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心脏、血管检查,1,2,心脏体格检查Physicalexaminationoftheheart,视诊inspection触诊palpation叩诊percussion听诊auscultation,3,目的要求,掌握心脏视诊、触诊、叩诊、听诊检查的内容和方法。熟悉正常心尖搏动及影响心尖搏动的生理及病理因素。掌握心脏相对浊音界叩诊，熟悉心脏浊音界异常改变的临床意义。,4,心脏解剖Anatomyofheart,心脏位于胸骨体和第2-6肋软骨后方，第5-8胸椎前方，两侧及前面大部分被肺和胸膜遮盖，下方有膈，上方为连至心脏的大血管。约2/3在身体中线左侧，1/3在右侧。心的长轴与中线呈45度角，右房、室大部分在前，左房室大部分在后。,5,视诊Inspection,内容：胸廓畸形心前区隆起鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形心尖搏动心前区搏动,方法：受检者取仰卧位，充分坦露胸部，光线最好来自左侧，检查者站在受检者右侧，视线与胸廓同高。,6,心前区隆起,心前区为心脏在前胸壁上的投影。正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起与凹陷。,7,心前区隆起,8,心前区隆起临床意义,先天性心脏(法洛四联症）、肺动脉瓣狭窄、儿童风湿性二尖瓣狭窄右心室肥大挤压胸廓心前区隆起。急性心包大量积液挤压胸廓心前区隆起。,9,心尖搏动Apicalimpulse,定义：心脏收缩时，心尖向前冲击胸壁相应部位，肋间软组织向外搏动形成。正常心尖搏动：通常可见，一般位于第5肋间，左锁中线内0.5-1.0cm，距正中线7.0-9.0cm，波动范围直径2.0-2.5cm。体胖、肺气肿或女性乳房悬垂时不易看见。,10,心尖搏动位置变化,横膈位置：肥胖、妊娠、大量腹水、腹腔肿瘤横膈抬高心尖搏动向上外移体型瘦长、肺气肿膈隔下移心尖搏动向内下移纵隔位置：一侧胸膜增厚、肺不张、胸腔积液、气胸心脏增大：左心室增大心尖搏动左下移位；右心室增大心尖搏动向左移位体位变化：左侧卧位心尖搏动左移；右侧卧位心尖搏动右移,11,心尖搏动强度与范围变化,心尖搏动强弱和范围与胸壁厚薄、肋间宽窄、心肌收缩力有关。（发热、扩心、AMI、心包积液、肺气肿、左侧胸水、气胸）负性心尖搏动(inwardimpulse)，心脏收缩时，心尖搏动内陷。见于粘连性心包炎。,12,心前区搏动,胸骨左缘3-4肋间搏动：右室肥大剑突下搏动：右室肥大、腹主动脉瘤深吸气搏动增强右室搏动；减弱腹主动脉搏动手指由剑突下向上后方按压，搏动冲击指端右室搏动；冲击指掌面腹主动脉搏动心底部异常波动：肺动脉高压、肺动脉扩张胸骨左缘第2肋间收缩期搏动主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张胸骨右缘第2肋间收缩期搏动,13,触诊Palpation,内容：心尖搏动及心前区异常搏动震颤心包摩檫感,方法：右手全手掌、手掌尺侧、示指和中指并拢指腹触诊。注意体位、触诊压力。,14,触诊Palpation,心尖搏动及心前区搏动左室肥厚心尖区抬举性搏动（心尖区徐缓、有力、较局限的搏动使手指尖端抬起）震颤(thrill)定义：触诊时手掌感到的一种细小震动感，与猫喉部摸到的呼吸震颤相似，又称猫喘。机制：血液流经狭窄口径或异向流动形成湍流瓣膜、血管壁、心腔壁振动传至胸壁所致。临床意义：为心血管器质性病变的体征，见于先心及狭窄性瓣膜病变。,15,16,触诊Palpation,心包摩擦感(pericardiumfrictionrub)：胸骨左缘第4肋间触及收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感。收缩期、前倾体位、呼气末更明显。见于急性心包炎心包膜纤维素渗出期。,17,叩诊Percussion,运用叩诊法确定心界大小。心相对浊音界反映心脏的实际大小。叩诊方法：间接叩诊法叩诊顺序：先左界后右界由下而上由外向内,18,心脏相对浊音界,19,心浊音界各部组成,20,21,心浊音界改变临床意义,心脏本身病变：左室增大心浊音界向左下增大呈靴形心。见于主动脉瓣病变、高血压心脏病。右室增大心浊音界向左增大为主，常见于肺心病。左右心室增大心浊音界向两侧增大呈普大心。见于扩张型心肌病心、克山病、甲亢性心脏病。左房增大胸骨左缘2、3肋间心浊音界增大呈梨形心。常见于二尖瓣狭窄。心包积液心界向两侧增大且随体位改变，坐位呈三角烧瓶心，卧位心底部浊音界增宽,22,心浊音界改变临床意义,心外因素：大量胸水、气胸心界移向健侧胸膜增厚、肺不张心界移向病侧大量腹水、腹腔巨大肿瘤心界向左扩大,23,心脏体格检查Physicalexaminationoftheheart,视诊inspection触诊palpation叩诊percussion听诊auscultation,24,目的要求,掌握第一、二心音产生机理及鉴别要点，了解第一、二心音增强、减弱及其他心音异常改变临床意义。熟悉常见心律失常（窦性心动过速、窦性心动过缓、过早搏动、心房颤动）的特点。掌握第三心音与舒张期早期奔马律的产生机理、鉴别要点及临床意义。了解二尖瓣开瓣音、心音分裂等。,25,听诊Auscultation,心脏瓣膜听诊区(auscultatoryvalvearea)：二尖瓣区（心尖区）(mitralvalvearea)心尖搏动最强点肺动脉瓣区(pulmonaryvalvearea)胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区(aorticvalvearea)胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区(secondaorticvalvearea)胸骨左缘第3肋间三尖瓣听诊区(tricuspidvalvearea)胸骨下端左缘4、5肋间听诊顺序：二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区。,26,27,听诊Auscultation,听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。心率(heartrate)：每分钟心搏次数。正常范围60-100次/分。成人超过100次/分，婴幼儿超过150次/分心动过速；低于60次/分心动过缓。心律(cardiacrhythm)：心脏跳动节律，正常人节律规整。部分青年人窦性心律不齐，吸气时心率增快，呼气时心率减慢。,28,窦性心律,29,心律失常,常见心律失常有：期前收缩(permaturebeat)和心房颤动(atrialfibrillation)。期前收缩：指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。40mmHg，甲亢、主动脉瓣关闭不全等；脉压缩小10%,66,三、血管杂音及周围血管征,静脉杂音：右侧颈静脉、肝硬化腹壁静脉曲张动脉杂音：甲亢、多发性大动脉炎狭窄部、肾动脉狭窄、动静脉瘘周围血管征：脉压增大，见于主动脉瓣重度关闭不全、甲亢、严重贫血枪击音(pistolshotsound)：股动脉，轻放听件，与心跳一致的短促如射枪音Duroziez双重杂音：股动脉，加压听件，双期吹风样杂音毛细血管搏动征(capillarypulsation)：指甲末端、口唇，轻压至发白，红、白交替现象,67,疾病症状和体征循环系统常见,68,二尖瓣狭窄症状1.呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸2.咯血：大咯血，粉红色泡沫样痰3.咳嗽：体征1.视：二尖瓣面容，心尖搏动左移2.触：心尖部舒张期震颤3.叩：梨形心4.听：S1亢进，P2亢进、分裂，开瓣音二狭杂音：心尖部局限性舒张中晚期低调隆隆样递增杂音，左侧位清晰Graham-Steell杂音：肺瓣区递减、柔和、吹风样杂音出现房颤：心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌,69,二尖瓣关闭不全症状慢性病变者可有乏力、心悸、劳力性呼吸困难，晚期表现为左心衰竭。体征1.视：心尖搏动左下移位2.触：抬举样心尖搏动，重度关闭不全者可扪及收缩期震颤3.叩：心界向左下扩大4.听：S1减弱；可闻及3/6级全收缩期高调吹风样一贯型粗糙杂音，向左腋下和左肩胛下传导,70,主动脉瓣狭窄症状1.头晕、晕厥或心绞痛2.呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸体征1.视：心尖搏动增强，向左下移位2.触：抬举样心尖搏动，胸骨右缘第2肋间可扪及收缩期震颤3.叩：心界正常或向左下扩大4.听：主动脉瓣区第2心音减弱，可有反常分裂，心尖区有时闻及S4。主动脉瓣听诊区可闻及3/6级全收缩期吹风样粗糙、响亮菱形杂音，向颈部传导5.血管检查：迟脉,71,主动脉瓣关闭不全症状心悸，心绞痛，体位性头晕；晚期可有左心衰竭体征：1.视：面色苍白，心尖搏动左下移位，范围弥散2.触：抬举样心尖搏动3.叩：靴形心（主动脉扩张，心腰凹陷，左室大）4.听：主动脉瓣听诊区可闻及3/6级舒张早期高调叹气样递减型粗糙杂音，坐位前倾、深呼气时明显；Austin-Flint杂音5.血管检查：血压：收缩压升高，舒张压降低，脉压增宽周围血管征：水冲脉，毛细血管搏动征；股动脉枪击音，股动脉双期杂音,72,心包积液症状1.胸闷、呼吸困难2.原发病症状体征1.视：前倾坐位；心前区饱满，心尖搏动不明显2.触：心尖搏动不易触及3.叩：心浊音界呈三角烧瓶样，随体位变化；4.听：炎性渗出初期，可闻心包摩擦音；渗出液增多时，摩擦音消失，心音遥远；缩窄性心包炎时，可闻心包叩击音5.其它：（1）Ewart征左肺下叶因心包积液压迫出现肺不张，左肩胛下区语音震颤增强，叩诊为浊音，听诊闻及支气管呼吸音（2）心脏压塞征：动脉系统：动脉压减低，脉压变小，脉搏细弱，奇脉；静脉系统：颈静脉怒张（吸气时更明显：Kussmaul征），肝脏肿大，腹水，下肢压陷性水肿,73,心力衰竭1.左心衰竭症状：乏力，劳力性或夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽，咯血体征：