（生物医学工程专业论文）基于NET的远程医疗系统中病历管理子系统的设计与实现.pdf

浙江大学硕士学位论文 ，恤s t 伯c c a b s t i 吼c t t 1 l em p i da d v a n c co fi n f o 珊a t i o na l i dc o 咖u n i c a t i o nt c c l l l l o l o g yi i lt l l ep a s tf e w y e a r sb r i n g sn e wh o p ef o rt h ei i l 仃o d u c t i 叫趾dp o p u l a r i t yo ft c l e m e d i d n c 1 1 i er e l s e o f n l 玎p m v i d e sp o w e r f i l l t o o l st o d e v e l o pw 曲a p p l i c a t i o n s u n d e rt h e s e c i r c u m s t a n c e s ，i ti so f 伊e a tv a l u eb o t l li l la c a d e m ya i l db u s i n e 髂t od e v c l o pa t e l e m e d i c i n es y s t 锄b a s e do n n e t a n dd u r i n gt h ed e v e l o p m e n t ，w e l l f o 珊e d m e d i c a l 姗r ds t m c t i l f ea n dam e d i c a lr e r dm 锄a g c m e n ts y s t e mi sn e c e s s 盯y 壮d i m p o n a n t t h i sp a p c ri sad e s c r i p t i o no ft i l ew o r ko nt h cd e s i 弘a n dr e a l i z a t i o no fam e d i c a l r e c o r dm a n a g c m e n ts y s t e m ，w h i c hi sap a no fat e l e m e d i c i n es y s t e mb a s e do n m i c r o s o f t n e t - 确r s t ，c o n c e p t so ft e l 锄e d i d n e ，e l e c 仃o i l i ch e a l t h 蝌：o r d 如d n f ra r e g i v e n ，如df e a t u f c so ft h em e d i c a lr e c o r dm 彻a g c m e n ts y s t e ma r ep 刚i d c d t 1 l e n ， a l l a l y s i si s 百v e no nc o m p o n c n t s 锄ds t m c t i l r eo fm e d j c a lr e c o r d ，b o t t li np a p e ra n d e l ec t ：r o n i cf o m ，t o g c t h e rw i mj n t m d u d i o nt os o m es t a n d 盯d sr c l a t i v et os t m c t u r e d m e d i c a lr e c o r d ，如c ha sx m kh l 7c d a 柚dm m l 锄de x p l 她a t i o nf o rw h a t i s n e c d e di nat e k 咖s u l t a t i o n ，h 0 、vt l l e ys h o u l db co 喝a n i z e d 明dr c a l i z e dj l iad a t a b 鹅e ， a n dh o wt od e a lw i t h 蝴i t a l i o nd a t a 孕a 聃l a r i t yu s i n gx m lw i t hd a t a b a s e a n d t 圭l e nt l l ew o r kd u r i n gt h er c a l i z a t i o ns t a g ei se x p a t i a t e d ，i n d u d i n gs y s t e ma n a l y s i sa l l d d e s i g n ，d a t a b a s cd e s i g n ，a n ds y s t e mr c a i i z a t i o n a tl a s t ，t l l ew h o l ep r o c c s so ft l i e s y s t 锄d e v e l o p m e mi ss u m m a r i z e d ，孤da p p l i c a t i o n d e c i s i o ns u p p o ns y s t e m 孤d e x p e ns y s t e mi i it e l e m e d i c i n ei sp r c d i c t c d t h ec o n t r i b u t i o n so ft h es u b j e c ta r e 舔f o l l o w s f i r s t ，m e d i c a lf e c o r ds 加j c t u r ef o r t h et e l c m e d i d n es y s t e mi sd e 缅e da i l dam e d i c a lr e c o r dm 粕a g c m e n ts y s t e mi s i m p l e m e n t e d s e c o n d ，d 晌gt l l ed e s i 弘锄di m p l 锄e n t a t i o n ，m m l ( m e d i c a lm a r k u p h g u a g e ) ，as t a n d a r dc o n f o 啪e dt oa i l dc x p 卸d i n gh l 7c d ai sr e f e r c n c e d ，w h i c h b r i n g sc e n a i l e v e lo fs t a n d a r d i z a t i o 柚ds 虮i c t u r i z a t i o nt ot h es y s t e m a n dd u f i n g i m p l 锄e n t a t i o n ，t h ef l e x i b l e n e l m u l t i - l a y e ra r c h i t e c t u r ei su s e d ，锄ds m a nd i c n t i s a p p l i e d ，w h i c hi sat e c h n j q u ec o m b i n i i l gt h ea d v a n t a g eo fb o t hb sa l l dc 俗 2 浙江大举碛士学垃论文 a b 蝴c c k e ”忡r d s ：1 e l e m e d i d n e ，e h r l 。c t r o n i ch e a l t hr e r d ) ，瑚乙7 ( h e a l t l lt 嚣v e l 7 ) ，c 芏瞧镄i n i c 畦d 。c h 撙e 嫩a f c h i 搬趣瓣) ，m 蠢纯溅e d i 髓| m a 矗弹妇g 珏垮) ，n 臻 x m l ( e x t e n s i b l em a 嫩u pl 釉g i l a g c ) ，s m a r ta i e m 3 董概述 近几年信息和通信技术的迅猛发展为远程医疗的发展和推广创造了新的契 极。弹熬蹬瑗，遣为嚣发基于豆鹱瓣戆应弱援供了方便抉捷鹣工具。在遮秘壤 况下，开发一套以弼嚣为平台的远稷医疗系统其脊重要的学术与商业价值。而设 计合理的病历结构、开发适合临床使用的病历管理系统，是远程医疗系统特别是 远程会诊妻分开发戆基懿稆重要续成部分。“基予。n e t 装运程叛疗系统孛疯瓣管 理子系统的设计与实现”这一课题的掇出，正是为了满足这种需要。 在课题的设计与实现过程中，引入结构化电子病历的概念，参考相关医疗数 据蠡准，菇零l 予系统对数攥挖握襄粤蒸它系统集残豹支持，簿会蒺院痿惠纯笈震 的趋势和潮流，在国内现有系统普遍缺乏结构化和标准化的情况下，具有较大的 现实意义。 1 1 遂糕医疗概述 1 1 。l 远程医疗的概念和意义 远程舔疗c r e l e m e d i c i n e ，有的文献中翻译为选稷医学) 一般怒指采用现代通信 技术、电予技术和计算机技术，实现医学信息的远程采集、传输、处理、存储和 查逮，麸磁宠残对远蟪对象鹣检测、熬护、诊叛、教弯、售崽传遂窝簧理等。筵 单地说，远程医疗就是慕于现代计算枫技术、计簿机网络技术、通讯技术在弹地 之间进行医学信息传输的远程医疗活动。从狭义上讲，远程医疗包括远程放射 学、远理雏辩学、远程薅理学、远羧护理、远程医疗会诊系绕簿。簸广义上游， 远程医疗甑括预防保健、医疗卫生、灾难救治、远程教育及医学图书馆、病历资 料室等。【1 9 l 在最：l 垤瓣文麸孛，远程医疗与骜予健康( e 琏e 基l t b ) 竣终为稳瓣的概念蠖篾l “。 它们在医疗中起作用的4 个方面是：鼷疗服务的质最和效率；对医学工作者和市 民的健康教育；i 雪家卫生结构的加强；管理。远程医疗的普及将允许在任何土呶方 谚闻卫生炎源，鼓藤器秘解决与感染魏疾癌、，l 毒睾、，& 照等稷关貔主要筵痰弱踅， 特别是在酃些医疗设施不足或不存谯的地区。发展中国家急需提供医疗卫生服 6 塑堑厶堂亟堂焦迨塞 坚整 务，特别是在城市以外的地区。电子健康远程医疗服务在实现改进和或扩张医 疗卫生的国家卫生政策目标方面是一种经济的方式，特别是对非城市地区和偏远 地区来说。今天，如果不熟悉信息通讯技术和现存的卫生相关决策支持和通讯工 具，医务工作者就不能很好的工作。 1 1 2 远程医疗系统的发展和应用 远程医疗最早出现在美国【2 】。二十世纪5 0 年代末，美国学者w i t t s o n 首先将 双向电视系统用于医疗；同年，j u t r a 等人创立了远程放射学。二十世纪6 0 年代 到8 0 年代中期的远程医学活动被称为第一代远程医学。这期间由于信息高速公 路还未建成，远程医学的发展比较缓慢。在早期的远程医疗活动中，美国国家宇 航局( n a s a ) 充当了重要的角色。二十世纪8 0 年代后期，随着现代通信技术 水平的不断提高，远程医疗得到各国政府和相关机构的积极支持，美欧国家以及 日本的远程医学发展最快，这个时期的远程医学活动被称为第二代远程医学。 1 9 9 4 年3 月，国际远程通讯联盟( h l t e m a t i o n a lt c l e c o m m u n i c a t i o nu n i o n ，r r u ) 远程通讯发展局( t c k c o m m u l l i c a t i o nd e v e l o p m e n tb u r e a u ，b d t ) 在b u e n o sa 抵 举行的世界远程通讯发展会议上首次提出了远程医疗的问题。w h o 也正在准备 向医疗工作者提出e h e a l t h 医学方面的建议。【1 l 在中国，远程医疗技术在8 0 年代才。开始出训2 】。目前国内投入运行的规模 较大的远程医疗服务网络有金卫网络、中国远程医疗会诊骨干网、中国中医药信 息服务网及上海中医远程会诊中心、广东省信息网络中心设计的基于国际互联网 并使用n e t m e e t i n g 进行远程会诊的远程医疗系统等。1 3 】 远程医疗系统的应用主要包括：远程诊断和会诊、远程医疗监护、远程手术 及治疗、远程咨询、远程教育、远程战地救护等几个方面。远程医疗可以增加医 学知识的可访问性，为位于郊区的小医院提供远程咨询，减少病人向地区级医院 的不必要转移，在远方的指导之下就地提供正确的治疗。医学远程教育 ( e e d u c a t i o n ) 也是多媒体技术在卫生领域的一种重要应用，因特网已经成为医 生阅读医学杂志和与其他医生沟通的流行工具。更大的需求是包括应急服务、卫 生和社会信息系统在内的统一服务【1 】o 随着因特网的发展，已经有慢性病( 高血 压、糖尿病、喘息等) 的病人和他们的家属通过网络，将数据记录在医疗机构的 服务器上，甚至有的病人已经有自己的服务器。【7 】 逝婆盔堂亟主堂垒迨塞壁 电子健康或远程医疗已经不是一种尚待实现的技术，信息和通讯技术的影响 力主要取决于他们是否被使用，以及使用的方式、时间和地点。远程医疗服务的 引进需要在远程通讯运营商和医疗工作者的积极参与下进行多学科的协作，也需 要律师、工业部门和其他人的共同努力。在远程医疗系统的开发过程中，医生应 该在决定他们的需求和系统的作用方面起主导作用。远程医疗的实施需要逐步推 行，选择一个正确的示范工程是非常重要的，它扮演者双重角色：既是一个提供 医疗服务的新工具，又可以提高决策者、卫生工作者、受益者和其他关键角色对 信息通讯技术在医疗领域所起作用的认识。在发展中国家，即使位于首府的各个 医院，其医学专家的配备也互不相同，他们必须相互协作。这种情况最适合建立 远程医疗连接以允许他们用电子方式交换病人信息。h i s 是远程医疗服务的平 台，但医学数据的结构、内容和传输缺乏统一的、国际性的、多目的的标准，极 大地阻碍了发展中国家远程医疗服务的引入，因为互操作性是最重要的需求之 一。医疗领域的大部分信息和通讯技术与其他领域是相同的，或者含有相同的部 分。在卫生以外的其它领域开发的系统可以通过修改来解决卫生领域的问题。1 1 l 如何使远程医疗规范化、系统化、制度化，通过政府或卫生行政管理部门制 定相应的管理规范和法律法规，对各医疗机构的远程医疗业务实施统一管理，这 是我国当前急需解决的问题1 5 1 。本课题的任务之一，就是解决远程医疗中病人资 料的完整性问题。为此，课题引入了电子病历的概念。 1 2 电子病历概述 1 2 1 电子病历的概念 电子病历的概念自诞生以来经历了多次变化，在英文中，目前有多个电子病 历的概念同时存在。在这种情况下，倒是中文中“电子病历”这个模糊概念更具 概括性，我们不妨把中文“电予病历”看成是英文中所有“电子病历”的概念的 统称。 英文中的“电子病历”主要包括： ( 1 ) c p r ( c o m p u t e r b a s e dp a t i e n tr c c o r d ) 这是电子病历的经典定义。根据美国医学计算机化委员会f i n s t i t l l t eo f m e d i c i n e ，1 0 m ) 1 9 9 1 年的定义【4 l l ，电子病历即电子化的病历，这个病历存在于一 8 堑骐鑫堂亟土擞焦逭塞墼 个系统中，系统被专门设计用来向用户提供以下支持：对完熬准确的数据的访问， 摄警，提醒，医疗决燕支持系统，爨学期谖豹链接，璇及其它黎襞。 ( 2 ) e m r ( e l e c t r o n i cm e d i c a lr e c o r d ) e m r 莛瘸来管壤帮传输提供蔫效医疗激务所需数搽豹、基于计算视静系统， 它本质上是用来实现c p r 的数据库系绕。【4 2 l ( 3 ) e p r 国l e c i cp a t i e n tr c c o f d ) e p r 是指某个瘸人的临床描述和诊鹱摄告的电予佬集含l 跚。真爱鲍e p r 应 该允许医生和护士以无纸化的方式进行工作。i n t e m e t 技术的广泛采用应该允许 瘫人数据跨越传统戆维织障瓣送行囊垂鹣分农式共攀。因噩乏，蛩袋豹含义癍该 由文档的表示方法转变为支持工作流程的、使新的医疗模式成为可能的、允许分 毒式链康数攥安全访避的耱阏工佟环凌。 ( 4 ) e h r ( e l c d r o n i ch e a l t hr “删) 近年来文献孛掇税静电子病历穰念多为e h r ，邵以电予形式存储的、珂以 快速提供给被授权的医务人员使用的信息。这个概念经辫与电予健康系统 ( e k c 廿o n i ch e a l 愤l c a 妣s y s t e m ) 的优点使医疗信息更容翁和更商效地获取一 一结合在一起。 e h r 的功能可以仅仅魑一个允许交互式数据录入和查者的w 出界面，也可 跌遥一令更戈强大豹系统，它露鞋支持在 生嚣医浣鹣蔟生j | 爹 使嗣豹嫠患系统之淘 交换电子数据，文档。在相关的疾病龄理程序的基础上，e h r 甚至可以具备提醒 功憝，竣帮韵久翻圭确遂爨颁自己静痨俸。瓣 为了实现信息共亭，电予病历应有各种组件支持其运行n 例如： ( 1 ) 病掰管理系统； ( 2 ) 治疗计划支持系统； ( 医瞩渌入系统； ( 4 ) 医疗诗费系绞； ( 5 ) 经营分析、支持系统； ( 妨运弦藩疗支持系统； ( 7 ) 公共卫生信息系统： ( 扮研究支持系统； 9 f 9 ) 知识库、诊断支持系统； ( 1 0 1 通讯工具( 电子邮件、电子公告牌系统，预定时间表系统，w w w ) 。 1 2 2 电子病历的发展现状 ( 1 ) 美国 近年来美国的电予病历进步较快【7 】。宾夕法尼亚州在电子病历和病人安全方 面开展了大规模的建设【1 0 1 。美国总统布什号召美国医疗行业在十年内完成从纸质 病历向电子病历的转变。在引入电子病历后，美国医疗费用的增长大幅度降低， 1 9 9 6 年比前一年只增长了4 4 ，为1 9 6 0 年以后最低的增长率。 在美国，与电子病历有关的组织和机构有：医疗机构、厂商、政府立法机构、 公有机构( 如国立图书馆) 、民间标准团体和医疗保险公司。引进电子病历的目 的和条件有：病人信息共享的必要性、内部鼓励、经营战略、普及活动、促进研 究、因特网的普及等。 美国电子病历的代表性标准有：数据交换标准h l 7 、a s l me 1 2 3 8 、a s c x 1 2 n8 3 7 、m e d 、形e e p l 0 7 3m 、d i c o m 等；术语集i c d - 9 ，c p t s n o m e d 。 u m l s ，l o i n cd s m ，d r gn d c ，g m n 等；医疗登记编号u n i dm n i v e r s a lh e a l t h i d e m 墒e r ) ，s s n ( s o c i a ls e c i l r i t yn 啪b e r ) ，银行卡式的病人编号等。实际运行的电 子病历系统有c 甜e w 曲等。 尽管如此，电子病历在美国的普及率仍然较低【1 1 】。存在的问题主要有：缺乏 统一标准；医疗机构信息系统的基础结构不适合电子病历系统：管理部门不够关 心：资金不足等。安全性是一个更重要的问题。 ( 2 ) 欧洲【7 】 欧洲的电子病历系统与其医疗制度之问有着根深蒂固的关系。法律上遗留的 问题，语言方面的障碍，以及不同的医院信息化背景，使目前欧洲的医院信息化 水平落后于美国。但随着欧洲一体化进程的推进和货币的统一，欧洲的医疗信息 化正在加速发展。 ( 3 ) 中国 在中国，目前比较知名的电子病历厂商有四川银星、南京海泰、北京安博维 等。中国的电子病历系统的功能主要集中在医疗文书管理方面，在系统完整性和 不同系统之间的交互方面水平普遍较低。导致国内电子病历发展滞后的原因主要 1 0 塑望盔堂亟堂垡迨童! 堕查 有：一、缺乏标准。二、法律问题。三、人们对电子病历的认识不足，褒贬不一a 可以看出，无论在国内还是国外，标准化问题是制约电子病历发展的主要问 题。因此，有必要对医学信息的相关标准进行研究。 1 2 3 电子病历的相关标准 对电子病历来说，实现系统的互操作性尤为重要。因此，开发全球统一的标 准是一个关键因素吐国际上目前主要有三令组织正在进行e h r 相关标准的制 定：h l 7 ，c e n i 2 1 5 和a s l me 3 1 ，但还没有e h r 对象模型的相关标准。一 个阴r 标准主要包括三个方面：消息格式( m e s s a 酉n g ) 、对象模型( e h r0 b j e c t m o d e l ) 和术语标准( r r c 枷j n o l o g y ) 。下表对比了三个组织对e h r 标准三个方面 的支持程度【6 】 表1h l 7 、c e n t c 2 1 5 与a s t me 3 1 狂l 了 c e x t c2 撼矗鼹弧韵l 融跚薯i | i i g f 匣。 ?e ) x 1 3 6 4a s b le l ：撼 a s t l i l 3 9 j a s t 、le i 4 6 7 珏r o b j 蝌a 删d n os f a n ( b l d p a 玎i a l l ) _ ：p a 胁l l y ： e j “1 3 6 0 6 一i a s n 1 3 s 4 e w1 3 6 0 6 ： t 婶i n 自l 蝴 l o ( s x o m e d n os a n 曲f d i c d 9 s n 0 、正d e k t 蕊l s e f c 在中国，最具影响力的医疗数据标准是h l 7 。h l 7 中与电子病历直接相关 的部分为c d af a i l l i c a ld o c i l m e n t sa r c h i t c c t l l r e ，临床文档框架1 。h l 7 中的所有 标准都建立在一个叫做r i m 僻e f c 埘l c ei n f 0 瑚a t i o nm o d e l ，参考信息模型) 的数 据模型的基础上。在医疗术语方面r i m 支持使用任何外部的术语标准，如诊断 术语标准l d c 、过程术语标准s n o m e d 、医疗术语标准u m l s 等。 在日本，医疗情报学会电子病历研究会制定了m m u m e d i c a lm a r k l 棚g l | a g e ) 标准。m m l 3 o 在h l 7c d a 的基础上进行扩展，已经达到了实用的水 平。同时，中国医科大学和大连医科大学还同该协会合作，制作了m m l 3 o 汉 化版。m m l 汉化版不仅仅是对原规格的翻译和说明，还考虑到了中国本地的需 要1 1 3 j 。因此，它使在中国的医疗机构间进行数据交换成为可能。当然，此汉化版 目前还处于测试阶段。考虑到h l 7 在国际上的影响力、中日在文字上的相似性 以及现有的成果，本课题在设计的过程中参照了m m l 汉化版的部分内容。 1 2 3 1h l l 7 与c d a h l 7 标准是由h e a l t l ll e v e ls e v e n ，i n c ( 美国) 制定和维护，用于在不同的 医疗系统之间进行医疗数据传递的标准。 “k v e ls e v e n ”是指i s o ( b t e m a t i o n a l s t a n d a r d so 培眦1 i z a t i ) 组织发布的o s i ( m u n i c a t i o n sm o d e lf o ro p e ns y s t e m s i n t e r c o 蛐e 甜o n ) 模型的最高层。目前使用最多的h l 7 版本为2 0 0 0 年1 2 月发布 的2 4 版本。最新的版本为基于x m l 的3 0 版。 h i jv b r s i 3s t a l l d a r d ：a i l l i c a ld o c 咖c n ta r c h i t e c t l l r ef l 锄n e w o f kr e l e a s e 1 o ( 后述记为h l 7c n a ) 是定义使用h l 7m e s s a g c 时交换的c l i n i c a ld o c i l m e n t s ( 诊 疗文档) 的有关状况和诊疗文档结构的规格的，是一组用x m u e x c e n s j b l em a r k 叩 k n g i l a g c ) 记述的规格书【丝】，是皿7 标准中与电子病历关系极为密切的部分。 在h l 7 3 o 中，临床文档框架( c d a ) 被定义为以交换为目的的指定“临床 文档”的结构和语义的文档标记标准。c d a 没有指定文档的创建和管理方法， 只指定了它们的交换标记。遵循c d a 标准的文档称为c d a 文档。c n a 文档的 临床内容是在r i m 中定义的。 c d a 文档采用可扩展标记语言进行编码，是可以包含文本、图像、声音和 其它多媒体内容的明确而完整的信息对象，可以独立于消息环境单独存在，同时 ( 或者) 可以作为m 1 m e 编码的有效载荷存在于h l 7 消息中。携带c d a 文档 的h l 7 消息( 例如h l 72 x 版的m d m 消息) 所传输的关键性上下文消息确保 了临床数据能够被正确地阅读。使用常规的支持x m l 的浏览器和打印机，以及 用标准的样式表描述语言写成的普通c d a 样式表，c d a 文档必须显示为易于人 工阅读的形式。c d a 对人工易读性的需求保证了c d a 文档的接收者可以容易地 将汜录的l 临床内容显示在标准的w 曲浏览器上。人工易读性并不要求发送每一 个c d a 文档都要附上它自己的样式表，所有的c d a 文档应该可以使用同一张 样式表。 c n a 文档包括头( h e a d e r ) 和体( b o d y ) 两部分。h e a d e r 部分对文档进行标 记和分类，并提供认证( a u t h c n t i c a t i o n ) 、经过( e c o u n t e f ) 、病人和相关提供者 ( t i l ei n v o l v e dp r 0 v i d e r ) 的信息。在文档头中指定的数值对整个文档有效，除非 被显式地覆盖、细化或取消。( c d a 提供了一种机制用以表明语境信息明确的传 播到其内部结构中，或者表明语境信息不传播到其内部结构中，或者表明不知道 语境信息是否传播到其内部结构中。) b o d y 部分容纳临床报告，它可以是非结构 化的数据块，或者也可以包含结构化的标记。c d a 文档的接收者必须能够解析 和解释整个c d a 头，但不必解析和解释c d a 体中包含的所有克隆。 h l 7 模版可以用来对c d a 规格进行约束。它提供了一种规范的机制用以说 明一个特定的会诊记录或出院小结必须包括哪些特定的段，一个评价段或者诊疗 计划段必须包括哪些特定的检查报告。可以仓u 建很多种h l 7 模版。在这些模版 中，有两种与临床文档关系特别密切：( 1 ) 那些根据文档类型对文档段进行约束 的模版( 段水平模版) ：( 2 ) 那些对文档段内的项进行约束的模版( 项水平模版) 。 c d a 对临床文档的更新提供了强大的支持。理想情况下，一份更新后的文 档可以将自己声明为过期，并且可以包含一个更新版本的显式指针。可以使用补 充报告对现有报告进行补充，还可以用替换报告替换现有的报告。 c d a 还可以进行本地化。本地化的两种主要模式分别是在c n a 内部使用本 地定义的标记以及将c d a 改造为本地模式以进行交换。m m l 3 o 就可以看作是 c d a 的一个本地化版本。 1 2 3 2m m 俨哪- 嗍 h l 7 和c d a 标准尽管影响力大，但在病历结构方面规定得不够详细，而且 在课题的研究过程中未发现有适合中国医院使用的本地化版本。与之相比，由日 本医疗情报学会制定的m m l ( m c d i c a lm a 曲p l a n g u a g c ) 标准是一套比较完整 的电子病历标准，而且已由中国医科大学和大连医科大学制作了汉化版。再考虑 到日本与中国在诊疗流程、病历结构等方面的相似性，本课题在设计病历结构、 数据库结构和数据字典时，大量参考了m m l 标准。 从1 9 9 4 年起，日本医疗情报学会电子病历研究会对不同机构之间电子形式 的诊疗数据交换方法进行了研究。1 9 9 5 年，基于把数据附加上属性的构想，采 用s t 卸d 舡dg e n e r a l j z e dm a r k u pl 棚g i i a g e ( s g m l ) 进行诊疗数据交换的研究开始 变得具体化，规格后被命名为m e d i c a lm a r k u pl a n g l l a g e ( m m l ) 。也正是从1 9 9 5 年起研究会的成员加入了日本国内厚生省电子病历研究开发工作，一起在以后的 三年里从事研究开发，这期间还对交换规格进行了不断的改善。另外，为了处理 m m l 不能表现的信息( 如图像信息) ，他们还和浜松医科大学的以木村教授为 1 3 塑婆盔堂亟堂鱼鲨塞堡堕 首的工作组( 以d i c o m ，m m l h l 7 等怎样组合运用进行医疗信息交换为目的的 厚生省工作组) 合作，确立了从m m l 实例参照d i c o m 等外部文件的方式。同 时，还对m m l 具体实践可能的水平进行了详细化的作业。 随着m m l 的具体应用，标准制定者发现不同的诊疗领域，数据也各式各样， 它们有必要有自己特殊的构造。该工作组的研究不可能覆盖所有领域，考虑到部 分构造的新设和变更会影响整体构造，而且版本管理等方面将变得困难，因此， 他们采用了1 9 9 3 年w 3 c 通过的方案订l n a m e s p a c c ，将m m l 进行m o d u l e 化， 根据必要进行m o d u l e 组合，这样，各诊疗领域就可以有自己独特的记述形式。 1 9 9 9 年，m m l2 2 1 正式公布，使用订l ( e x t e 船j b l em a r k u p 工丑n g u a g e ) 作为标记语言。之后随着大规模的实证实验，版本2 2 1 被进一步修改，2 0 0 1 年 升级为包含1 2 个模块的版本2 3 。而最新版本3 0 于2 0 0 3 年1 月在h l 7c u i c a l d o c l l m e n tm c h i t e d l m ( c d a ) 基础上开发而成，它将版本2 - 3 的结构分割并重新 定义，使m m l 记述的信息能在h l 7c d ak v e lo n e 中表达并通过h l 7m e s s a g e s 传输。m m l 已经在日本被推广使用。2 0 0 1 年，日本熊本和宫崎两县共同开发了 一个名为“d o h h j l lp r o j e c t ”的健康福利信息共享网络工程。d o l p h i l lp r o j e d 通过 建立一个共同利用的中心服务器，也就是带有m m l 接口的数据库将各医疗设施 连接起来，各医疗机构也分别装备m m l 接口，上传和浏览患者的病历资料，数 据经v 1 ) n ( r t u a lp r i v a t cn e t 、：l ，o r k ) 在安全的环境下被传送。不拥有电子病历系统 的开业医生和患者也可以通过个人电脑上网用浏览器来阅读病历记录，实现了医 院、诊疗所、药房、检查中心和患者之间的医疗信息共享。该项目在开发时采用 的是m m l v 2 3 ，现正在升级为版本3 o 。 m m l 是一套比较完整的使用x m l 结构诊疗记录的标准。鉴于它的柔韧性， 中国医科大学和大连医科大学制作了汉化版。日本与中国在诊疗流程、病历结构 等方面都很相似，但也有一些不同的地方，比如民族的表现、诊断分类、诊疗科 室类型、医师资格等，另外医疗保险制度也完全不同。为此他们追加和修改了部 分m m l 表格，并重新制作了医疗保险信息模块。m m l 汉化版不仅仅是对原规 格的翻译和说明，还考虑到了本地的需要。因此，使用它在中国的医疗机构问进 行数据交换成为可能。 m m l 3 0 与h l 7 的关系为： 1 4 堑堑盔堂亟圭堂垡迨塞 堡堕 ( 1 ) 用m m l 描述的医疗信息文档可以装载在h l 7 提供的m e s 姐g e 上进行传 送。这项特性既适用于h ”v e 娼i o n2 ，也适用于肿v e 娼i o n3 。 从h l 7v c r s i o n 2 x 来看，遵循h l 7 c d a 的m m l 文档是多媒体对象，作为 m i m e ( m u l t i p u r p o s ei n t e m e tm a i le x c h a l l g e ：r f c 2 0 4 6 ) 形式的信息包被交换，作 为被封闭化了的数据类型( e c a p s u l a t e dd a t a t y p e ：e d ) 被编码。在要进行文档交换 的m e s 龃g e 中，遵循h l 7c d a 的m m l 文档被埋入o b x ( o b s e 砒i o n s e g m c n t ) s e 霉m e m 中。在0 b xs e g m e n t 中，m i m e 形式的信息包作为h l 7v e r s i o n 2 x 的封闭化数据形式被编码。o b x2 的值( f i e l d0 0 5 7 0v a l u et y p e ) 设定为“e d ”。 从h l 7v c r s i 彻3m e s s a g c 来看，遵循h l 7c d a 的m m l 文档也是多媒体 对象，也作为m i m e 形式的信息包被交换，作为被封闭化了的数据类型 ( c n c a p s u l a t e dd a t at y p e ：e d ) 被编码。根据h l 7c d a 作为基准所参考的参照信息 模型r i mv 打s i o n o 9 8 ，s e r v i c c t x tr i m 属性包含作为编码数据类型被编码的 m i m e 信息包。数据类型组成的设定如下所示。 e d i n c d i ad c 刚p t o r 的值设定为“m u l ! t i p a r 呶h 1 7 c d a 1 e v d e ” e d d a t a 的值设定为m i m e 信息包本身。最初的m i m e 实体的c o n l e n t t y p e 应设定为“印p l i c a t i o n x _ h 1 7 - c d a l c v e l o n e + x m l ”，以便于包括遵循h l 7c d a 的m m l 文档本身。 ( 2 ) m m l 以h l 7c d a 为基础，并进行了功能扩展。 在m m l 黯i o n3 o 的开发过程中，为了取得与h l 7 c d a 的兼容，采用了 h l 7c d a 的扩张记述方法。在m m lv c r s i o n3 0 中，标准制定者将m m l v c r s i o n 2 3 的规格改成为h l 7c d a 能够利用的构造。m m l v c r s i o n3 o 实例可 被称作在h l 7c n a 基础上做成的m m l 文档( h l 7c d a b 鹪e dm m l d 0 c u m e n t ) 。由于h l 7c d a 文档遵循h l 7 所规定的信息交换方式，能在不同 的医疗系统之间通过m e s s a g e 交换医疗数据，所以，在i 壬】l 7c d a 基础上做成的 m m l 文档按照h l 7 的m e s s a g e 交换规则进行数据交换也是可能的。另外，作 为永久性信息对象存在的h l 7c d a 基础上的m m l 文档在独立保存的情况和 这个医疗信息文档装载在h l 7m e s s a g e 传送的情况能够融洽地整合。m m l v e f s i o n3 0 描述的是满足上述所需要的最小限度的h l 7c d a 项目。除此之外的 内容遵循珈l 7 c d a 的规定。 塑堑盔堂塑主堂焦造塞壁 m m l 3 o 的主要内容有： ( 1 ) m m l 共通形式。 m m l 规定了医疗文档中一些基本对象的表现形式( 可以看作是x m l s c h e m a 中的复杂类型定义) ，包括：住址表现形式、电话号码表现形式、i d 形 式、外部参照形式、人名表现形式、医疗机构信息形式、临床科室信息形式、个 人信息形式、作者信息形式。 ( 2 ) m m l h e a d e r 形式详细解说。 描述了m m lh e a d e r 的详细构成。包括：文档作者信息、患者主i d 、目录 信息、文档使用的d t d 详单、文档的作用时间范围、电子签名等加密信息。 ( 3 ) d o c i n f 0 构造详细解说。 该部分用来描述各文档的h e a d c r 信息。包括：安全级别、文档标题、文档 i d 信息、病历电子保存的确定日期和时间、文档作者的信息、外部链接信息。 ( 4 ) m m l c o n t e n tm o d u l e s 解说。 包括：患者信息模块、医疗保险信息模块( 中国版) 、诊断履历信息模块、 生活习惯信息模块、基础诊疗信息模块、初诊特有信息模块、经过纪录信息模块、 手术记录信息模块、临床总结信息模块、检查信息模块、报告单信息模块、介绍 信( 转诊单) 信息模块。 本课题在会诊资料的对象模型设计和数据库设计的过程中参考了介绍信( 转 诊单) 信息模块的内容。 ( 5 ) m m l 表格。 记录了标准中用到的数据字典，如地址类型、婚姻状态等，其中h l 7 中已 经有规定的表格都遵循h l 7 中的相应表格，m m l3 0 汉化版中还记录了m m l 中国语版特有的相关表格，如民族编码、公共卫生专业编码、诊疗科室编码等。 1 3 远程医疗和电子病历的关系 远程医疗与电子病历具有非常密切的关系。标准化的、完整的电子病历支持 病人资料在不同医疗机构间的交换与共享，很容易应用于远程医疗中。而远程会 诊要得到准确的会诊结果，必须建立在完整的病历资料的基础之上。 1 3 1 用于远程医疗系统的电子病历 借助广域网( 因特网等) 进行机构间信息交换，使用数据库进行文献数据检 索等，这些作为电子病历功能的一部分已成为可能m 。如果医院中已经有电子病 历系统，那么远程医疗系统只要访问这些系统就可以获得所需的信息。国外文献 中记载的远程医疗系统中多半采用这种方式( 如德国的a k t e o n l i n e d e 工程【9 】、 比利时的i 、t 工程【1 2 l 、瑞士和比利时的s e m r i c 工程【1 3 1 、美国的c a r c w 曲工程 【1 4 】等) ，但在中国，拥有真正的、能进行医院之间数据交换的电子病历系统的医 院并不多。 1 3 2 具有远程医疗功能的电子病历系统 好的电子病历系统应该具备与其它系统进行交互的功能，其中也包括远程会 诊的功能。事实上，只有在远程数据互换成立后，电子病案才能超越简单的电子 编档【7 】。国外许多电子病历系统具有远程会诊的功能，如德国的c h i u 放射学系 统f 。 另外，还有一种基于w c b 的电子病历系统，普遍具有远程医疗的功能。许 多文献对这种系统进行了描述。【2 0 2 1 ，砬纠 1 3 3 远程医疗中的病历管理系统 如果远程医疗系统的客户医院尚未拥有电子病历系统，则需要为这个远程医 疗系统专门开发一个病历管理子系统用来管理在远程医疗中用到的病历资料。本 课题即属于这种情况。从文献检索的结果来看，只有很少的文献对远程医疗中的 病历进行了描述【1 5 】。 由于远程医疗并不需要一个病人的所有病历资料，远程医疗中的病历管理系 统与完整的电子病历系统相比，其数据结构与功能要简单一些，一般也不需要提 醒和预警等功能。从最低需求来看，这个系统只要能完成远程医疗病历数据的添 加、查询、更新和删除就可以了。当然，我们也可以把这个系统做成一个复杂的、 功能强大的电子病历系统，将远程会诊的音视频数据看成是病人病历的一部分， 甚至可以引入智能化技术来支持会诊医院和会诊专家的选择。 1 4 n e t 简介 m i c r o s o f t n e t 是微软公司推出的新一代软件开发和运行平台。它以互联网 应用为主要目标，支持不同的应用系统之间通过x m l w 曲s e i c e 进行整合。微 软n l 玎战略的主要产品有两个，一个是n e tn a m c w o r k ，另一个是s u a l s t u d i o n e t 。 1 4 1 n e tf 瑚m e w o r k 和s 岫is 钿d i o n e t 阅 n e tf r 孤e w o f k 包括两个主要部分：公共语言运行时( t h ec o m m o nl a i l g l l a g e m n t i m e ，c l r ) 和一个层次化的类库。类库的内容包括a s p ( a c t i v es e r v e fp a g e s ) 的全新版本a s p n l 玎，开发智能客户端( s m a na i e n t ) 应用程序的环境w i n d o w s 窗体( f o m s ) ，以及一种松偶联的数据访问子系统a d o n l 玎。 s u a ls t i l d i 0 n l 玎是一套完整的开发工具，可以用来开发a s pw 曲应用程 序，x m lw 曲服务，桌面应用程序，以及移动设备上的应用程序。在这套工具 中，v i s u a lb a s j c n e t 、v i s u a lc + + n e t 、s u a l 雠n e t 和s u a lj 社n l 玎都使 用统一的集成开发环境( i t e 掣a t e dd e v e l