缘阳性或阴性12月宫颈细胞学检查12月HPVDNA检测CIN2，3切缘阳性6月宫颈细胞学检查，考虑ECC再次切除术（不推荐，除非宫颈内外切缘均阳性）切缘状况不明6月宫颈细胞学检查12月HPVDNA检测,CIN治疗后的随访方案评估,系统回顾认为治疗后的随访，HPV-DNA检测优于细胞学。治疗后6月HPV-DNA检测发现CIN复发/残留的敏感性为90%，并可维持这一水平达24月细胞学的敏感度约为70%联合HPV-DNA检测和细胞学检查可提高随访的敏感性。,经宫颈锥切术病理诊断为AIS的临床处理原则,AIS（宫颈原位腺癌）,1952年Hepler等首次描述极少见，但近年发病率有上升趋势宫颈腺癌的癌前病变与HPV18的持续感染有关(25-88%)50%合并有CIN2，3,CIN3合并AIS,AIS（宫颈原位腺癌）诊治难点,常规细胞学筛查敏感性低病灶多位于宫颈管内，不在阴道镜检查范围内，或阴道镜下改变很小病灶常向宫颈管内深部延伸，手术难以切净病变有多中心或跳跃特征，即使切除的标本边