2018年copd慢性阻塞性肺疾病 .ppt

定义,COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病确切的病因不清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害,慢性支气管炎,肺气肿,哮喘,COPD,气流阻塞,10,COPD与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿的关系,内涵,气流受限且不完全可逆的慢性支气管炎或（和）肺气肿，诊断为COPD支气管哮喘不属于COPD，但可并存已知病因或具有特异病理表现的气流受限疾病不属于COPD无气流受限的慢性支气管炎或肺气肿，不能诊断为COPD,慢性支气管炎,是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征依据咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，排除其它慢性气道疾病，或每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能）亦可诊断,肺气肿,各种有害因素的刺激，引起肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和支气管的破坏而无明显的肺纤维化慢性咳嗽、咳痰基础上出现进行性加重的呼吸困难和肺功能改变,支气管腔不完全性阻塞,吸气时管腔相对扩张，气体易入,呼气时阻塞加重，气体难出,终末气道压力升高扩张,慢性支气管炎,阻塞性肺气肿,吸烟损伤气道上皮细胞纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低支气管粘液腺和杯状细胞增生肥大，粘液分泌增多支气管粘膜充血水肿、粘液积聚副交感神经功能亢进支气管平滑肌收缩氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿,病因和发病机制,吸烟者肺正常人肺,职业性粉尘和化学物质空气污染感染：急性加重期重要因素蛋白酶和抗蛋白酶失衡氧化应激炎症机制其他:自主神经功能失调、营养不良、气温变化,蛋白酶：弹性蛋白酶NE、胶原酶，组织蛋白酶等抗蛋白酶系统：以1-AT活性最强正常情况下，二者处于平衡状态。当NE或1-AT时，如吸烟氧化和水解1-AT失活，N、AM释放NE肺组织和肺泡壁结构蛋白降解，结构破坏肺气肿,蛋白酶-抗蛋白酶失衡,Cigarettesmoke,Alveolarmacrophage,Neutrophil,PROTEASES,Alveolarwalldestruction,(Emphysema),Mucushypersecretion,(Chronicbronchitis),PROTEASEINHIBITORS,Neutrophilchemotacticfactors,CELLULARMECHANISMSOFCOPD,Neutrophilelastase,Cathepsins,Matrixmetalloproteinases,Cytokines(IL-8),Mediators(LTB4),4,),),?,CD8+,lymphocyte,-,MCP-1,NeutrophilelastaseCathepsinsMMP-1,MMP-9,MMP12Granzymes,perforinsOthers.,PROTEASE-ANTIPROTEASEIMBALANCEINCOPD,1-AntitrypsinSLPIElafinTIMPs,COPD:以炎症为核心的多因素构成的疾病,结构改变,支气管收缩,全身效应,粘液纤毛功能障碍,气流受限,炎症细胞数量/活性增加炎症介质水平升高:IL-8,TNF-,LTB-4和氧化剂引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡,杯状细胞增生/化生粘液腺肥大平滑肌质量增加气道纤维化肺泡破坏,营养状态差BMI降低骨骼肌损伤虚弱无力萎缩,失去肺泡附着弹性回缩力丧失平滑肌收缩增强,IL、LTB-4、TNF-,气道炎症,粘液分泌过多粘液纤毛运输减少粘膜损伤,AGNAgusti.RespiratoryMedicine2005;99:670-682,SRD-2010-SS-01-0771,病理改变,粘膜上皮细胞变性、坏死、溃疡形成。纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落。粘膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成杯状细胞增多肥大，粘液腺体增生肥大，分泌亢进以粘液腺为主粘膜下炎性细胞浸润，粘膜充血、水肿、变性坏死和溃疡形成，基底部肉芽组织和纤维组织增生，支气管管腔狭窄，气管结构重塑，瘢痕形成，气流受限,阻塞性肺气肿分为3种类型小叶中央型、全小叶型、混合型,病理分类,COPD患者由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限,COPD患者的肺泡排空,COPD患者的呼吸,COPD患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭,早期小气道病变闭合气量，MMER中期通气障碍FEV1FVC，MVV残气，残总终末期换气障碍V/Q失调，弥散障碍,病理生理变化,呼吸衰竭,临床表现,症状,起病缓慢、病史较长慢性咳嗽首发症状。晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。少数病例不伴咳痰或虽有明显气流受限、但无咳嗽咳痰少量白色粘液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作时痰量增多，可有脓性痰气短或呼吸困难呈进行性加重，标志性症状，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时有喘息。胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关其他晚期患者常有体重下降，食欲减退，外周肌肉萎缩和功能障碍，精神抑郁和(或)焦虑等,病史特征(1)吸烟史：长期大量吸烟史(2)职业性、环境有害物质接触史(3)家族史：COPD家族聚集倾向(4)发病年龄及好发季节：中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁,体征,早期：体征可无异常视诊：桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率加快，严重者可有缩唇呼吸，胸腹矛盾运动，前倾坐位触诊：语颤减弱叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干、湿啰音,实验室和其他检查,判断气流受限的客观指标，重复性好，对COPD诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义,肺功能检查,呼吸流速指标FEV1/FVC是评价气流受限的一项敏感指标FEV1%预测值是评价COPD严重程度的良好指标吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限肺过度充气指标：TLC、RV、RV/TLC增高；VC下降DLCO、DLCO/VA下降,胸部x线检查,早期：胸片可无明显变化中期：肺纹理增多、紊乱肺过度充气：肺野透高度增加，横膈低平，心脏呈悬垂狭长，肺血管纹理呈残根状并发肺动脉高压和肺心病：动脉圆锥凸出，右下肺动脉干扩张，右心增大,主要作为确定肺部并发症及与其他疾病鉴别,肋间隙增宽肋骨平行膈降低且变平两肺透亮度增加心影狭长,胸部CT：不应作为COPD常现检查血气分析血常规痰检查心电图,诊断,主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值可确定为不完全可逆性气流受限有少数患者无咳嗽，咳痰等症状仅在肺功能检查时FEV1/FVC70%，而FEV180%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断COPD,COPD严重程度分级,COPD严重程度分级是基于气流受限的程度气流受限是诊断COPD的主要指标，也反映了病理改变的严重程度FEV1%预计值的变化是严重程度分级的主要依据,COPD的严重程度分级,级别分级标准级：轻度FEV1/FVC70%FEV180%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：中度FEV1/FVC70%50%FEV180%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：重度FEV1/FVC70%30%FEV150%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：极重度FEV1/FVC70%FEV130%预计值或FEV150%预计值，伴慢性呼吸衰竭,FEV1%预计值分级的优缺点,其他评估指标,FEV1预计值对反映COPD严重程度、健康状况及病死率有用但FEV1并不能完全反映COPD复杂的严重情况除FEV1以外，已证明BMI和呼吸困难分级在预测COPD生存率等方面有意义,多因素分级系统BODE评分细则,B:Bodymassindex；O:Obstructiveindex,FEV1%预计值D:dyspnea（MMRCdyspneascale）呼吸困难程度E:ExerciseCapacity（6MWT）运动耐力，6min步行距离,D(Dyspnea)MMRC呼吸困难评分（ModifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScale）,COPD病程分期,急性加重期是指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微,鉴别诊断,支气管哮喘：气流受限可逆支气管扩张症：轻症易混淆肺结核：影像学与痰菌检查肺癌：痰中带血时其它原因所致肺气肿：呼吸气腔均匀扩大，肺泡壁无破坏，肺功能测定无气流受限，FEV1/FVC70%,并发症,慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病肺部感染睡眠呼吸障碍低通气和睡眠呼吸暂停：睡眠质量降低,COPD稳定期治疗,治疗目的1减轻症状，阻止病情发展2缓解或阻止肺功能下降3改善活动能力，提高生活质量4降低死亡率,A教育和督促患者戒烟B控制职业性或环境污染，脱离污染环境C使患者了解COPD的基础知识D掌握一般和某些特殊的治疗方法E学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸、缩唇呼吸锻炼,教育与管理,（1）2激动剂（2）抗胆碱药：ATS、ERS推荐为治疗COPD的第一线药物（3）茶碱类,短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性加重,支气管舒张剂：COPD症状治疗的中心,稳定期COPD患者吸入激素的适应证：仅适合于FEV150%预计值（III级和IV级）且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据）对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗：疗效尚无定论，副作用多,糖皮质激素,吸入糖皮质激素,评价,对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质量，降低死亡率。但突然中断吸入激素治疗在一些患者会导致急性加重,长期规律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的进行性下降,联合吸入糖皮质激素2激动剂,联合吸入糖皮质激素和2激动剂比各自单用效果更好ICS/LABA目前有两种联合剂型：丙酸氟替卡松/沙美特罗、布地奈德/福莫特罗,2-受体,激素促进2-受体合成及表达,激素受体,激素,抗炎作用,2-激动剂增强激素受体核移位（预激活）,支气管扩张作用,BarnesNice2001,激素与2激动剂之间的相互作用,2激动剂,COPD不同阶段的治疗方案GOLD指南(2006),祛痰药,常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸除少数痰液粘稠的患者获效外，总的效果并非十分确切对COPD稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药,误区：长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗？,抗氧化剂,COPD气道炎症使氧化负荷加重，促使COPD的病理生理变化研究显示，使用抗氧化剂，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反复加重频率，因此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者（B类证据）,疫苗,流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率（A类证据）。可每年给予1次（秋季）或2次（秋、冬季）推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年COPD患者更有效,免疫调节剂,免疫调节剂对降低COPD急性加重严重程度、减少急性加重频率可能具有一定的作用但其长期效果尚未得到证实，因此目前尚不推荐作为常规使用,镇咳药,误区：COPD患者应该长期使用镇咳药吗？,对于COPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事咳嗽具有明显的保护性作用因此，在COPD稳定期，不推荐常规应用镇咳药（D类证据）,抗生素,误区：COPD患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？,研究证实，长期应用抗生素对预防COPD的急性加重没有效果基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染性加重以及其它明确细菌性感染，在COPD稳定期，不推荐常规应用抗生素治疗（A类证据）,非药物治疗,氧疗康复治疗通气支持外科治疗,长期家庭氧疗,可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学及精神状态均有益处方法：鼻导管吸氧，流量1.02.0L/min，1015h/d目的：使患者静息状态下PaO260mmHg和（或）SaO2升至90%LTOT指征：PaO255mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症；PaO25560mmHg，或SaO289%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（HCT55%）,康复治疗,各阶段COPD患者均可从康复治疗中获益，有效的肺康复治疗计划的最短时间为6周改善活动耐量（A类证据）减轻呼吸困难程度（A类证据）提高生活质量（A类证据）降低住院率及缩短住院时间（A类证据）减少COPD所致的焦虑和抑郁（A类证据）提高生存率（B类证据）,康复治疗的内容,呼吸生理治疗,营养支持,教育,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,体重指数下降是影响COPD死亡率的一个