吞咽评估与解析.ppt

,吞咽评估判定方法与量表,吞咽生理过程,吞咽判定,吞咽评估表,吞咽评估,ABC：口阶段，DE：咽阶段，F：食管阶段,先行期,准备期,口腔期,咽部期,食管期,早期床边吞咽评估对发现是否存在误吸、营养不良、脱水风险等有重要意义。但目前暂未出现公认的床边吞咽评估量表及方法，因此，床边吞咽评估量表及方法的研究己成为近年来研究的热点。由于我院为脑专科医院，收治的大部分患者在短时间内无法接受常规吞咽评估。为了提供更好的早期床边吞咽评估、指导临床康复和治疗、跟踪早期床边吞咽治疗效果，结合我院患者特点同时参考部分临床评价与功能检查，编制形成具有脑科医院特色的广东三九脑科医院吞咽障碍临床功能评估表。,1.RamseyDJ,SmithardDG,KalraL.EarlyassementaofdysphagiaandaspirationriskinacutestrokepatientsJ.Stroke,2003,34(5):1252-12572.王涯，张一，吴野环，张瑜床边吞咽障碍筛查的研究进展中国康复医学杂志2017,32(1):74-75,吞咽障碍临床功能评估表主要参考以下量表：1.曼恩吞咽功能评估量表（MASA）2.吞咽障碍临床检查法（CED）3.标准吞咽功能评估量表（SSA）4.容积-黏度吞咽测试（V-VST）5.误吸风险评估量表（GUSS）6.吞咽困难简易筛查表,适用范围广：适用于除食管期吞咽障碍外的所有吞咽障碍患者敏感度高：对早期床边治疗效果具有更高敏感度能及早发现误吸性肺炎，降低肺炎发生率内容全面：从不同方面考虑可能引起吞咽障碍的因素贴近临床：对气管套管的更换或拔除有着重要的指导意义排除干扰：排除了早期床边评估的大量干扰因素,1.尚缺乏有效的临床数据支持（正在收集病例中）2.评估时间较长,主诉发病时间手术时间气管切开时间语言功能情况近期体温情况呼唤时患者有无反应,有无呕吐有无流涎是否经口饮水喂食近期痰液量及颜色痰液能否经气管或经口腔咳出,服药史血糖情况有无吸烟史有无胃病史有无过敏史现阶段体重,咽反射：用棉签分别由中线分别向两侧瓜患者的左侧和右侧咽后壁或硬腭和软腭的交界处，观察软腭有无向上向后动作及其动作的幅度，是否有恶心反应。呕吐反射：用棉签刺激（按压）患者舌后跟（舌后1/3）的位置，观察患者有无呕吐反应。咳嗽反射：用拇指压迫患者胸骨上窝气管的位置，观察患者有无咳嗽方应。自主咳嗽：让患者自主咳嗽，观察患者的反应时间和反应力度。自主清嗓：让患者自主清嗓，观察患者的反应时间和反应力度。吞咽反射：完成吞咽动作。吞咽启动：产生喉上抬运动。,1.反复唾液吞咽试验（RSST)：被检查者采取坐位，或放松卧位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。高龄患者做3次、中老年做5次即可。,2.喉上抬运动：治疗师将手放于患者下颌下方，使用四指法时，除拇指外其余手指张开，食指轻放于下颌骨下方，中指放在舌骨，无名指放在甲状软骨的上缘，小指放在环状软骨，嘱患者用力吞咽，患者吞咽时以甲状软骨上缘能否越过无名指接触到中指来判断喉上抬的能力。正常吞咽时，甲状软骨能碰及中指（即吞咽动作大于等于2cm）。,3.改良饮水试验：a.无流涎，有吞咽启动患者：第1阶段：每次5ml水，吞咽3次共15ml，如果3次中出现2次呛咳或吞咽后声音嘶哑可判断有吞咽障碍风险。第2阶段：给予60ml水，限定2分钟内饮完。如出现呛咳或声音改变判断为存在吞咽风险。b.清醒配合度差患者：第1阶段：用3ml冰水让患者含在口中，让患者吞咽，如有呛咳，吞咽延迟大于2s或缺乏吞咽，喉上抬差或缺乏，有痛苦表情，呼吸困难，声音变化，口内残留，则为吞咽障碍。第2阶段：要求吞咽两次5ml冰水。第3阶段：饮用50ml冰水。c.昏迷，口腔大量唾液，启动差的患者：进行口腔湿润，然后空吞，观察吞咽次数，30s内2-3次为异常。,3.MWST：检查者一手将3ml冷水注入患者的口腔底部，让患者将水咽下，要求患者反复吞咽2次。1分：无吞咽；会呛咳或呼吸急迫。2分：有吞咽；呼吸急迫（怀疑可能有隐性误吸）。3分：有吞咽；呼吸良好，会呛咳或有湿性嘎音。4分：有吞咽，呼吸良好，不会呛咳。5分：4之外更能在30秒以内反复吞咽2次。,3.洼田饮水试验（30ml温水）（3-30ml）I级（优）5秒钟内，顺利地1次咽下。II级（良）5秒钟以上，分2次不呛地将30ml温水咽下。III级（中）5秒钟以上，能1次咽下，但有呛咳。IV级（可）5秒以上，分2次以上咽下，但有呛咳。V级（差）频繁呛咳，10秒钟内全程咽下困难。,4.染色试验：将水或者米糊用果绿染色，让患者个进行摄食。让患者呛咳或者从其胃管抽取，看看是否有绿色在痰液中或者胃管中，对于带胃管的病人可以通过胃管抽取胃液观察胃内容物，对于存在气管套管的病人需从气管套管直接吸痰以观察是否存在误吸。,针对口腔内食团形成能力以及以及咽头移送进行评估方法：指示患者进食并空吞一茶匙的布丁，以舌背为主观察观察口腔内情况1分：无吞咽；会呛咳或呼吸急迫。2分：有吞咽；呼吸急迫（怀疑可能有隐性误吸）。3分：有吞咽；呼吸良好，会呛咳或有湿性嘶哑声或口腔内中度残留。4分：有吞咽，呼吸良好，不会呛咳，2次吞咽就吞完。5分：有吞咽，呼吸良好，不会呛咳，1次吞咽就吞完。,1.吞咽困难简易筛查表：17项，以上任何一项是A或1个B为有吞咽误吸风险，需进一步进行检查（透视（VFFS）或内镜（FEES）做吞咽检查）2.标准吞咽功能评价量表（SSA）：正常为18分，吞咽障碍最重为46分，因功能障碍不能完成的步骤记为满分；分数越高吞咽功能越差。3.V-VST（容积-黏度吞咽测试）：咳嗽氧饱和度下降3%音色改变嘴唇漏出口腔残留咽部残留感，在吞咽测试过程中出现-现象被视为存在吞咽安全问题的症状，存在-现象被视为吞咽功效下降的症状。,a.摄食-吞咽功能等级评定I级重度：无法经口腔进食，完全辅助进食。1、吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练。2、误咽严重，吞咽困难或无法进行，只适合基础性吞咽训练。3、条件具备时误咽减少，可进行摄食训练。II级中度：经口腔和辅助混合进食。4、可以少量、乐趣性进食。5、一部分（12餐）营养摄取可经口腔进行。6、三餐均可经口腔摄取营养。III级轻度：完全口腔进食，需辅助以代偿和适应等方法。7、三餐均可经口腔摄取吞咽食品。8、除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄取。9、可以吞咽普通食物，但需临床观察和指导。级.正常：完全口腔进食，无需代偿和适应等方法。10.摄食-吞咽能力正常。,b.吞咽困难程度评价（DSS）1级(唾液误咽)：包括唾液的所有食物、水误咽，呼吸状态欠佳或无吞咽反射。2级(食物误咽)：所有东西误咽或不能咽下，但呼吸平稳。3级(水分误咽)：水分误咽，但加工的食物没有误咽。4级(机会误咽)：有时误咽或咽部残留明显，可疑临床上误咽。5级(口腔问题)：虽然无误咽,但由于口腔期障碍，出现摄食问题。6级(轻度异常)：有某种轻度问题，包括主观问题。7级(正常)：没有临床问题。,c.吞咽功能性交流测试评分（FCM）1级：患者不能安全吞咽任何东西。所有的营养品和水不能经口摄入；2级：患者不能安全地经口进食营养品和水，但是可以仅在治疗时进食一定稠度的食物；3级：当患者经口摄入的营养和水分不到50%时需要进食的代偿方法。吞咽时使用适当的吞咽代偿方法治疗和最大限度的饮食改变是安全的；4级：至少需要以下一个帮助吞咽才是安全的。适当的代偿方式、适当的饮食改变、鼻饲管或增稠剂；5级：通过少量的饮食改变或较小的吞咽代偿方式改变吞咽时安全的，少量个体可以自愈。全部营养和水分都可以经口摄入；6级：患者独立摄入食物和水都是安全的，患者通常可以自愈，少量患者需要轻微的治疗。当有吞咽障碍时需要特定的食物以及进食时间的延长；7级：患者可以独立进食，无吞咽功能障碍。吞咽是安全有效的，如有需要可以采用吞咽代偿方式。1-3级是严重的吞咽功能障碍，必须插鼻饲管进食全部或部分流质食物；4-6级为采用某个稠度的食物吞咽或采用代偿方法吞咽是安全的；7级表明吞咽功