心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择ppt课件.ppt

心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择,1,目录,高血糖与心血管疾病风险紧密相关糖代谢异常增加心血管事件风险优泌乐/优泌乐25/优泌乐50心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择,2,糖尿病患者心肌梗死的发生率很高,HaffnerSM,etal.NEnglJMed.1998;339(4):229-34.,非糖尿病(n=1373),糖尿病(n=1059),*,*P0.001,vs.无糖尿病无心梗；P0.001,vs.糖尿病无心梗,生存率(%),3,SWEETHEART注册研究:17%的心梗患者存在未诊断的糖尿病,2007年10月-2009年9月，从德国30个中心连续入选2767例ST段抬高型MI（STEMI）或非STEMI（NSTEMI）患者,16%的STEMI患者新诊断DM,17.8%的NSTEMI患者新诊断DM,4,欧洲心脏调查:半数以上冠心病患者合并糖代谢异常,BartnikM,etal.EurHeartJ.2004;25(21):1880-90.,急诊入院CAD(n=923),择期入院CAD(n=997),5,中国心脏调查六成以上冠心病患者合并糖代谢异常,HuDY,etal.EurHeartJ.2006;27(21):2573-9.,急诊入院CAD(n=773),择期入院CAD(n=1490),6,中国心脏调查：冠心病合并糖代谢异常患者以餐后血糖升高为主,HuDY,etal.EurHeartJ.2006;27(21):2573-9.,人数,根据OGTT0h和餐后2h血糖分类：IFG:空腹6.1-6.9且餐后2h7.8mmol/L,IGT:空腹6.1且餐后2h7.811.0mmol/L；IFG+IGT：空腹6.1-6.9mmol/L，餐后2h7.8-11.0mmol/L;IFH单纯空腹血糖升高；IPH单纯餐后血糖升高；CH空腹和餐后血糖都升高,诊断为糖尿病前期的CAD人群中糖代谢异常的分类,（n=302）,（n=542）,诊断为T2DM的CAD人群中糖代谢异常的分类,（n=215）,（n=394）,（88.4%）,（86.9%）,（79%）,（81.2%）,80%以上为餐后血糖升高,7,高血糖在心血管事件进展/死亡链条中扮演重要角色,DzauV,BraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.,冠状动脉疾病所涉及的心血管事件链条,8,心血管病患者特点突出，需谨慎对待,餐后血糖升高为主大多数心血管疾病患者糖代谢异常表现为餐后高血糖,糖代谢异常特点,合并症特点,年龄特点,合并多种心血管危险因素大多数心血管疾病患者合并高血压、高血脂等,老年患者为主对低血糖耐受性差,常合并心、肝、肾功能不全,心血管疾病患者特点,9,心功能不全患者降糖药物选择受到限制二甲双胍增加心衰患者乳酸酸中毒风险,心血管慎用：65岁以上老年患者慎用，并定期检查肾功能心血管病禁忌：需药物治疗的充血性心衰及其他严重心肺疾病、接受血管内注射碘化造影剂者,心衰及严重心肺疾病,缺氧,缺氧,二甲双胍,1.ScheenAJ,etal.DiabetesMetab.2013May;39(3):179-90.2.格华止说明书(2010年版),10,心功能不全患者降糖药物选择受到限制TZD引起的水钠潴留、体重增加，加重心衰风险,机制不明,血管扩张,直接血管活性效应,毛细血管内皮细胞通透性,可能原因1,1.DiabetesCare2006;29:581587.2.EurHeartJ2007;28:88-136.3.DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1:S4-S41.,水肿和体重增加加重心衰风险,水肿患者慎用心衰NYHA分级和级密切监测有心衰危险的患者密切监测心功能NYHA、级心衰禁用2心衰及其他心血管疾病慎用3,水钠潴留,11,目录,高血糖与心血管疾病风险紧密相关关注糖代谢异常对心血管疾病的影响高血糖(HbA1cPPG)血糖波动低血糖优泌乐/优泌乐25/优泌乐50心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择,12,Meta分析显示：随着HbA1c水平升高，心血管风险显著增加,共纳入26项前瞻性研究，平均随访时间2.216年,HbA1c每升高1%：,ZhangY,etal.Epub.2012;7(8):e42551.,13,与空腹血糖相比，餐后高血糖与心血管死亡的关系更加密切,FPG(mmol/L)经2小时血糖校正,2hPG(mmol/L)经空腹血糖校正,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,多变量风险比,6.1,6.16.9,7.0,7.8,7.811.0,11.1,p=0.81,p=0.83,p0.001,p0.001,NakagamiT.Diabetologia.2004;47:38594.,DECODA(n=6,817),全因死亡,心血管死亡,14,与空腹血糖相比,餐后血糖与IMT关系更为密切,582名40-70岁的糖尿病高危和早期患者,HbA1c升高,空腹血糖升高,餐后血糖升高,0.74,0.76,0.78,0.80,0.82,0.84,0.86,0.88,0.90,0.94,0.92,0.75,IMT,IMT,0.80,0.85,0.90,0.95,0.70,HbA1c升高,*,*,*,*,*,*趋势具有统计学意义,Temelkova-KurktschievTS,etal.DiabetesCare.2000Dec;23(12):1830-4.,*IMT，intimamediathickness，内膜中层厚度,15,餐后高血糖加重内皮功能失调，促进动脉粥样硬化的发生进展,餐后高血糖,氧化应激,血栓形成,粘附分子表达,内皮功能失调,动脉粥样硬化,早餐,中餐,晚餐,甘油三酯升高,LDL氧化,a因子活化,CerielloA.Diabetologia.2003Mar;46Suppl1:M9-16.,16,血糖波动：高血糖所致糖尿病并发症的主要危险因素之一,MonnierL,etal.DiabetesCare.2008Feb;31Suppl2:S150-4.,17,血糖波动显著影响T2DM患者血糖水平血糖波动越大，HbA1c水平可能越高,一项横断面研究，纳入291例接受饮食、口服降糖药或胰岛素治疗的老年男性2型糖尿病患者(年龄60岁)，接受24小时动态血糖监测,FangFS,etal.InternMed.2012;51(22):3109-13.,18,ADVANCE亚组研究随访间血糖波动增加心血管事件和死亡风险,DiabetesCare2014;37:23592365,大血管和微血管事件复合终点,HR(95%CI)：1.05(1.01-1.09)；P=0.01,HR(95%CI),SD-HbA1c十分位,大血管事件,HR(95%CI)：1.06(1.01-1.12)；P=0.02,微血管事件,HR(95%CI)：1.04(0.99-1.09)；P=0.10,全因死亡,HR(95%CI)：1.11(1.04-1.17)；P0.001,19,发生严重低血糖的患者心血管死亡风险显著增加,ZoungasS,etal.NEnglJMed2010;363:1410-8.,20,ACCORD研究：严重低血糖增加糖尿病患者的死亡风险,BondsDE,etal.BMJ.2010Jan8;340:b4909.,21,2013年荟萃分析：严重低血糖显著增加心血管事件发生风险,GotoA,etal.BMJ.2013Jul29;347:f4533.,一项关于搜索Medline,Embase,Cochrane图书馆以及科学数据库直至2013年2月，并由两个独立评审选择评估T2DM严重低血糖与心血管事件相关性的队列研究的荟萃分析,22,Snell-BergeonJK,etal.DiabetesTechnolTher.2012Jun;14Suppl1:S51-8.,病程越长，低血糖与大血管风险的叠加效应越明显,23,关注糖代谢异常对心血管疾病的影响,餐后高血糖相比空腹高血糖，餐后高血糖与心血管风险关系更紧密餐后高血糖通过多种途径损害大血管血糖波动血糖波动损害内皮细胞功能ADVANCE亚组研究：随访间血糖波动增加心血管事件和死亡风险，结果提示持续良好的血糖控制对改善糖尿病患者结局很重要低血糖严重低血糖是心血管死亡的独立危险因素(荟萃分析、不同研究)治疗药物需求,兼顾FPG和PPG；持久控制血糖，减少血糖波动；低血糖风险低,24,目录,高血糖与心血管疾病风险紧密相关关注糖代谢异常对心血管疾病的影响优泌乐/优泌乐25/优泌乐50心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择,25,优泌乐25显著改善餐后血糖控制优于人胰岛素70/30,RoachP,etal.DiabetesCare.1999;22(8):1258-61.,一项为期6个月的随机、开放性、交叉研究，纳入89例T2DM患者，接受优泌乐25或人胰岛素30/70治疗,26,DURABLE研究：长期维持治疗中，优泌乐25治疗老年糖尿病患者的餐后血糖控制显著优于甘精胰岛素,JovanoviL,etal.AgingClinExpRes.2014Apr;26(2):115-21.,DURABLE研究是一项为期30个月、全球性、多中心、随机、开放性研究，本研究为DURABLE研究老年亚组的事后分析，纳入224例、年龄65岁、起始治疗6个月后HbA1c7.0%的老年T2DM患者，随机分为优泌乐25组(n=133，BID)和甘精胰岛素组(n=91，QD)，同时联合口服降糖药，进行24个月的维持治疗,27,DURABLE研究：相比甘精胰岛素优泌乐25治疗血糖达标时间更长，达标患者比例更大,JovanoviL,etal.AgingClinExpRes.2014Apr;26(2):115-21.,HbA1c达标时间(月),P=0.007,P=0.003,HbA1c达标患者比例(%),达标标准：HbA1c7%,28,临床实践低预混转为乐50后，晚餐后、睡前血糖增幅明显减小,TanakaMetal.TheJournalofInternationalMedical,2010,38:674-680,研究目的：评价优泌乐50对昼夜血糖波动和餐后血糖的影响研究方法：既往：人胰岛素70/30、门冬胰岛素70/30或赖脯胰岛素25/75BID治疗转为优泌乐50BID方案评价昼夜血糖波动和餐后血糖控制情况入组标准：治疗方案：门冬胰岛素70/30，预混人胰岛素30/70，赖脯胰岛素75/25HbA1c7.0%,低预混转为乐50后，血糖波动范围明显减小,TanakaMetal.TheJournalofInternationalMedical,2010,38:674-680,低预混转为优泌乐50治疗过程中，没有观察到低血糖,假定清晨空腹血糖为0,低预混转为乐50，早、晚餐后血糖增幅明显减小,TanakaMetal.TheJournalofInternationalMedical,2010,38:674-680,*与转换成优泌乐50之前相比，P0.05*与转换成优泌乐50之前相比，P0.01,低预混转为乐50后，并不增加低血糖风险,在低预混胰岛素70/30或75/25一日两次方案改为优泌乐50一日两次方案过程中，没有观察到低血糖。,TanakaMetal.TheJournalofInternationalMedical,2010,38:674-680,32,优泌乐有效改善心血管危险因素,CitroG,etal.CurrMedResOpin.2009Sep;25(9):2259-65.,一项观察性研究，纳入64例胰岛素或