ACS合并CKD患者抗血小板治疗的安全性探讨.ppt

难上加难，谨“肾”抗栓,ACS合并CKD患者抗血小板治疗的安全性探讨,SACN.CLO.16.12.7749,ACS：急性冠脉综合征CKD：慢性肾脏疾病,主要内容,难上加难：ACS合并CKD患者面临严峻考验谨“肾”入微：重视肾功能评估，预测临床获益安全抗栓：ACS合并CKD的抗血小板治疗推荐,.,2,30.5%,42.9%,ACS患者合并CKD的比例,CKD患者*比例(%),ACS合并CKD流行病学现状,ACS合并CKD患者的不同肾功能占比,100%80%60%40%20%0%,5期=4.44期=9.53b期=29.13a期=59.0,5期=8.54期=14.13b期=31.23a期=46.2,STEMI,NSTEMI,FoxCS,etal.Circulation.2010;121:357365.,一项队列研究，从AcuteCoronaryTreatmentandInterventionOutcomesNetworkregistry中纳入19,029例STEMI和30,462例NSTEMI患者，计算eGFR，评估不同肾功能水平ACS患者的死亡、大出血事件风险。CKD患者定义为：预估的肌酐清除率60mL/min/1.73m2,.,3,STEMI合并CKD患者女性更多，年龄更大，合并症更多,年龄（%）,患者比例（%）,一项队列研究，从AcuteCoronaryTreatmentandInterventionOutcomesNetworkregistry中纳入19,029例STEMI和30,462例NSTEMI患者，计算eGFR，评估不同肾功能水平ACS患者的死亡、大出血事件风险。CKD患者定义为：预估的肌酐清除率60mL/min/1.73m2,FoxCS,etal.Circulation.2010;121:357365.,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,.,4,NSTEMI合并CKD患者女性更多，年龄更大，合并症更多,年龄（%）,患者比例（%）,一项队列研究，从AcuteCoronaryTreatmentandInterventionOutcomesNetworkregistry中纳入19,029例STEMI和30,462例NSTEMI患者，计算eGFR，评估不同肾功能水平ACS患者的死亡、大出血事件风险。CKD患者定义为：预估的肌酐清除率60mL/min/1.73m2,FoxCS,etal.Circulation.2010;121:357365.,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,.,5,ACS合并CKD病理生理改变更严重，临床预后更差,RobertsJKetal.AdvChronicKidneyDis.2014Nov;21(6):472-9.,ACS发生,ACS患者一旦合并肾功能不全死亡和缺血事件再发风险为中度以上,2016澳大利亚ACS临床管理指南导致确诊ACS患者死亡率和事件再发风险增高的患者特征,ChewDP,ScottIA,CullenL,etal.HeartLungCirc.2016Sep;25(9):895-951.,.,7,EuropeanHeartJournal(2003)24,18151823.,ACS合并CKD患者大出血风险明显升高,对24,045例来自于GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents(GRACE)的患者数据使用logistic回归分析与大出血相关的影响因素。其中肾功能不全史对大出血的校正OR为1.48（95%CI1.19-1.84）,.,8,合并CKD显著增加ACS患者长期出血风险,HR(95%CI)=3.012.36,3.84P0.001,19.3%,6.7%,非CABG大出血（%),CKD定义为：CrCl60ml/min,Crcl60ml/min,n=2783,1.SaltzmanAJ,etal.JACCCardiovascInterv.2011;4:10111019.,500.16.06.11,HORIZONS-AMI研究旨在明确CKD对接受不同抗栓治疗策略的STEMI-PCI患者的长期影响。对3337例STEMI-PCI患者随访3年后分析表明，伴有CKD患者与不伴有CKD的相比，非CABG大出血显著增高。,.,9,SubhenwalS,etal.Circulation.2009;119:1873-1882.,400.2015.005.022,CRUSADE出血评分：ACS合并CKD患者特征预示高危以上出血风险,CRUSADE出血评分计算器可从/index.html获得,.,10,缺血事件预防有的放矢，出血风险不易掌控,在ACS合并CKD患者缺血和出血风险更高同时抗栓治疗的药物种类增加，剂量增加使得出血风险进一步上升出血风险成为威胁这类患者的主要矛盾,出血风险,缺血风险,增加抗栓药物种类及剂量,原本已存在的出血风险在抗栓治疗的同时进一步增加,.,11,EuropeanHeartJournal(2003)24,18151823.,大出血明显升高ACS患者院内死亡率,*P0.001,对24,045例来自于GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents(GRACE)的患者数据使用logistic回归分析与大出血相关的影响因素。其中肾功能不全史对大出血的校正OR为1.48（95%CI1.19-1.84）,.,12,BaberU,KovacicJ,KiniAS,etal.CurrCardiolRep.2011Aug;13(4):312-9.,大出血的危害不亚于心梗事件,ACUITY和HORIZONS-AMI研究中非-CABG相关大出血和心梗事件对1年全因死亡的独立危害,利用多因素Cox回归模型分析在ACUITY和HORIZONS-AMI研究中心梗和大出血对1年全因死亡率的影响，结果提示心梗造成的心血管不良影响在30天后逐渐减弱，而出血相关风险对死亡率的影响则持续存在。,.,13,ACS：急性冠脉综合征CKD：慢性肾脏疾病,主要内容,难上加难：ACS合并CKD患者面临严峻考验谨“肾”入微：重视肾功能评估，预测临床获益安全抗栓：ACS合并CKD的抗血小板治疗推荐,.,14,注：风险从小到大的顺序为：,GFR：肾小球率过滤,KidneyIntSuppl2013;3:1150.JeffreyB,etal.Circulation.2015Mar24;131(12):1123-49.,400.2015.005.008,*预后包括全因死亡、心血管死亡终末期肾病，进展性CKD及急性肾损伤风险,CKD整体预后*与GFR及白蛋白尿水平相关,.,15,*KDIGO(改善全球肾脏病预后组织)指南：CKD评估及管理临床实践指南,1.KidneyIntSuppl2013;3:1150.2.史旭波,杨毅.中华老年医学杂志.2010;29(2):100102.3.北京大学学报（医学版）.2007;39(6):624629.,400.2015.005.016,对所有因ACS而住院的患者应进行GFR估算,2012KDIGO指南*推荐1：可用血清肌酐GFR估算公式对GFR进行初步评估（1A）；当该方法估算的GFR准确性欠佳时，建议补做其他指标（如胱抑素C或清除率测定）验证（2B）；但缺乏肾损伤标志时，建议增测胱抑素C，根据胱抑素C及肌酐-胱抑素C公式估算GFR。ACCP(美国胸科医师协会)建议2：当抗凝药物通过肾脏清除时，应该考虑肾功能受损情况，特别是在老年患者和高出血风险的患者。GFR是目前广泛接受的评价整体肾功能的指标。中国ACS-PCI患者肾功能状态注册研究指出3：肾功能不全在ACS患者中发生率高，但临床中自我报告率明显偏低，对所有因ACS住院的患者应进行GFR估算。,.,16,伴随肾功能减退，ACS患者预后逐步恶化,AMI患者eGFR每降低10mL/min，死亡和非致死性心血管事件风险上升10%1心梗患者死亡率随CKD加重而降低2,NEnglJMed.2004;351(13):1285-1295.RobertsJKetal.AdvChronicKidneyDis.2014Nov;21(6):472-9.,.,17,FoxCS,etal.Circulation.2010;121:357-365.,STEMI：ST段抬高型心肌梗死NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死,400.2015.005.012,伴随肾功能减退CKD合并ACS患者院内死亡风险进行性升高,美国国家心血管数据注册研究(NCDRACTION)：CKD是心梗和死亡的风险因素，但CKD严重程度与ACS患者短期临床结果的关系尚不明确。通过对19,029例STEMI和30,462例NSTEMI患者(来自于2007.1.1-2007.12.31期间的280家医院)分析表明，随着肾功能不全程度加重，各类心梗患者的院内死亡风险均显著增高。,.,18,P=0.002,一年事件发生率（%）,P0.001,GFR（ml/min/1.73m2),GFR（ml/min/1.73m2),一年事件发生率（%）,心血管死亡,心肌梗死,NdrepepaG,etal.ClinResCardiol.2014;103(1):49-56.,死亡率逐渐增加,风险逐渐增加,400.2015.005.013,伴随肾功能减退，合并CKD的NSTEMI患者1年心血管死亡和心梗风险递增,MERLIN-TIMI36研究：旨在评估ACS合并CKD患者的最佳治疗方案，共6,560例NSTEMI患者（未排除肾功不全患者）随机分为雷诺嗪组和安慰剂组。对其中进行了血清肌酐检测的6,543例NSTEMI患者随访1年后分析表明，随着肾功能不全程度加重，心血管死亡和心梗发生率均显著增高。,.,19,Logrank检验，P0.001,PatelAD,etal.CatheterCardiovascInterv.2016Aug13.doi:10.1002/ccd.26664.,伴随肾功能减退PCI术后5年全因死亡率显著增高,6478例来自纽约Presbyterian医院接受PCI治疗的CKD患者，根据患者肾功能水平分层：stage1：eGFR90mL/min/1.73m2；stage2：eGFR60-89mL/min/1.73m2；stage3：eGFR30-59mL/min/1.73m2;stage4：eGFR1529mL/min/1.73m2;stage5eGFR75ml/min(n=572),60-75ml/min(n=354),30-60ml/min(n=571),30ml/min(n=40)。主要复合终点：死亡、心肌梗死及复发缺血。,.,27,ACS合并CKD患者存在使用GPIIb/IIIa过量预示高出血风险,FoxCS,etal.Circulation.2010;121:357365.,一项队列研究，从AcuteCoronaryTreatmentandInterventionOutcomesNetworkregistry中纳入19,029例STEMI和30,462例NSTEMI患者，计算eGFR，评估不同肾功能水平ACS患者的死亡、大出血事件风险。CKD患者定义为：预估的肌酐清除率60mL/min/1.73m2,.,28,90,60-89,30-59,30,透析,CrCl(cc/min),主要出血事件发生率（%）,n=388,n=241,n=222,n=63,n=25,FreemanRV,etal.JAmCollCardiol.2003;41:718724.2.JeffreyB,etal.Circulation.Circulation.2015;131:721-729.,400.2015.005.039,GPba受体抑制剂治疗ACS合并CKD患者随肾功能减低（除外透析），主要出血风险递增1,2,基于肌酐清除率，随着肾功能的降低，接受GPba受体抑制剂治疗的患者逐渐增加。分析结果提示，随着CKD患者肾功能的降低，GPba受体抑制剂治疗的出血风险也逐渐增加。研究纳入了889名ACS患者，其中有310名CKD患者，CrCl60ml/min（222名患者CrCl30-59ml/min,63名患者CrCl30ml/min,25名患者透析治疗）。889名ACS患者中有312名患者接受了GPba受体抑制剂治疗。主要结果包括患者院内死亡和主要出血事件发生。,.,29,KeltaiM,etal.EurJCardiovascPrefRehabil.2007;14:312-318.,根据eGFR分层：低81.3ml/min,高eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P0.05)中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84，P0.05)低eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05),累积风险比,时间(天),400.2015.005.024,ACS合并CKD患者，氯吡格雷可降低心血管性死亡*发生的风险,CURE研究超过1/4患者入选时eGFR受损（60ml/min），根据肾功能将患者分为低、中和高三组，氯吡格雷治疗使肾功能不全患者有不同程度的获益CURE研究：纳入12,562例非ST段抬高型ACS病人，根据入院时肾小球滤过率将病人(n=12,253)分层，旨在评估氯吡格雷在肾功能不全患者中的安全性与有效性。*心血管性死亡：没有明确记录的由于非血管性原因引起的任何死亡。,.,30,LinTH,etal.PLoSOne.2013;8(8):e71917.,400.2015.005.026,亚洲（台湾）临床研究：在ACS合并CKD患者氯吡格雷可降低心血管事件发生风险,一项前瞻性非干预性观察性研究：旨在评估氯吡格雷对ACS合并CKD患者死亡率、心血管事件和出血等临床结果的影响。共2,819例ACS患者【合并CKD患者（949例，33.7%，有870例接受了氯吡格雷的治疗），定义为：eGFR12个月）降低死亡及心梗风险，且减少出血事件,一项前瞻性研究：旨在评估合并CKD的ACS患者进行药物洗脱支架PCI术或裸金属支架PCI术后使用氯吡格雷超过12个月是否能够进一步减少不良反应的发生。共纳入23042例ACS患者【合并CKD患者（4880，21%，）定义为eGFR60mL/min】PCI术后1-4年进行随访；主要终点：死亡和心肌梗死的复合终点；次要终点：死亡，PCI或CABG血运重建，缺血性卒中及威胁生命的出血入院治疗，图为在使用第一代DES人群的结果,.,32,JAmHeartAssoc.2014Aug21;3(4).pii:e001116.,丹麦全国队列研究与非氯吡格雷治疗相比，氯吡格雷可降低复合终点事件（无论是否合并CKD）,全因死亡心血管死亡复合终点事件（全因死亡和心梗再发）所有出血（包括致死性）,非终末期CKD人群HR(95%CI),无CKD人群HR（95%CI）,0.85（0.70-1.04）,0.91（0.73-1.13）,0.83（0.70-0.98）,1.14（0.80-1.61）,0.79（0.74-0.84）,0.79（0.73-0.85）,0.87（0.83-0.91）,1.02（0.93-1.13）,氯吡格雷更优,氯吡格雷更差,氯吡格雷更优,氯吡格雷更差,一项前瞻性登记研究，旨在评估氯吡格雷对合并CKD的心梗患者死亡率，心梗复发，和出血等临床结果的影响。共69082例MI患者【合并非终末期CKD的心梗患者（2512例，有1135例接受了氯吡格雷的治疗，对照组接受非氯吡格雷治疗）CKD定义为：eGFR0.05eGFR：低64ml/min；中64-81.2ml/min,KeltaiM,etal.EurJCardiovascPrefRehabil.2007;14:312-318.,*,*,*,*,400.2015.005.025,ACS合并CKD患者使用氯吡格雷危及生命出血和大出血风险不增加,CURE研究：纳入12,562例非ST段抬高型ACS病人，根据入院时肾小球滤过率将病人(n=12,253)分层，旨在评估氯吡格雷在ACS合并CKD患者中的安全性。,.,34,LinTH,etal.PLoSOne.2013;8(8):e71917.,400.2015.005.026,亚洲（台湾）临床研究：在ACS合并CKD患者氯吡格雷不增加院内TIMI出血风险,一项前瞻性非干预性观察性研究：旨在评估氯吡格雷对ACS合并CKD患者死亡率、心血管事件和出血等临床结果的影响。共2,819例ACS患者【合并CKD患者（949例，33.7%，有870例接受了氯吡格雷的治疗），定义为：eGFR0.99,DemberLM,etal.JAMA.2008;299(18):2164-71.,事件发生率（%）,0,0,1.4%,1.2%,0.7%,0.7%,0.9%,0.9%,0,400.2015.005.030,氯吡格雷未增加透析患者任何程度的出血风险,一项多中心、随机对照、双盲研究：纳入877例末期肾病或进展性CKD患者。血液透析患者动静脉造瘘后，随访观察150-180天；或者患者透析后随访30天。主要终点是动静脉瘘建立后6周血栓形成，次要终点是动静脉瘘无法用于透析。由图看见：和安慰剂比较，透析患者应用氯吡格雷不增加任何程度的出血风险。,.,37,1.DeServiS,etal.EurHeartJAcuteCardiovascCare.2014;3(4):363-72.2.WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-57.,400.2015.005.020,相对新型P2Y12受体拮抗剂，氯吡格雷出血风险低,TRITON-TIMI381：一项随机、双盲、双模拟、平行对照实验研究。纳入ACS（STEMI或UA/NSTEMI）并拟行PCI的患者13068名，给予阿司匹林治疗的基础上，随机分为两组：氯吡格雷组300mg负荷剂量后给予75mg维持剂量；普拉格雷组60mg负荷剂量后给予10mg维持剂量。平均治疗时间为12个月。主要终点：心血管死亡、心肌梗死或卒中。安全性终点：TIMI大出血、危及生命的出血。PLATO研究2：一项多中心、随机、双盲实验研究，纳入18624名ACS患者，在服用阿司匹林的基础上，随机分为两组：替格瑞洛组（n=9333）给予负荷剂量后给予替格瑞洛维持剂量，一天两次；氯吡格雷组：给予负荷剂量后给予氯吡格雷维持剂量，一天一次。主要终点：心血管死亡、心梗（排除无症状性心梗）和卒中。主要安全终点：总体PLATO定义的主要出血，指首次发生的任何主要出血事件。,.,38,NNH=35,NNH=12,NNH=15,DinicolantonioJJ,etal.ClinCardiol.2012;35(11):647-648.,NNH（numberneededtoharm）：增加1例不良事件所需干预的患者数,事件发生率（%）,23.4%,26.5%,11.3%,19%,5.4%,13.6%,（n=117）,（n=144）,400.2015.005.033,PLATO研究：在eGFR30mL/min患者氯吡格雷大出血和肾衰发生率低于替格瑞洛组,PLATO研究