DDD及抗菌药物的临床合理.ppt

抗菌药物的合理应用及使用强度解析,1,前言,2011年开始的抗菌药物临床应用专项整治活动对抗感染药物的临床使用产生了重大影响。卫生部设定了一系列指标，考核医院的医疗质量。卫生部对约定每日剂量（DDD）数作出了限制，抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，时间不超过24小时,2,六章五十九条,3,有关DDD的概念抗生素应用中存在的问题合理使用抗生素的三个要素如何合理使用抗生素,4,有关DDD的一些概念,5,各年度抗菌药物使用强度比较表,6,2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表,7,DDD概念及其它,DefinedDailyDose:约定每日剂量,DDD,DefinedDailyDoses,DDD,头孢他啶4克,+,+,=?,庆大霉素1DDD,+,+,=,庆大霉素24万单位,阿莫西林1克,阿莫西林1DDD,头孢他啶1DDD,=3DDD,8,WHO在1969年制定了解剖-治疗-化学的药物分类系统（anatomicaltherapeuticchemical，ATC），确定了将限定日剂量（defineddailydose，DDD）作为用药频度分析的单位。并给其下定义为：用于主要治疗目的的成人的药物平均日剂量。以DDD作为测量单位，较以往单纯的药品金额和消耗量更合理，不会受到药品销售价格、包装剂量以及各种药物每日剂量不同的影响，解决了因为不同药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较的问题，可以较好地反映出药物的使用频度。,DDD概念及其它,9,DDD是一个比值，同类药物和不同类药物的DDD可以进行数值上的比较，某药的DDD数值大，说明用药频度高，用药强度大，对该药的选择倾向性大。另外，各种药物的DDDs还可以相加，可以比较不同类药物的用药频度以及不同阶段药物使用频度，使得地区、国家以及不同阶段的药物利用数据具有可比性，便于长期的药物利用监测。还可以监测一年中不同季节的用药频度的变化。,DDD概念及其它,10,DDD概念及其它,抗菌药物使用强度（DDD100人天）,关于DDD,DDD为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌药物消耗的DDD。DDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。应用DDD进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情况。DDD值来源于WHO药物统计方法合作中心提供的ATCIndex对于未给出明确DDD值的药品，参考说明书,11,DDD(defineddailydose)：限定日剂量。DDD作为用药频度分析单位，不受治疗分类、剂型和不同人群的限制。药品的总剂量，是指对同一品种、不同规格、不同厂家药品分别计算其总剂量（g），最后求和得到该品种消耗的总剂量（g）。DDDs：用药频度。DDDs=该药年销售总量（）该药的DDD值。DDDs可反映不同年度的用药动态和用药结构，DDDs越大，说明该药的使用频率越高。DDDc：限定日费用。DDDc该药年销售总金额（元）该药的DDDs值。DDDc代表药品的总价格水平，表示患者应用该药的平均日费用。DDDc越大，表示患者的经济负担越重。DUI(drugutilizationindex)药物利用指数，是以DDDs除以实际用药天数，可作为判别临床用药是否合理的标准。若DUI大于1.0，说明医生日剂量大于DDD，用药不合理。,DDD概念及其它,12,DDD是根据成人用药制定的值，儿童尚无相应系统；主要适应证表现在药物ATC代码上。当推荐的剂量需要根据体重来计算时，体重设定为70kg。需要强调的是即使主要用于儿童的制剂例如混合制剂和栓剂也是成人的日剂量。但是生长激素和氟化物片剂仍按照儿童使用的剂量；确立DDD通常根据药物的维持剂量，一些初始剂量不同的药物不能在DDD中反映出来，如洋地黄类；DDD通常是治疗剂量，但是，如果主要适应证是为了预防，就选择预防剂量，例如氟化物片剂和一些抗疟药的DDD就是预防剂量；,DDD概念及其它,确定DDD的原则：,13,DDD通常依据产品的纯品装入量，没有给出不同的盐类制剂的DDD；DDD以药物活性物质的重量单位来表示，在确定药物的DDD时，还应考虑某些特殊的情况。当用药途径不同剂量也不同时，应制定不同的DDD。对于剂量不能用活性物质的重量来表示的复方制剂，其DDD是以单位剂量数为基础来确定，如片数、胶囊数或栓剂枚数,14,DDD的局限性：,因为DDD的确定是为达到主要治疗目的用于成人的药物评价日剂量，由于实际治疗过程中存在药物剂量的差异，DDD的确定没有考虑到肝肾功能不全的病人用量减少，还存在依据体重给药的情况，即没有考虑到药物使用的个体差异。因此，应用DDD进行的药物消耗调查，只能显示一个较粗略的消耗情况，并不是确切、真实的用药频度。另外，DDD只是药物利用研究中用于比较不同研究结果的技术测量单位，而不是推荐给临床的实用剂量，不同国家或地区的DDD值可能有所差异；DDD值只考虑药物的主要适应症的用药剂量，未能包括病程的不同时期的用药剂量，当剂量变异大时，或一种药物可用于一种以上适应症，或者联合用药情况一级病人的不依从性等因素时，利用DDD指进行分析要注意其限度；DDD值是成人的日剂量，用于儿童会出现偏低的现象。,15,1.抗菌药物消耗量（累计DDD数）所有抗菌药物DDD数的和2.3.某个抗菌药物消耗量=每日消耗量用药天数用药人数4.DDD值：约定日剂量(defineddailydoses,DDD)5.同期收治患者人天数收治患者人数同期平均住院天数,DDD数的计算,16,=该抗菌药物每日DDD数用药天数用药人数,就某个抗菌药物而言，它的DDD值是固定不变的，但每日DDD数会因为日剂量不同而变化。计算抗菌药物消耗量时，仅计算主要成分的含量，不包括酶抑制剂的含量。,DDD数的计算,17,*酶抑制剂复合制剂的DDD特指其底物量，而不包括酶抑制剂,以下是产品的DDD值，可以根据DDD值计算出不同给药方案的每日DDD数。,产品的DDD值,18,以下是产品的DDD值，可以根据DDD值计算出不同给药方案的每日DDD数。,产品的DDD值,19,*每日消耗量不包括酶抑制剂的含量,不同给药方案DDD数的计算,20,抗菌药物使用强度-例题,本例题为计算方便，以一月为例，药物使用也相对简化。假设某三甲成人医院，床位数2000张，平均住院日10天。则每个月出院患者为6000人，收治患者人天数为60000人天。住院患者中3000例为细菌感染患者（50%），使用药物如下：,21,累计DDD数是所有抗菌药物的DDD数的和：21900抗菌药物使用强度为21900/60000*100，36.5,抗菌药物使用强度计算如下：,抗菌药物使用强度-例题,22,小结,DefinedDailyDose:约定每日剂量,DDD,是指当一种药物用于它的主要适应症时,假定的成人每天平均维持治疗剂量。,DDD通常不考虑起始剂量和预防剂量，实际上是不同使用剂量的折中。,同一通用名的药物虽不同剂型，或不同的盐但只有同一的DDD,如果不同的给药途径有不同的生物利用度，或用于不同的适应症时，有不同的DDD。,不同的异构体有不同的DDD,外用制剂、疫苗、抗肿瘤药、全身和局部麻醉药等没有DDD,儿童没有另外设定DDD,可以独立比较,23,DDD概念及其它,抗菌药物使用强度（DDD100人天）,关于DDD,影响因素,1.影响抗菌药物使用强度的因素单位剂量、联合用药、收治患者人天数、样本数、同期、随机（分层分类）、统计有误（门诊消耗量、出院带药）2.同期收治患者人天数同期收治患者人数同期患者平均住院天数3.同期住院患者人天数同期住院患者人数同期住院患者平均住院天数4.建议在一定的时间段来做调查统计，一般为年度抗菌药物实际消耗量（累计DDD数）除以同期收治患者人天数。,24,DDD的影响因素,抗菌药物使用强度（DDD100人天）,关于DDD,影响因素,单位剂量联合用药收治患者人天数样本数、同期随机（分层分类）统计有误（门诊消耗量、出院带药）,25,DDD概念的理解,如何正确理解和使用抗菌药物使用强度（DDD100人天）,关于DDD,研究和衡量的对象,使用强度是群体样本的统计研究不是个体样本的研究，是显示群体的在一定计量单位内的消耗量它只反映药品消耗情况，不能真实反映治疗质量,26,DDD概念的理解,如何正确理解和使用抗菌药物使用强度（DDD100人天）,关于DDD,误区,使用强度越低越好？患者平均住院天数单次剂量等,27,抗菌药物使用强度是一个综合性的指标。从医院全局角度，如何控制DDD数？减少无指征使用抗菌药物（减少人数）减少不必要的联合用药合理的抗感染疗程（减少天数）避免二重感染值得强调的是DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据DDD数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物,如何合理降低DDD,28,抗菌药物使用过程中存在的问题,29,1用不用？指征不严“滥”：单纯病毒感染非感染性发热某些术前预防用药“保险系数”?,30,金葡菌青霉素G、头孢拉定？肺炎克雷伯菌庆大霉素？老人、肾功能不全头孢唑啉+氨基糖苷类幼儿氨基糖苷类、氟喹诺酮类青霉素+头孢唑啉李斯特菌：青霉素？碳青霉烯类？“越新越好”?,2用什么？概念不清“乱”：,31,给药途径剂量疗程“朝令夕改”,3怎么用？用法不当“粗”,32,合理应用抗菌药物的三个要素,33,（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解,34,1常见致病菌的分类,革兰阳性菌球菌需氧或兼性厌氧菌(链、葡、肠、乳)厌氧菌（消化球、消化链）无芽胞杆菌需氧或兼性厌氧菌（李斯特、分枝、棒状）厌氧菌（双歧、丙酸）产芽胞杆菌需氧菌（炭疽、腊样）厌氧菌（破伤风、肉毒、艰难）,35,革兰阴性菌球菌需氧菌（奈瑟菌）厌氧菌（韦荣球菌）球杆菌（莫拉菌）杆菌肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌（埃希、志贺、沙门、克雷伯、肠杆菌属）弧菌科细菌（弧菌属、气单胞）绝对需氧菌（葡萄糖非发酵菌：铜绿、不动）绝对厌氧菌（拟杆菌、梭杆菌）其他（布鲁菌、军团菌、螺杆菌）,36,2临床标本的正确采集,（1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰（2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前（3）标本足量：血培养成人8-10ml，婴幼儿1-3ml（4）即采即送,37,3细菌药敏试验,（1）抑菌试验1）扩散法2）稀释法MIC（最低抑菌浓度）（2）杀菌试验MBC（最低杀菌浓度）（3）血清杀菌试验,38,目的,有的放矢,39,（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解,40,41,青霉素类头孢菌素类内酰胺类头霉素类碳青霉烯类抗菌素大环内酯类单环菌素类氨基糖甙类内酰胺酶抑制剂抗菌药四环素类利福霉素类糖肽类合成抗真菌药合成抗菌药喹诺酮类磺胺类,2.抗生素的分类,42,头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）,43,头霉素,是由头相霉素（CephamycinC)经半合成而得的一类抗生素，其结构上和头孢菌素有区别。1、头孢西丁(cefoxotin)2、头孢美唑（Cefmetazon)3、头孢米诺(Cefminoxine)4、头孢拉他（Moxilactam),相当于二代头孢,相当于三代头孢,44,-内酰胺酶抑制剂,45,碳青霉烯类,超广谱抗菌（但对MRSA、屎肠球菌、洋葱假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌效差）,46,常用品种名称药效学特点喹诺酮类第三代对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期较长，可透过血脑屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性强环丙沙星抗菌活性强于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性强于氧氟沙星司帕沙星对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强格帕沙星对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强加替沙星对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物,喹诺酮类,47,常用品种名称药效学特点大环内酯类抗菌谱窄，与青霉素相似红霉素治疗军团菌肺炎的首选药物罗红霉素抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少克拉霉素对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素地红霉素抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h阿齐霉素抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）,大环内酯类,48,常用品种名称药效学特点氨基糖苷类主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素用于治疗严重G-杆菌感染妥布霉素抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，但耳、毒性较低阿贝卡星对MRSA，CRSA有较强抗菌作用（arbikacin）,氨基糖甙类,49,其他：,氯霉素磺胺类：TP-SMZ、SD糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、磷霉素抗厌氧菌药：甲硝唑及替硝唑噁唑烷酮类：利萘唑胺甘氨酰环类：替加环素酯肽类：达托霉素（daptomycin）,50,51,52,3抗菌药物的药动学特点,吸收分布（1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素（2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ（3）血/脑屏障：氯、青、链、头孢曲松（4）血/胎盘屏障：青、头孢、磷霉素代谢排泄大部分药物经肾脏排泄：-内酰胺类大多数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度,53,抗生素选择时需考虑的因素,药物,感染部位浓度,对细菌MIC,结果,微生物学抗菌机制抗菌谱,药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案,药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效,临床效果细菌清除患者依从性耐受性耐药产生,药代学和药效学相结合,54,抗生素药效学与药代动力学关系研究,抗生素PK/PD分类,55,第一大类：时间依赖型杀菌作用特点：当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱合,杀菌范围主要依赖于接触时间超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数-LAbx（P、Cef、氨曲、碳烯类），克林和大环（红、克）,56,TMIC模式图,TMIC大于给药间隔的40%，则可达到大于85%的临床疗效,57,58,第二大类:浓度依赖性抗生素,特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素B属于此型。体内外研究证明Cmax/MIC为10左右为最佳治疗参数对革兰阳性、阴性菌均具有PAE（0.757.5hr）,59,注意抗生素后效应（PAE）作用,抗生素后效应指当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。这是一种非致死性损伤。原因：