内分泌轮转学结PPT课件.ppt

内分泌科轮转学习分享,全科医学规培,1,轮转收获：,轮转期间积极服从科室排班要求，参与了科室值班，在带教老师指导下，共同经管患者61名，其中糖尿病患者53名（包括1型糖尿病患者2名，糖尿病酮症酸中毒患者1名，高血糖高渗状态患者1名），甲亢患者5名(包括甲状腺危象患者1名)，甲减患者1名，痛风性关节炎患者2名，多囊卵巢患者2名，矮小症患者1名；,2,关于糖尿病知识总结,糖尿病（diabetesmellitus，DM）糖尿病发病率逐年升高，我国发病率为11.6，已成为严重威胁健康的疾病。糖尿病的各种慢性并发症是糖尿病患者致残和致死的主要原因，糖尿病的早期诊断、合理治疗可以防止/延缓糖尿病并发症的发生和发展。在全科轮转期间应加强糖尿病管理的知识学习。,3,糖尿病临床表现,1.典型症状：三多一少多尿多饮多食体重减轻2.不典型症状（并发症）伤口不易愈合视物减退下肢麻木皮肤瘙痒3.有些2型糖尿病可能没有任何临床症状,4,糖尿病的诊断,1.典型症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加随机血糖大于或等于11.1mmol/L，或加上2.空腹血糖大于或等于7mmol/L，或加上3.OGTT试验中2h血糖大于等于11.1mmol/L。无典型症状者需改日重复检查。,5,糖尿病的分型,分4型1.1型糖尿病（免疫介导性，特发性）2.2型糖尿病3.特殊类型糖尿病（胰岛素作用遗传性缺陷、胰岛外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学药品所致糖尿病、感染等）4.妊娠糖尿病,6,1型及2型糖尿病需鉴别：,1型糖尿病特点：1.发病年龄通常小于30岁2.起病迅速3.中至重度临床症状，明显体重减轻、体型消瘦4.常有酮症或酮症酸中毒5.空腹或餐后C肽明显减低或缺如2.2型糖尿病则多在中老年发病，无明显体重减轻，无酮症等，且已经内分泌专科完善检查，经明确诊断2型糖尿病，排除1型糖尿病,7,糖尿病的并发症,8,糖尿病控制目标：,9,口服降糖药物分类：,1、促胰岛素分泌剂：磺脲类药物:格列吡嗪、格列美脲、格列齐特等格列奈类药物：瑞格列奈、那格列奈等。特点：作用快，维持时间短。一般用于餐后高血糖。2、胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类（TZD）:罗格列酮、吡格列酮(卡司平)。3、双胍类药物:二甲双呱、格华止。4、葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等5、二肽基肽酶-IV（DPP-IV）抑制剂：沙格列汀、西格列汀；6、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂：达格列净、坎格列净；7、胰高血糖素样肽类GLP-1受体激动剂：艾塞那肽、（利拉鲁肽）诺和力特点结构与胰高血糖素类似、无胰高血糖素升糖作用,10,关于胰岛素治疗：,适应证：1型糖尿病经用口服降糖药无效者急性并发症：如酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒合并各种感染出现明显的进行性慢性并发症入糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和心血管病变各种应急如严重创伤、大手术、精神刺激等妊娠及分娩,11,常用胰岛素分类及使用注意事项,速效人胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐短效(常规)(RI)：优泌林R、诺和灵R（a.需要静脉补充葡萄糖的糖尿病患者，可按2-4g葡萄糖加1u短效胰岛素，但必须监测血糖，随时调整剂量b.糖尿病酮症酸中毒或非酮症高渗昏迷，静脉给药，一般按0.1u/(kg.h)给药较安全，每小时降幅2.8-4.2mmol/L为宜，1-2h监测血糖，以血糖降低的速度来调整剂量）。中效(NPH）：诺和灵N、优泌林N预混胰岛素：诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30诺和锐30、优泌乐25长效人胰岛素类似物：地特胰岛素、甘精胰岛素注意：胰岛素治疗主要的不良反应：低血糖反应，过敏反应，免疫学胰岛素抵抗，注射部位脂肪营养不良等,12,胰岛素用药原则：,从小剂量开始，注意个体化：1.联合治疗：在原有口服降糖药的基础上，加睡前注射1次中效/超长效胰岛素；2.常规胰岛素治疗：早晚餐前各注射1次预混胰岛素，一般按照0.2-0.4u/（kg.d），按照早餐前用量约占1日总量的2/3,或早晚餐的剂量大致相等进行分配，根据血糖的特点调整早晚餐前胰岛素用量，每3-5天调整1次，根据血糖水平，每次调整的剂量为1-4u,直到血糖达标；3.胰岛素强化治疗：三餐前短效加睡前长效胰岛素（三短一长）注射，其中三餐前短效胰岛素按照0.1u/kg/餐换算，睡前长效胰岛素按照0.2u/kg.d换算。同样根据血糖的特点进行胰岛素用量的调整；,13,甲状腺功能亢进,1.甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢，其中Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%2.甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现，包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进：常见的包括有亚急性甲状腺炎（甲状腺T3/T4激素升高但甲状腺吸碘率下降的分离现象）安静型甲状腺炎产后甲状腺炎,14,甲状腺功能亢进的临床表现,症状及体征神经过敏、烦躁失眠心悸，心动过速、心律失常（心房颤动）乏力、怕热、多汗、体重减轻浸润性眼征Graves眼病（GO）眶后组织的自身免疫炎症食欲亢进、大便次数增多或腹泻周期性麻痹（男性）女性月经稀少重症肌无力（1%）需注意在老年患者中出现淡漠型甲亢：表现为乏力、厌食，抑郁、嗜睡，体重减轻,15,实验室检查,1.血清TSH和甲状腺激素测定T3、T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态。2.TRAb(TSH受体抗体）及TSAb（甲状腺受体剌激抗体）在临床可作为病因诊断、判断预后、停药指标，临床也极为重视。3.131I摄取：与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别的重要手段,16,治疗:,1.一般治疗:注意休息;补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素;心悸明显者给受体阻滞剂;2.针对甲亢治疗:a.抗甲状腺药物b.131I治疗c.手术治疗;3.抗甲状腺药物（ATD）甲巯咪唑片MMI（赛治）,各种类型的甲亢，尤其适用于病情较轻，甲状腺轻至中度肿大的Graves病。而丙硫氧嘧啶(PTU)则可抑制外周组织T4转化为具有生物活性的T3，在甲状腺危象中有独特作用，但因其肝毒性大于MMI，故在临床应用中优选甲巯咪唑片MMI（赛治）。适应症:病情轻甲状腺轻中度肿大年龄在20岁以下妊娠甲亢年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者,17,抗甲状腺药物常见副作用,1.粒细胞缺乏粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内及再次用药的1个月内。预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药。告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查。如果监测提示出现粒细胞减低，应立即停用抗甲状腺药物皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子2.肝损害发生率低（0.1%-0.2%，轻者停药后可恢复，但重症可引起肝坏死。,18,甲亢中的特殊问题-甲状腺危象：,1.诱因感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗2.临床表现高热或过高热大汗心动过速（140次/分以上）烦躁，焦虑不安，谵妄恶心，呕吐，腹泻严重患者可有心衰、黄疸、休克及昏迷3.诊断主要靠临床表现综合判断，高度疑似病例按危象处理,19,甲亢危象的诊断标准：,20,甲状腺危象的处理：,特异治疗：1.大剂量抗甲状腺药物2.碘抗甲状腺药物1小时后使用3.糖皮质激素地塞米松或氢化可的松4.心得安：无心衰者20mg，po,tid-qid有心衰者禁用经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周内恢复，此后渐减量碘剂及激素类药物直至停药,21,浸润性凸眼（Graves眼病）,突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗：1.糖皮质激素：强的松40-80mg/d，2-4周然后逐渐减量总疗程3-12个月重症患者甲强龙500-1000mg静滴，隔日1次，连用3次2.球后外放射：与糖皮质激素联合使用可增加疗效,22,甲状腺功能减退症,1.定义：甲状腺功能减退症（hypothyroidism,简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。2.分类：原发性甲减（甲状腺本身病变）占全部甲减的95%以上；常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）TSH或TRH分泌减少所致；常见原因：垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致,23,临床表现：,发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现病情轻的早期病人可以没有特异症状典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕,24,根据甲状腺功能减低的程度分类,1.临床甲减2.亚临床甲减,25,实验室检查,血清促甲状腺激素（TSH）原发性甲减血清TSH增高，增高的水平与病情程度相关亚临床甲减仅有TSH增高血清TT4、TT3、FT4、FT3（游离三碘甲状腺原氨酸/游离甲状腺素）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标TPOAb的意义较为肯定,26,替代药物治疗：左甲状腺素钠（L-T4）（优甲乐）,而甲减补充甲状腺素，可以遵循治疗内分泌功能减退的原则“缺什么，补什么；缺多少，补多少；不多不少，一直到老”注意事项：一般从25-50g/天开始，每2-4周增加25-50g，直到达到治疗目标，而老年人则要求起始量及调整剂量更加温和，一般从12.5-25g/天开始，每3-4周增加12.5-25g。,27,亚临床甲减,危害：a.血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化b.发展为临床甲减c.妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响甲状腺激素替代治疗2004年，美国甲状腺学会（ATA）、美国临床内分泌医师学会（AACE）和美国内分泌学会（TES）达成下述共识TSH10mIU/L。主张给予L-T4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致。TSH处于4.0-10mIU/L之间。不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。对TSH4-10mIU/L，TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化。因为这些患者容易发展为临床甲减。,28,内分泌学是研究内分泌腺及相应激素的学科，经典的内分泌腺包括垂体、甲状腺、甲状旁腺、胰腺的胰岛以及性腺，它们通过神经系统、激素、细胞因子、生长因子与其他器官进行广泛的联系。内分泌系统疾病可以分为三种类型：a.激素过多；b.激素缺乏；c.激素抵抗。由于大多数腺体在体外无法触及，所以主要通过观察激素过多或减少引起的临床表现和检测激素水平，来判断腺体的功能。,29,关于生长激素缺乏性矮小症（GHD）的生长激素激发试验1.胰岛素低血糖试验：基础状态下给予胰岛素0.1-0.15U/kg静滴，血糖下降50%，GH峰值约在20-30分钟出现。2.精氨酸激发试验：精氨酸0.5g/kg（最大剂量不超过30g）,加入生理盐水，静滴30分钟，可有嗜睡、血压下降等反应，GH峰值在60-120分钟内出现。两个以上激发试验可有助于GHD的诊断，两项激发试验结果均不正常，方能确诊GHD。目前多采用峰值10ug/L为正常儿童；5ug/LGH峰值10ug/L，可能为部分性GHD;5ug/L为完全性GHD。而关于生长激素缺乏矮小症一旦确诊，首选生长激素治疗，可有效提高患者的生长速率、改善成年升高。我院内分泌科在杜爱民主任的主抓下在小儿矮小症方面做了许多努力，慕名就医患者不在少数。,30,虽然内分泌收治病种中以慢性病为主，性质多较稳定，但同样可能存在患者合并其他系统病变导致疾病危重状况出现，要求我们同样在临床工作中保持高度警惕，在内分泌轮转值班期间出现过2次急危重患者收住后转科后出现死亡：1.2019-01-29，1名64岁女性患者，因“畏寒、发热伴纳差、乏力半月”入院，而患者收住内分泌科一个重要原因患者在门诊查血提示低钾血症，入院后患者出现顽固性低氧血症，后完善胸部CT提示重症肺炎，并考虑急性呼吸窘迫综合征重症肺炎I型呼吸衰竭。于入院后第二天转入呼吸内科重症监护室，后因患者病情持续加重，患者家属拒绝行气管插管，患者于入院后第3天宣告死亡；2.2019-02-