2018年新尿路感染.ppt

学习目标：,掌握尿路感染的临床表现、诊断依据、治疗原则。了解病因、发病机制、预防、预后。,授课内容：一、概述：定义、发病率二、病因三、发病机制四、流行病学五、病理六、临床表现、并发症七、实验室及其他检查八、诊断、定位诊断、鉴别诊断九、治疗十、预后十一、预防,一、概述：定义和发病率（DefinitionAndIncidenceRate）,（一）Definition定义尿路感染（简称尿感）由各种微生物（细菌、真菌、衣原体、支原体、某些病毒等）侵入尿路在尿路中生长，繁殖而引起的尿路炎症性疾病。,kidney肾脏ureter输尿管bladder膀胱urethra尿道prostate前列腺vagina会阴,泌尿系统解剖,ureter输尿管bladder膀胱prostate前列腺,(1)上尿路感染肾盂肾炎输尿管炎（2）下尿路感染膀胱炎尿道炎,（二）、分型（Type）,根据有无尿路结构功能异常分类：1.复杂性-指伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱输尿管返流等，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染。2.非复杂性-不伴有上述情况者。,性别：女性男性（10:1）好发年龄：育龄期，老年人免疫力低下、尿路畸形者分类：上尿路感染,下尿路感染急性，慢性复杂性,非复杂性细菌性,真菌性,上尿路,下尿路,(1)未婚少女2%(2)已婚女性5%(育龄期妇女)(3)孕妇细菌尿7%(4)老年男、女性，多无症状10%（5）婴儿（1岁）1%，且男女（101）这是由于男婴先天性尿路畸形较女婴为多之故。,（三)、发病率女性多见：女性尿道短、宽、直尿道开口靠近阴道口和肛门,二.病因与发病机制,（一）尿路感染的病原学,细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等细菌主要致病菌大肠杆菌80%-90其次为变性杆菌，克雷伯杆菌5%-15%为阳性细菌（肠球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌）,最常见的致病菌:肠道G-杆菌(Gram-negativerods),1.大肠埃希菌(Escherichiacoli):占85%以上,大肠埃希菌模式图,大肠埃希菌菌落图,大肠埃希菌特点：,1.肠道正常菌群，寄生部位改变可引起肠道外化脓感染（内源性感染），如泌尿系统感染、腹膜炎、胆囊炎、阑尾炎、败血症等。2.有特殊菌毛，与尿路上皮细胞的特殊受体吸附。3.菌株产生溶血素等毒素，对粘膜的杀菌能力有抵抗性。,2.其次是:变形杆菌克雷伯杆菌产气杆菌沙雷杆菌产碱杆菌粪链球菌铜绿假单胞菌葡萄球菌铜绿假单胞菌：常见于尿路器械检查后变形杆菌、克雷伯杆菌：常见于尿路结石者凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）：多见于性生活活跃期妇女金黄色葡萄球菌：见于血源性感染其他：腺病毒。近年来，革兰阳性菌、真菌、耐药菌,（二）.发病机制（Pathogenesy）,(1)上行感染：为最常见的感染途径（尿道口有肠源性革兰氏阴性杆菌寄居）占95%(2)血行感染:感染灶细菌血流肾(少见)(3)直接感染：外伤或肾内感染而致。(4)淋巴感染：腹腔内某些器官炎症时，细菌经淋巴管而致的感染,1.感染途径RouteofInfection,1、感染的途径有哪些？(Routeofinfection),上行感染,直接感染,上行感染,淋巴感染,血行感染,(1)尿路通畅时，尿液有冲洗和稀释作用(2)尿液的尿素浓度高、渗透压高，有机酸含量多、PH低，不利于细菌生长(3)尿路粘膜有杀菌能力：分泌IgG、IgA及通过吞噬细胞的作用杀菌(4)男性前列腺液有杀菌作用,2.机体防御功能Diseaseresistanceoforganism,发病机制3.易感因素,（1）尿路梗阻：结石、肿瘤、狭窄、畸形、（2）膀胱输尿管反流（3）机体抵抗力差:（4）神经性膀胱：（5）妊娠：子宫压迫输尿管、黄体素使尿路蠕动减弱（6）性别和性活动：（7）医源性因素：导尿、留置尿管、膀胱镜、逆行造影（8）尿路畸形、结构异常：多囊肾、马蹄肾、移植肾（9）遗传因素:肾发育不良、尿路畸形、移植肾、多囊肾,3.易感因素Predisposingfactor,(1)尿液不畅：梗阻、异物、肾实质病变(2)泌尿系统畸形和结构异常(3)器械检查(4)尿道内、尿道口周围炎症(5)机体抵抗力差(6)遗传因素,双肾盂输尿管畸形,医源性因素（导尿、留置尿管、膀胱镜、输尿管镜检查）导尿管（一次导尿2%，留置导尿1天50%，3天以上90%）,易感因素,医源性因素（导尿、留置尿管、膀胱镜、输尿管镜检查）导尿管（一次导尿2%，留置导尿1天5,易感因素,泌尿系结构异常肾脏发育不良、肾盂及输尿管畸形、移植肾、多囊肾,三病理解剖Pathology,AcutecystitisAcutepyelonephritis急性膀胱炎急性肾盂肾炎粘膜充血、潮红肾盂肾盏粘膜水肿上皮细胞肿胀表面脓性分泌物粘膜下组织充血、水肿(单侧或双侧)细小脓肿白细胞浸润楔形炎症病灶肾间质()白细胞浸润、小脓肿炎症剧烈广泛性出血肾小球()无形态改变,病理表现(肾盂肾炎),急性期:大体:粘膜肿胀,充血,脓性分泌物,小脓肿镜下:小管上皮细胞肿胀,坏死,脱落,腔内脓性分泌物,间质WBC浸润,小脓肿形成慢性期:大体:外形缩小,表面凹凸不平,肾盂肾盏变形,狭窄,皮髓质变薄镜下:小管上皮细胞萎缩,退化,间质纤维组织增多，小球周围纤维化晚期肾盂肾炎固缩肾,急性膀胱炎,慢性肾盂肾炎,急性肾盂肾炎,急性肾盂肾炎（肾脏小脓肿）,急性肾盂肾炎（肾脏微脓肿）,急性炎症改变：粘膜水肿充血，白细胞浸润,慢性炎症改变可有瘢痕形成,whitecellcast,急性肾盂肾炎（中倍镜）,急性肾盂肾炎（高倍镜）,慢性肾盂肾炎（低倍镜）,慢性肾盂肾炎（高倍镜）,四.临床表现ClinicalSituation,(1)全身症状：无或不明显(2)泌尿道症状：尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适(3)尿异常：常有白细胞尿,30%有血尿偶可有肉眼血尿(4)致病菌:大肠杆菌75%、凝固酶阴性葡萄球菌已婚妇女多见,占有15%,（一.）Cystitis膀胱炎（60%),膀胱炎症状,(1)全身症状:寒战(Chill)头痛(Headche)恶心(Nausea)呕吐(vomiting)WBC发热38血培养可能(+)(2)泌尿系统症状尿路刺激征(Urinaryirritationsymptoms):腰痛(Lumbago)肋脊角压痛(costospinalangletenderness)(3)致病菌:大肠杆菌常见,其次为变形杆菌、克雷白杆菌.粪肠球菌等球菌占5%.(4)肾浓缩功能:可减低,治疗后恢复正常,（二）肾盂肾炎-1.急性肾盂肾炎,临床表现2.慢性肾盂肾炎,1.发病因素：膀胱输尿管反流、尿路梗阻(最常见)2.常见:大肠杆菌(耐药性强,一般抗生素效差)3.感染表现：症状不明显，仅轻度尿频-排尿不适腰痛、腹痛、无症状菌尿或间歇性低热,(1)尿细菌(),尿感症状()(2)发病率:随年龄增长而增加,60岁妇女达4050%(3)菌尿可来自膀胱或肾(4)致病菌：大肠杆菌多见(5)孕妇（5%），不治疗20%会发展为急性肾盂肾炎,（三）无症状细菌尿（亦称隐匿性尿感）Asymptomaticbacteriuria,（四）导管相关性尿路感染,指留置导尿管或先前48小时内留置导尿管发生的感染。发病机制：导管上生物被膜的形成给细菌定值和繁殖提供了条件。减少方式：避免不必要的留置导管；尽早拔出导尿管。,五.Complications并发症,1.RenalPapillarynecrosis肾乳头坏死表现为：高热、剧烈腰痛和血尿可导致：G-杆菌败血症或急性肾衰IVP:肾乳头区有“环形征”,2.Perinephreticabscess肾周围脓肿有单侧腰痛，向健侧弯腰时加重B超，KUB、CT可诊断治疗：抗感染，局部切开引流。,六、实验室检查,（一）尿液检查1.尿Rt:2.白细胞排泄率：3.尿细菌检查:（1）.涂片革兰染色（2）.尿细菌定量培养(清洁中段尿培养)4.尿化学检查:亚硝酸盐试验5.其他检查:NAG(氨基葡萄糖苷酶)、尿比重、渗透压（二）.血液检查1.血Rt:2.肾功能:（三）影像学:B超、KUB、IVP、逆行肾盂造影,(1)尿蛋白：(-)()(2)尿白细胞、红细胞.有症状的尿感常有脓尿(pyuria),亦称WBC尿：WBC5个/HP(清洁尿沉渣)RBC310个/HP.也可出现脓尿的有：白带污染泌尿系非感染性炎症(间质性肾炎)、结核菌感染、真菌、衣原体感染,Urinalysis尿常规,.尿十项指标的英文缩写：GLU葡萄糖BIL胆红素KET酮体SG比重PH酸碱度PRO蛋白质UBG尿胆原NIT亚硝酸盐BLD(ERY)红细胞LEU白细胞Negative阴性Positive阳性Trace微量*超过正常Moderate中等量Large大量,NIT(亚硝酸盐):【原理】尿液中的亚硝酸盐与试纸中的对氨基苯砷酸或磺胺发生重氮化反应，生成重氮盐，后者与试纸上的N-1-萘基乙二胺盐酸盐或四氢苯并喹啉-3-酚偶合生成红色的偶氮化合物（盖氏试剂法）。【临床意义】正常情况下，尿液亚硝酸盐的定性实验一般为阴性。当泌尿系统受到感染时，由于细菌还原硝酸盐生成亚硝酸盐，因此检测结果为阳性，常见于大肠埃希氏菌引起的泌尿系统感染。尿液亚硝酸盐检测结果为阳性时，预示着尿液中的细菌数量在10万/ml以上。,30万/h阳性尿WBC计数20-30万/h结合临床考虑20万/h阴性10万/h阳性尿RBC计数3-10万/h结合临床考虑3万/h阴性,2.细胞排泄率（尿细胞计数）：Urinarycellcounting,影响尿中白细胞的因素,1.尿PH6.8易破坏PH8.4白细胞可在数分钟内全部溶解2.大量饮水，使尿渗透压降低，尿中白细胞解体。尿浓缩，尿中白细胞相对增多3.尿标本放置时间过长，易使尿中白细胞破坏,3.细菌学检查（1）.涂片革兰染色:,清洁、中段、离心尿液，涂片革兰染色真性细菌尿:每个油镜视野1个细菌检出率：8090%,实验室检查(2).细菌培养,1.清洁中段尿、无菌导尿、膀胱穿刺金标准(避免污染、避免消毒剂混入)2.用抗生素前或停后57d3.留晨尿(膀胱内停留68h)4.1h内送检5.不能立即送检，4冰箱保存，不得8h,(收集尿标本),清洁中段尿培养1.菌落计数105/ml-真性细菌尿2.菌落计数104/ml-尿液污染3.菌落计数104105/ml-可疑阳性，需复查不适于球菌、真菌、原浆型菌株(生长较慢)球菌103104/ml即有意义,清洁中段尿培养,假阳性：标本污染、放置过久、接种检查技术错误假阴性：抗生素应用尿在膀胱内时间短消毒剂混入病灶和尿路不相通尿液稀释感染灶排菌呈间歇性,4.尿化学检查,大肠杆菌、副大肠埃希菌-使尿中硝酸盐还原成亚硝酸盐-亚硝酸盐含量0.1ug/ml，加试剂呈红色为阳性(其他细菌不能)(作为筛选),5.其他检查：,NAG（氨基葡萄糖苷酶）-急性肾盂肾炎尿比重、尿渗透压-慢性肾盂肾炎肾小管功能减退。,（二）血液检查,1.血Rt:,WBC、N、核左移、ESR、晚期贫血,肾功能:,浓缩功障、晚期肾衰竭血肌酐升高,（三）.影像检查Screenageexamination,影象学检查:目的：(1)了解有无结石、梗阻,畸形等易感因素(2)肾盂肾盏形状和肾外形(3)观察有无膀胱输尿管返流种类：B超，X线（KUB+IVP，排尿期膀胱输尿管返流造影，逆行肾盂造影），CT，MRI,（三）影象学检查:IVP指证：女性：反复发作,疑为复杂性尿感考虑肾盂肾炎妊娠期曾有无症状性菌尿或尿感少见细菌急性期经7-10天治疗无效男性：无论首次发作或复发幼童：反复发作注意：急性期禁止IVP，感染消除后4-8周进行,双肾盂输尿管畸形,静脉肾盂造影（右肾结石）,双肾结石,七诊断Diagnosis,Patienthistory病史、症状Completephysicalexamination体格检查Urineculture尿培养（菌落计数105/ml）Urineanalysis尿液分析Otherexam其它检查,（一）尿路感染的诊断（Howisitdiagnosed?）,尿路感染症状+尿中炎性成分,(二).Qualitation定性,（1）Preliminarydiagnosis初诊：,(2)Finaldiagnosis确诊：真性细菌尿,A.在排除假阳性的前提下,尿细菌定量培养：球菌:103-104/ml阳性尿含菌105/ml阳性杆菌104-105/ml可疑，需复查38），明显腰痛、压痛WBC考虑肾盂肾炎(2)临床表现不典型，以下尿路感染症状为主诉，先给3天抗菌治疗，能治愈为膀胱炎,如复发为肾盂肾炎。(3)复杂性尿感和致病菌为铜绿假单胞菌、变形杆菌者，多为肾盂肾炎。,定位方法小结,定位膀胱腰痛全身尿WBC膀胱冲洗尿抗体尿酶IVP方法刺激症肾叩痛症状管型后尿培养包裹细菌升高上尿路+感染下尿路+感染,鉴别诊断Differentialdiagnosis,（一）尿道综合征,1.常见于女性；2.有尿路刺激症状3.多次检查均无真性菌尿；4.可能是逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑等引起、或衣原体等非细菌感染。,（二）.RenalTuberculosis肾结核尿频、尿急、尿痛更突出一般抗菌药物无效尿沉渣：找到抗酸杆菌尿培养：结核杆菌IVP：肾内有虫蚀样变结核抗体及PPD皮试（）注意：肾结核可以和其他普通感染并存。,肾结核,肾和输尿管结核,（三）.慢性肾盂肾炎与慢性肾小球肾炎病史半年常有尿路刺激症状、尿菌+慢性肾盂肾炎IVP:肾盂肾盏变形B超:肾表面不平,双肾不对称缩小功能改变：小管损害在先,慢性肾盂肾炎双肾病变不对称体积变小质地变硬表面变形呈凹陷性疤痕,慢性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎切面皮质：变薄肾乳头：萎缩肾盂肾盏：变形肾盂粘膜：粗糙，颗粒状,慢性肾小球肾炎,1.多为双侧肾脏受累2.肾小球功能受损突出3.常有蛋白尿、血尿、和水肿病史。,八.治疗Treatment,治疗原则,1.卧床休息，多饮水，勤排尿，3000ml/d.2.寻找和清除诱因(肾结石,泌尿系畸形,细菌性慢性前列腺炎和尿流不畅)严格掌握导尿和器械检查指征3.尿细菌学检查后，再抗生素治疗4.缓解膀胱刺激症:SB1g，tid(碱化尿液)(减轻膀胱刺激症状)(增强抗生素疗效)(氨基甙类、青霉素、红霉素及磺胺等),（二）抗生素治疗-常用药物,-内酰胺类抗生素(杀菌力强,毒性低,易过敏)青霉素类(按抗菌谱)青霉素G,耐酶青霉素,广谱青霉素,抗绿脓杆菌青霉素,抗G青霉素。氨苄西林（Ampicillin，氨苄青霉素）：口服0.751.0，qid；肌注、静注或静滴：48g/db.阿莫西林（Amoxicillin，羟氨苄青霉素）：口服0.251.0，tidqid；头孢菌素类：第一代（头孢唑啉、头孢拉定)对G菌作用强，有一定肾毒性；第二代肾毒性较小；第三代（头孢哌酮、头抱三嗪）抗菌谱更广，对G作用更强，基本无肾毒性。,治疗抗生素治疗-常用药物,氨基甙类：广谱，对G杆菌、金葡菌及结核菌具有抗菌活性，对肺炎球菌、链球菌及肠球菌等作用差，厌氧菌则全耐药。大部分以原形经肾排出(肾及第8对颅神经有毒性)庆大霉素（Gentamycin）：肌注或静滴35mg/kg.d，q8hb.丁胺卡那霉素（Amikacin，阿米卡星）：肌注或静滴15mg/kg.d，bidc.妥布霉素（Tobramycin）：肌注或静滴35mg/kg.d，q8h,治疗抗生素治疗-常用药物,氟喹诺酮类：(广谱，不良反应少，易耐药)诺氟沙星（氟哌酸）0.4g，bid静滴200mg23次/日氧氟沙星（氟嗪酸）0.3g，bid静滴0.2gbid培氟沙星(甲氟哌酸)0.4g，bid环丙沙星（环丙氟哌酸）0.5g12次/日0.10.2bid依诺沙星(氟啶酸)0.10.2gtid洛美沙星0.2gbid氟罗沙星0.4gqd未成年人慎用,治疗抗生素治疗-常用药物,其它类：磺胺类：SMZ(复方磺胺甲噁唑)2片bid四环素类：多西环素（Doxycycline，强力霉素）0.10.2gqdbidC.呋喃类：呋喃妥因（Nitrofurantoin，呋喃坦啶）0.20.4gqid,治疗,敏感药物(据尿培养和药敏)盲目治疗（首选）广谱药或抗G菌抗菌素肾毒性小的药物尿、肾中浓度高的药物（较高血浓度或尿浓度）（氨苄青霉素，庆大，环丙氟哌酸，头孢菌素类，安曲南，泰能）3.单一药物治疗无效、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应该联合用药4.不同类型疗程不同。,（一）,单剂疗法：优点：简便，绝大部分有效;费用低、副作用少药物：SMZ2.0g、甲基苄胺嘧啶（TMP）0.4gSB1.0g一次顿服注意：追踪，判疗效缺点:复发率相对较高(不能根除生殖道和下消化道致病微生物),急性膀胱炎,3日疗法：优点：副作用少,复发率低单剂疗效714日疗法药物：SMZ2片，SB1.0g，bid3d环丙沙星0.25，bid氟嗪酸0.2g0.3g，bid头孢呋肟（新菌灵）0.250.5g，bid注意：适应症、禁忌症同单剂疗法,急性膀胱炎,714日疗法适应症：复杂因素存在(尿梗，结石，院内获得性感染、孕期膀胱炎机体处免疫抑制状态、近期尿道操作)药物：同3日疗法注意：纠正复杂因素,（二）,1.在药敏试验前，氨基甙类或头孢类2.药敏后，改肾毒性小且便宜抗生素3.体内药物敏感试验最准确（72h显效）如有效则不需换药72h仍未显效（按药敏）4.轻型PO，重者im或ivdrip5.疗程1014d,治疗慢性肾盂肾炎,3.在培养结果前，选广谱和耐酶抗生素4.去除复杂因素:（反复发作、迁延不愈原因:复杂因素和耐药菌）用较长疗程（4或6周），若短期不能去除复杂因素，则用短程抗菌治疗控制症状。5.如不能清除细菌而反复急性发作：低剂量长疗程抑菌疗法，以保护肾脏。,低剂量长疗程抑菌疗法,SMZ1-2片7-10天呋喃妥因50mg-100mg7-10天氧氟沙星200mg7-10天阿莫西林0.5-1.0,治疗慢性肾盂肾炎,6.提高机体免疫功能7.控制高血压:130/80mmHg8.已有肾功能损害（延缓肾功进展）注意水电解质平衡,（四）,1.尿培养：2.药物：第二、三代头孢菌素和氨苄青霉素：3.疗程：减少对胎儿影响和耐药菌产生可能性：（疗程714d，缩短到5d、3d或单剂治疗）4.反复菌尿：呋喃妥因50mgqn至分娩5.分娩后应随访，排除尿路异常（APN、单剂治疗失败或有少见病原菌感染）,（五）,1.DM易发生UTI（自主神经病变使膀胱排空延迟，DN和宿主防御功能损害）2.大肠杆菌主病原菌，其次族链球菌3.更易发生真菌感染4.抗生素用足14天5.如复发，疗程延长至6周，并影像学检查6.如真菌感染，应更积极抗真菌药,（六）,1.医院内获得性感染最常见原因（只有绝对需要，才使用，并尽可能快的拔除）2.插尿管严格无菌操作，用无菌密闭引流系统3.如有尿感症状强有力抗生素更换尿管或改变引流方式4.如无尿感症状，仅有无症状性菌尿暂不宜治疗，至尿管拔除后再治疗,（七）,以往认为为一良性过程现认为长期亦会损害肾功能儿童无症状性菌尿易引起上尿感（膀胱-输尿管反流）孕妇早期应预防性治疗（同妊娠期UTI）治疗后仍菌尿（长程低剂量抑菌疗法）（易发展为急性肾盂肾炎致败血症，发生子痫危险性增加，致胎儿体重不足或早产）,再发性尿路感染的处理复发治疗后症状消失，尿菌阴转后在多6周内再出现菌尿，菌种与上次相同（菌种相同且为同一血清型）重新感染治疗后