ANCA相关性小血管炎件(1).ppt

ANCA相关性小血管炎,1,原发性血管炎分类（1994，ChapelHill）大血管血管炎大动脉炎巨细胞（颞）动脉炎中等血管血管炎结节性多动脉炎川崎病小血管血管炎韦格纳肉芽肿变应性肉芽肿性血管炎显微镜下多血管炎过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎,2,3,4,ANCA相关性小血管炎（AASV）,概述为一组自身免疫性疾病，主要累及小血管，病理以血管壁坏死性炎症为特征，少免疫复合物沉积与ANCA相关，机制不清主要包括韦格纳肉芽肿(Wegenersgranulomatosis,WG)显微镜下多血管炎(Microscopicpolyangiitis,MPA)变应性肉芽肿性血管炎(Churg-strausssyndrome,CSS),5,ANCA：抗中性粒细胞胞浆抗体,如同自身抗体谱一样，是一类自身抗体的总称以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体靶抗原共十余种，主要为蛋白酶3（PR3）和髓过氧化物酶（MPO）,6,间接免疫荧光法,pANCA-MPO,cANCAPR3,7,AASV的靶器官,肾(最常见)75%90%肺50%咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难影像学：阴影、结节、空洞、弥漫性肺泡毛细血管炎皮肤33%CNS25%,8,1994ChapelHill会议关于系统性血管炎的命名及定义,9,WG基本特性,坏死性肉芽肿性血管炎病变部位血管管壁或血管周围、血管外区有中性粒细胞浸润肉芽肿：最常侵犯的部位是副鼻窦、鼻咽腔、气管粘膜、肺间质和肾小球90%anti-PR3三联征：上下呼吸道+肾脏,10,初始症状慢性鼻炎、鼻窦炎鼻中隔穿孔，鞍鼻畸形咽鼓管-中耳炎-听力丧失声门下狭窄：声嘶、呼吸喘鸣,上呼吸道受累,11,上呼吸道受累,12,下呼吸道症状,气短、咳嗽、咯血、胸膜炎肺内阴影，可伴有空洞：变化快、迁徙性弥漫型肺泡内出血(DAH)：7%-45%，弥漫毛玻璃样透亮度减低,13,肺部受累,14,15,肾脏损害,病理：局灶性坏死和不伴免疫球蛋白和以及补体沉积的新月体形成蛋白尿、红细胞、白细胞和管型尿进展可迅速，高血压、肾病综合征主要死亡原因之一,16,WG其它系统受累,17,1994ChapelHill会议关于系统性血管炎的命名及定义,18,CSS基本特点,病理：组织及血管壁大量的嗜酸性粒细胞浸润结缔组织肉芽肿形成节段性纤维素样坏死性血管炎病情进展：过敏性鼻炎、哮喘嗜酸性粒细胞浸润性疾病小到中等血管的系统性血管炎伴肉芽肿性炎p-ANCA，嗜酸粒细胞增多，IgE,19,CSS呼吸系统受累,过敏性或反应性鼻窦炎初始症状哮喘主要表现之一肺内浸润性病变嗜酸细胞性肺炎结节影或斑片状阴影，边缘不整齐，弥漫性分布，易变，阴影可迅速消失胸腔积液肺泡出血（较WG及MPA少见），咯血、呼吸困难、低氧血症,20,21,CSS其它表现,神经系统：大多数患者可出现，常见多发性单神经炎、对称性多神经病变或不对称性多神经病皮肤表现：最常见为皮下结节心血管：缩窄性心包炎、心力衰竭和心肌梗塞，主要死亡原因消化系统：嗜酸性粒细胞性胃肠炎,22,1994ChapelHill会议关于系统性血管炎的命名及定义,23,MPA基本特征,病理特征为小血管的节段性纤维素样坏死，无坏死性肉芽肿性炎可呈急性起病：急进性肾小球肾炎、肺出血和咯血可隐匿起病：病程数年，以间断紫癜、轻度肾脏损害、间歇咯血为表现典型病例多具有皮肤-肺-肾的临床表现60%pANCA，40%cANCA,24,MPA皮肤病变,皮肤：紫癜和高出皮面的充血性斑丘疹多见，病理多为白细胞破碎性血管炎,25,MPA肺部受累,50%肺部损害发生肺泡毛细血管炎12%-29%的患者有弥漫性肺泡出血（DAH）大量的肺出血可导致呼吸困难、甚至死亡部分患者可在弥漫性肺泡出血的基础上出现肺间质纤维化,26,27,28,MPA肾脏损害,MPA最常见的临床表现蛋白尿、血尿、各种管型、水肿和肾性高血压部分患者出现肾功能不全，可进行性恶化致肾功能衰竭25%-45%的患者最终需血液透析治疗肾脏病理为坏死性肾小球肾炎，其特征为节段性坏死伴新月体形成,29,MPA其它受累系统,心血管：胸痛和心衰症状，临床可见高血压、心肌梗死以及心包炎消化系统：消化道出血、胰腺炎以及由肠道缺血引起的腹痛神经系统：20-30%多发性单神经炎或多神经病变，另约11%患者可有中枢神经系统受累，常表现为癫痫发作,30,AASV鉴别诊断,31,治疗,诱导缓解(3-6月),泼尼松：1-1.5mg/kg/dCTX：口服2mg/kg/d静脉0.8-1g/M,巩固治疗(3月),泼尼松：12.5mgCTX：口服1.5mg/kg/d,维持治疗,泼尼松：7.5mgAZA2mg/kg/d,32,EULAR关于血管炎的治疗建议-2009,33,预后,WG未经治疗：平均生存期5mo，90%2年死亡原因：难以控制的感染、不可逆的肾损害CSS经治疗的CSS1年存活率为90%，5年存活率为62%，未接受治疗的5年生存率为25%最常见的死因：心肌炎和心肌梗