新型磷结合剂在慢性肾脏病中的应用ppt课件.ppt

新型磷结合剂在慢性肾脏病中的应用NoveIphosphatebindersinchronickidneydisease,1,背景,高磷血症是增加CKD患者发病率、死亡率和住院率,是降低生活质量及增加治疗费用的独立危险因素,因此形成了CKD相关矿物质和骨病(CKD-MBD)。,2,高磷血症的病理生理,3,高磷血症导致心血管疾病风险增加的机制,4,血管钙化的机制,血管钙化机制复杂，分为三步：,5,研究表明：血磷每升高0.32mmol/L死亡率增高18%！,血磷与CKD患者死亡率显著相关,6,7,1999年碳酸钙可作为治疗高磷血症的药物,1972年铝的蓄积吸収引起铝性脑病骨软化症的报告,1986年固体碳酸钙制剂上市,1992年对透析患者铝制剂的使用禁忌,2003年盐酸司维拉姆制剂上市,年代,年代,年代及之前,2004年碳酸镧制剂上市,2003年K/DOQIguideline,2006年JSDTguideline,磷结合剂的发展史,2009年KDIGOguideline,SBR759PA21-1考来替兰碱式碳酸镁临床试验中,8,磷结合剂,传统的磷结合剂碳酸钙醋酸钙氢氧化铝,新型的磷结合剂司维拉姆碳酸镧SBR759PA21-1考来替兰碱式碳酸镁,9,新型磷结合剂,PA21-1,10,新型磷结合剂-司维拉姆（Sevelamer，Renagel）,是一种阳离子聚合体磷结合力非常强(2.5-2.7mmolPi/g)(碳酸钙为0.15-0.54mmolPi/g)在胃肠道不吸收,由粪便排泄还能结合胆酸，产生降脂作用,11,DCOR研究,目的：比较司维拉姆与钙盐组对全因死亡率、特定死亡率、心血管疾病和相关住院率上的差别1068名普通透析患者的一项多中心、随机、非盲的研究,KidneyInt.2007Nov;72(9):1130-7,12,DCOR研究司维拉姆和钙盐对血磷的影响相似,KidneyInt.2007Nov;72(9):1130-7,13,DCOR研究结论,司维拉姆组胃肠道不良事件发生率明显高于钙盐，包括腹胀、腹泻和便秘等。司维拉姆和钙盐对血磷的影响相似，两组全因死亡率无显著差异；在65岁以上患者中司维拉姆组死亡率和全因住院率低于钙盐组，但不能明显降低心血管疾病相关住院率。,KidneyInt.2007Nov;72(9):1130-7,14,2009年的一项meta分析：入组40项研究，共6406名CKD患者,AmJKindeyDis.2009Oct;54(4):619-37,15,全因死亡率、住院率和钙磷乘积：司维拉姆组与钙结合剂组没有显著的差异，司维拉姆不能显著改善血管钙化；血磷和PTH的下降：司维拉姆不及钙结合剂明显；高钙的风险：司维拉姆组较钙结合剂组明显降低；胃肠道的副作用：司维拉姆组就较钙结合剂组明显增多。,结论,16,优点：安全、有效抑制PTH避免高血钙降低血脂减少血管钙化,司维拉姆（Sevelamer，Renagel）,缺点：副作用：恶心7%，腹泻4%，消化不良5%费用昂贵需要大剂量代谢性酸中毒未减少心血管死亡率风险,17,新型磷结合剂-碳酸镧（LanthanumcarbonateFOSRENOL）,镧是一种稀有元素人体吸收率极低(0.00089%)，从粪便排泄在消化道与磷结合，形成非水溶性磷酸镧动物研究显示碳酸镧对磷的结合率非常高,与Al(OH)3相同，高于碳酸钙和Renagel（JSAN2003）,18,碳酸镧能显著改善高磷血症和肾性骨病,TherApherDial.2011Apr;15(2):176-84,19,碳酸镧显著减少尿磷排泄，降低血FGF-23水平，有益于减少FGF-23相关的心血管并发症。,NephrolDialTransplant.2011Aug;26(8):2567-71,20,优点：减少FGF-23相关心血管并发症；显著改善高磷血症和肾性骨病,碳酸镧,不足：未发现碳酸镧与钙盐在改善骨折、生活质量及心血管并发症方面有显著性差异；不良反应较钙盐组多；目前对患者的临床终点事件、血管钙化、骨骼的影响及其安全性缺乏深入研究,21,新型磷结合剂SBR759,Seboren759是由三价铁离子和淀粉组成的中性、无味无嗅多聚体粉剂，在体内能迅速、选择性与磷紧密结合，可溶于果汁或饮用水，服用方便，疗效肯定。,22,2010年的一项I期临床试验,KidneyInt.2010May;77(10):897-903,对44例HD患者治疗l周后所有患者均达到KDOQI的血磷目标值.而对铁蛋白、铁结合力无明显影响，安全有效。,23,SBR759优于司维拉姆,Nephrology(Carlton)2011Nov;16(8):743-50.,SBR759组降磷效果更好；总体停药率更低；胃肠道不良反应更低；,24,新型磷结合剂-PA21-1,。,ClinNephrol.2010Jul;74(1):4-11.,PA21-1是一种基于三价铁离子的磷结合剂，具有较强的磷结合能力；能显著降低血磷，患者耐受性好，不良反应较少。,25,新型磷结剂-考未替兰(MCI-196),MCI一196也是一种阴离子交换树脂，与司维拉姆类似，口服后不被吸收，不含钙盐，可以吸附肠道胆汁酸，既往用于治疗高脂血症，近来发现其为一种新型磷结合剂。,26,120例HD患者为期3周:与安慰剂组相比，MCI-196治疗组血磷显著降低；各组血钙变化小且无显著差异；钙磷乘积显著降低，全段甲状旁腺素(iPTH)、总胆固醇及LDL水平显著降低。,NephrolDialTransplant.2010Feb;25(2):574-81,意大利的一项的研究发现：,27,日本一项为期2周的双盲、安慰剂对照研究发现：MCI-196治疗组：血磷水平较对照组明显降低；不影响血钙水平；血钙磷乘积、iPTH及LDL均显著降低；便秘等消化道反应常见。,NephrolDialTransplant，2010，25(2)：574581,28,MCI-196有望成为一种新型的磷结合剂，降低血磷同时不升高血钙并兼具降低LDL的作用，有助降低CKD患者心血管疾病死亡率。但目前尚有待长期、大样本的研究证实其安全性及有效性。,考未替兰(MCI-196),29,碱式碳酸镁铁（Fermagate）,(Fermagate)是由英国学者研制的一种不含钙盐的磷结合剂。镁和铁组成不溶于水的水滑石结构，并呈水晶层状排列，层与层之间由碳酸盐联合。进人体内后，碳酸盐与磷交换，从而降低血磷。试验已证实Fermagate对磷具有高亲和力。,30,与安慰剂相比，Fermagate能显著降低血磷，需要进一步研究来证实该药的有效性及安全性。,ClinjAmSocNephrol.2009，4(2)：401-409,2009年一项临床期随机、双盲研究,31,我院血透中心患者血磷情况,45%（180人）,28.2%（113人）,26.8%（107人）,广东省人民医院血液净化中心数据（2012年5月）,32,我院血透中心磷结合剂使用情况,广东省人民医院血液净化中心数据（2012年5月）,204,11,34,14,人数,33,我院血透中心碳酸镧降磷效果观察,n=14；入组病人包括使用钙剂、司维拉姆或其他药物血磷不能达标或出现高钙血症、不能耐受司维拉姆等患者,碳酸镧治疗期,碳酸镧治疗前,广东省人民医院血液净化中心数据（2012年5月）,34,使用碳酸镧血钙变化情况,碳酸镧治疗期,碳酸镧治疗前,广东省人民医院血液净化中心数据（2012年5月）,35,我院血透中心司维拉姆与碳酸镧主要并发症发生情况,广东省人民医院血液净化中心数据（2012年5月）,36,经验分享,碳酸镧磷结合能力强，胃肠道反应较少，病人耐受好碳酸镧能显著降低治疗末血钙水平，改善肾性骨病司维拉姆往往需要较大剂量才能有效降低血磷，且胃肠道反应明显,37,