冠心病的优化治疗 崔连群.ppt

2019/12/15,1,冠心病的优化治疗,崔连群山东省立医院,2019/12/15,2,优化治疗的意义,为患者提供最合理的治疗减少不必要的脏器损害寻找最好的效/价比,2019/12/15,3,慢性稳定性心绞痛的优化治疗策略,2019/12/15,4,循证医学证据,减少AP患者死亡率和IM的临床研究均来自他汀、B受体阻滞剂、ACEI/ARB等药物治疗RITA、CABRI、BARI、ARTS、ERACI-IISOS,PCI,CABG未降低死亡和MI,2019/12/15,5,稳定性心绞痛,保守治疗？PCI？CABG?,2019/12/15,6,PCI对斑块的影响,稳定斑块不稳定斑块变形、脱落、撕裂、斑块内出血组织激活物暴露,激活凝血系统炎症因子和局部因子释放支架贴壁不良、中止在弯曲处、未完全覆盖夹层,2019/12/15,7,首先进行危险分层系统的药物治疗方案应个体化和最优化高危患者、保守失败时考虑PCI或CABG工作和体能需求PCI或CABG不愿忍受心绞痛者PCI或CABG易损斑块首选PCI或CABG,稳定型心绞痛的处理建议2007年ESC/AHA慢性心绞痛的治疗指南,2019/12/15,8,AACS的问题,2019/12/15,9,GRACE研究：仅半数患者接受了血运重建术,Foxetal.EurHeartJ2006,2019/12/15,10,GRACE研究：低危患者行PCI反而更多,即使造影发现明显病变的患者中，10%20%因各种原因未行PCI治疗造影发现三支病变的患者中，25%因各种原因未行PCI治疗,Foxetal.EurHeartJ2006,2019/12/15,11,CPACS(中国急性冠脉综合征临床路径研究),RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750,2004-2005年，18个省51个中心STEMI43%NSTEMI57%,2019/12/15,12,CPACS显示：约2/3ACS中、高危患者未行血运重建治疗,高润霖等.中国ACS登记研究CPACS,GRACE危险评分,n=968,n=995,n=1010,更应积极重视对他们的治疗！,接受介入治疗的比例：STEMI为52.7%NSTEACS为39%CABG为3-5%治疗药物中：阿司匹林超过95%氯吡格雷在三级医院为63%，在二级医院为36.5%。,2019/12/15,13,CPACS,最终接受介入治疗的比例NSTEACS为39%STEMI为52.7%CABG仅为3-5%,治疗药物中阿司匹林使用率超过95%氯吡格雷在三级医院63%在二级医院为36.5%。,2019/12/15,14,LM病变的优化治疗,2019/12/15,15,2007年ESC的PCI指南,缺乏其他血运重建方法的情况下BMS时代，LM病变PCI为IIb（证据等级C）DES时代，LM病变PCI为IIa类（证据等级C）存在多支血管弥漫性病变不适合CABG，仍可行PCI治疗,2019/12/15,16,2007年ACC/AHA指南,将适合CABG的LM病变为PCI的类适应症（证据等级C）将不适合CABG的LM病变PCI为a类适应症（证据等级B）,2019/12/15,17,LM病变成功率,尽管PCR术成功率96一旦失败往往意味着死亡而CABG是建立两套血供系统,2019/12/15,18,不同病变部位PCI比较,2019/12/15,19,LM分布,开口体部前三叉Lee422060Valg252670Price-94Chieffo-80Park5534206CLQ128106384总%14.51372.5,2019/12/15,20,2019/12/15,21,LM优化治疗,开口、体部可首选用PCILM远端前三叉病变首选CABGCABG禁忌症者仍可考虑PCI,2019/12/15,22,LM开口病变,69岁，M，hp23年，DM12年心原性性休克ACSBp66/42mmHgHR136bpm,2019/12/15,23,2019/12/15,24,2019/12/15,25,2019/12/15,26,高危患者,88岁FDM25YHP40YAP12yUAP1MChLDL,TG均高,2019/12/15,27,2019/12/15,28,2019/12/15,29,DavidJ.Cohen,TaraA.Lavelle,PatrickW.Serruys,FriedrichW.Mohr,HaiyanLi,YangLei,KaijunWang,KateRobertus,ElizabethM.Mahoney,YuepingZhu,KeithD.Dawkins,A.PieterKappeteinonbehalfoftheSYNTAXInvestigators,SaintLukesMidAmericaHeartInstituteUniversityofMissouri-KansasCityKansasCity,Missouri,HealthRelatedQualityofLifeandU.S.EconomicOutcomesofPCIwithDrug-ElutingStentsvs.BypassSurgery:1-YearResultsfromtheSYNTAXTrial,2019/12/15,30,Summary:Cost-Effectiveness(2),2019/12/15,31,术后管理优化原则,2019/12/15,32,高危PCI成功后的围手术期管理,氯吡咯雷150mgqd30天低分子肝素：1周SP0.3/dIIB/IIIA36小时控制危险因素,2019/12/15,33,中低危患者,氯吡咯雷75mgqd30天ASP0.1/d控制危险因素,2019/12/15,34,药物支架时代,DES/BMS存在差异缺乏为DES的抗PL治疗方案的研究既往研究中缺少亚洲和中国人样本,2019/12/15,35,试验设计流程,PCI后患者Clpd75mg30d后,泰嘉50mg(IM),氯吡咯雷75mg(IM),氯吡咯雷75mg(NM),R*,随访12月,2019/12/15,36,结果360天生存分析,第一终点,无事件存活,1.00,.98,.96,.94,.92,0,30,60,90,120,150,180,术后天,75IM,50IM,210,240,270,300,330,360,.90,75NM,96.7%,94.3%,92.3%,2019/12/15,37,结果360天终点,第二终点,1.00,.97,.94,.91,.88,0,30,60,90,120,150,180,无事件存活,手术后天,75IM,50IM,210,240,270,300,330,360,.85,75NM,.82,87.5%,92.3%,83.5%,2019/12/15,38,费用/效果分析,单项支出大幅减少62.6%！,2019/12/15,39,对比剂的优化应用,2019/12/15,40,对比剂分类,离子性,#苯环,粘滞性370C(cps),渗透压(mOsm/kg),名称,2019/12/15,41,中重度CKD病人CIN的发生率,CARE研究,Solomonetal,Circulation,onlineJune2007,2019/12/15,42,亚组分析：糖尿病,碘克沙醇更优碘美普尔更优,血清肌酐,2019/12/15,43,2019/12/15,44,CIN的预防措施,识别危险病人-CIN风险评分保证病人充分水化药物的预防作用不同对比剂CIN发生率,2019/12/15,45,TrivediHS,etal.NephronClinPract2003;93:c29-c34.,水化非限制性口服补液不及静脉水化治疗有效,2019/12/15,46,水化：0.9%盐水优于0.45%盐水,MuellerC,etal.ArchInternMed2002;162:329-336.,女性、糖尿病及对比剂用量250mL的患者使用等渗液水化治疗获益最大,2019/12/15,47,对比剂选择的结论,威视派克的肾毒性低于欧乃派克（NEPHRIC研究）威视派克的肾毒性低于海赛显（RECOVER研究）使用典比乐后CIN的发生率不高于威视派克（CARE研究）等渗对比剂优于所有低渗对比剂的结论值得商榷，未来需要更多的头对头的临床研究证实,2019/12/15,48,弥漫病变的治疗,药物保守体外球囊反波准分子激光心肌血管化冲击波疗法药物曲美他嗪万爽利,2019/12/15,49,Cardiospec系统组成：,2019/12/15,50,短期效果局部血管扩张,长期效果血管再生,2019/12/15,51,SPECT结果(治疗前),2019/12/15,52,SPECT结果(3个月治疗后),2019/12/15,53,激光心肌血运重建术,2019/12/15,54,TMR/PTMR,2019/12/15,55,作用机理,经通道直接供血通道周围新生血管供血通道与冠脉直接交通打通了心肌内窦状隙的交通打断了缺血区的神经和安慰作用,2019/12/15,56,心肌血管成形术反应图,2019/12/15,57,原理,血管形成血流增加隧道关闭后血流仍维持