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盐城市职工生育保险待遇申领表单位代码：表 号：单位名称（盖章）：单 位：天、元职工基本情况职工姓名身份证号码性别类别享受人姓名身份证号码性别类别职工代码生育服务证编号出生证明编号就医类别医院名称医院等级就诊时间年 月 日生育（计划生育）时间年 月 日待遇核定情况医 疗 费 用产前检查计划生育手术（含终止妊娠）生育（含生育引起的流、引产）合 计发生金额核定金额发生金额核定金额发生金额核定金额发生金额核定金额一 次 性 营 养 补 助生 育 津 贴生育津贴基数：用人单位上年度职工月平均工资除以30类别顺产剖宫产晚育多胞胎（多一孩加15天）流、引产取环上环输卵管输精管护理假合 计59天以内60天至89天90天至209天210天以上结扎复通结扎复通天数金额天数9811330152030429822212171410核定后合计：其中与单位结算： 其中与个人结算：单位经办人：联系电话：申报日期:经办机构稽核：复 审：初 审：注：一、此表一式三份，经办机构业务、财务、用人单位各一份； 二、职工基本情况由用人单位按实填写，待遇核定情况由经办机构初审人员填写； 三、就医类别类别包括：产前检查、生育、因生育流、引产、计划生育手术（含终止妊娠）； 四、申请待遇需提供职工本人身份证及社会保障卡的复印件；申请生育待遇（含因生育引起的流、引产）时，需提供生育服务证和出生医学证明原件复印件、发票、费用清单、出院记录；申请计划生育手术待遇（含终止妊娠）时，需提供发票、诊断证明或出院记录；男职工配偶另需提供其配偶所在村（居委会）出具的未就业证明，及户籍所在地社保经办机构和新农合参保证明；失业女职工另需提供就业失业登记证原件及复印件； 五、待遇核定政策依据盐城市人民政府关于印发盐城市职工生育保险实施办法的通知、盐城市人力资源
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