腰椎间盘突出病历模板.doc

_患者李明，男性，46岁，汉族，已婚，农民，主诉:腰部疼痛3年余，加重伴左下肢放射性疼痛1周。于2016/01/12 08:47以“腰椎间盘突出”收住入院。一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前3年前因劳累后出现腰部疼痛不适，同时伴腰部僵硬感，尤以弯腰及侧腰时加重，休息后减轻，疼痛呈间断性，当时在当地卫生院就诊，给予活血止痛的药物（具体药物及剂量不详）口服后症状有所好转，以后间断性发作。于本次入院前一周因重体力劳动后腰部疼痛加重，伴腰部活动受限及僵硬感，左下肢放射性胀痛，以左侧大腿前侧胀痛为甚，自服活血止痛的药物及休息后症状未见缓解，同时家人拔罐理疗，症状无明显缓解，未求进一步诊断，昨日去县人民医院就诊，门诊查腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。门诊建议住院治疗，患者自述为方便治疗，遂来我院住院治疗，门诊查体后遂以“腰椎间盘突出”收住入院，患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。2.查体：T：36.6 P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，查体合作，自动体位，回答切题，步入病房，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点。头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇色无苍白，乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不扩大，心率68次/分，率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无隆起，未见腹壁静脉曲张，肝脏在右肋缘未及，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，腰椎棘突两侧压痛阳性，左腿活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。3.专科情况：T：36.6 P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg，脊柱四肢无畸形，L3-L4、L4-L5、L5-S1棘突及棘突旁压痛（+），左侧直腿抬高及加强试验（+），右侧直腿抬高及加强试验（-）“4”字试验（-），双侧跟臀试验（+），双下肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。4.辅助检查：1.血常规示：白细胞14.7*10*9/L，淋巴细胞比率17.5%，中性细胞比率78.9%，红细胞6.2*10*12/L，血红蛋白219.0g/L,血小板计数191*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常。3.心电图示：窦性心律83次/分，大致正常心电图。3.随机血糖：6.8mmol/L。4.腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。(临洮县人民医院)。二、拟诊讨论：1.初步诊断： 1.腰椎间盘突出 2.上呼吸道感染2.诊断依据：(1)患者李明，男性，46岁，汉族，已婚，农民，主诉:腰部疼痛3年余，加重伴左下肢放射性疼痛1周。于2016/01/12 08:47以“腰椎间盘突出”收住入院。(2)体查：T：36.6 P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg，脊柱四肢无畸形，L3-L4、L4-L5、L5-S1棘突及棘突旁压痛（+），左侧直腿抬高及加强试验（+），右侧直腿抬高及加强试验（-）“4”字试验（-），双侧跟臀试验（+），双下肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。(3)辅助检查：1.血常规示：白细胞14.7*10*9/L，淋巴细胞比率17.5%，中性细胞比率78.9%，红细胞6.2*10*12/L，血红蛋白219.0g/L,血小板计数191*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常。3.心电图示：窦性心律83次/分，大致正常心电图。3.随机血糖：6.8mmol/L。4.腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。(临洮县人民医院)。3.鉴别诊断：（1）肾绞痛：疼痛在腰部或胁腹部,向会阴部放射,伴有排尿困难及血尿等症状。（2）强直性脊柱炎：青年男性多发，有明显的家族发病倾向。主要累及脊柱、骶髂关节，也可出现外周关节受累。病变严重时可出现脊柱僵直，颈椎、腰椎、胸椎活动受限，出现驼背，严重影响患者的日常生活。90%以上患者出现HLA-B27阳性，而类风湿因子阴性。（3）急性脊髓炎：损害平面以下肢体感觉消失,伴有大小便障碍,脊髓休克期过后,瘫痪肢体肌张力增高,反射亢进,病理征阳性,脑脊液检查可资鉴别。三、诊疗计划：1.检查项目： (1)三大常规，心电图。 (2)腰椎CT。（县人民医院）。2.治疗方案： （1）请上级医师